黃何森 林昶 張榕 許元騰 肖恒 舒博 林偉 葉勝難*

1福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（福州350005）

2廈門大學附屬翔安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廈門361101）

2012年，中華醫(yī)學會發(fā)布新的《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》[1]，中耳炎分為如下4類：1.分泌性中耳炎；2.化膿性中耳炎；3.中耳膽脂瘤；4.特殊類型中耳炎。本文主要涉及中耳膽脂瘤和化膿性中耳乳突炎。以病程2個月為界，中耳炎分為急性和慢性兩種。慢性化膿性中耳炎根據(jù)炎癥活動情況，分為靜止期和活動期。中耳炎存在顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥，顱外并發(fā)癥又分為顳骨內(nèi)和顳骨外兩大類。

耳后骨膜下膿腫是中耳炎顳骨外并發(fā)癥最常見的類型。乳突腔內(nèi)蓄積的膿液，在中耳膽脂瘤、慢性化膿性中耳乳突炎或急性中耳炎時，通過外側(cè)乳突骨板破潰，流入并聚積于乳突骨膜下方而形成。一旦膿腫破潰出骨膜及皮膚層，則形成耳后瘺管，可長久不愈、反復發(fā)作。本研究對2005年1月至2018年6月我科收治的45例（45耳）急慢性中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫患者進行回顧性分析。總結(jié)其特點，分析臨床轉(zhuǎn)歸，通過對治療結(jié)果和隨訪情況進行分析探討保守治療及手術(shù)治療方案的選擇，以期引起大家警惕和重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年1月至2018年6月期間入住福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，通過臨床癥狀、體征和影像學如CT或MRI檢查確診為中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫患者45例，急性化膿性中耳炎23例，慢性化膿性中耳炎22例，男性28例（62.22%），女性17例（37.78%），男：女為1.65:1；年齡76天-61歲，平均年齡14.10歲（表1）。主要臨床表現(xiàn)：耳內(nèi)流膿24例（53.33%），耳內(nèi)痛21例（46.67%），聽力下降34例（75.56%），耳鳴9例（20.00%），發(fā)熱12例（26.67%）；耳后紅腫44例（97.78%），耳后痛41例（91.11%），耳后波動感27例（60.00%），耳后瘺管12例（26.67%）。保守治療8例，手術(shù)治療37例。

1.2 聽力分級

成人及能配合行主觀測聽的較大患兒行純音測聽、聲阻抗、音叉試驗和ABR檢查。根據(jù)美國國家標準協(xié)會（ANSI）1996年列出的聽力障礙程度分級標準進行分級，-10-25dBHL為聽力正常，26-40dBHL為輕度聾，41-55dBHL為中度聾，56-70dBHL為中重度聾，71-90dBHL為重度聾，大于90dBHL為極重度聾。不能配合主觀測聽的較小患兒，行ABR檢查，聯(lián)合聲阻抗、耳聲發(fā)射、多頻穩(wěn)態(tài)及短純音ABR檢查。根據(jù)V波反應閾，行聽力分級：35dBnHL為聽力正常，36-50dBnHL為輕度聾，51-70dBnHL為中度聾，71-90為重度聾，大于90dBnHL為極重度聾。其中聽力輕度聾、中度聾及中重度聾合并為輕中度聾組。

1.3 治療方式

1.3.1 保守治療組：共8例，均是急性患者，年齡7月22天～8歲，平均3.52歲。入院前8例均使用抗生素，1例靜脈點滴，7例口服，4例加滴耳藥物。8例院外治療均無明顯效果。住院后抗生素采用頭孢曲松，使用6-12天，平均8.63天。

1.3.2 手術(shù)治療組：共37例，其中急性中耳炎15例，慢性中耳炎22例；年齡76天～61歲，平均16.53歲。入院前32例口服或靜脈滴注抗生素，其中7例加抗生素滴耳，8例加耳后膿腫穿刺；1例單用抗生素滴耳，1例單用膿腫針刺引流，3例未行相關(guān)治療。27例治療無明顯效果或病情反復；7例耳部癥狀減輕，耳后膿腫不同程度消退。37例住院患者均行手術(shù)治療（具體術(shù)式等見表2）。其余合并手術(shù)方式：耳后膿腫切開引流23例，鼓膜切開置管1例，面神經(jīng)探查術(shù)2例；聽骨鏈松解術(shù)2例、切除術(shù)2例、重建3例。水平半規(guī)管瘺修補術(shù)1例。前庭（死迷路）切除術(shù)1例。

1.4 隨訪觀察

保守組8例均隨訪，手術(shù)組37例25例隨訪，12例失訪。隨訪1月-4年，平均2年。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS20統(tǒng)計學軟件分析住院天數(shù)和隨訪結(jié)果所得數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

45例中，聽骨鏈完好30例（66.67%），部分破壞7例（15.56%），完全破壞7例（15.56%），聽骨畸形1例。聽力正常11例，聽力下降34例，輕中度聾25例（55.56%），重度聾 3例，極重度聾 6例（13.33%）。傳導性聾24例（70.59%），感音神經(jīng)性聾6例，混合性聾4例。

45例中，32例行細菌培養(yǎng)，急性14例，慢性18例。未檢出細菌13例（40.63%），檢出細菌19例（59.38%），其中急性6例（31.58%），慢性13例（68.42%）。慢性患者，陽性菌以葡萄球菌及鏈球菌為主，陰性菌則以變形桿菌為主；急性也以肺炎鏈球菌為主。32例行真菌培養(yǎng)，均陰性。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道深部后上骨壁破壞9例，耳后膿腫位置及病程見表3。

2.2 術(shù)后與隨訪

保守治療組8例耳后紅腫、疼痛消失。6例發(fā)熱均體溫恢復正常。4例1個月內(nèi)復查CT，均提示耳后、乳突和鼓室炎癥吸收。保守組8例隨訪均獲干耳，無中耳炎及膿腫復發(fā)，無其他并發(fā)癥狀；手術(shù)治療組12例失訪，25例隨訪無中耳炎及膿腫復發(fā)，干耳18例，濕耳7例，2例術(shù)后頭暈，2例聽力下降。兩組治療天數(shù)比較，有明顯差異（秩和檢驗，P=0.001**）。兩組治療后干濕耳及頭暈、聽力下降情況（表4），兩組治療后干濕耳、頭暈和聽力下降比較無統(tǒng)計學差異（Fisher精確概率檢驗，P值分別為0.403，1.000，1.000）。

2.3 典型病例

病例1，患兒，女，3歲，左耳痛1個月，耳后腫痛5天入院。1個月來于外院多次抗感染治療，耳痛仍反復。5天前出現(xiàn)耳后紅腫、疼痛。入院時查體鼓膜完整、充血。ABR示患側(cè)聽力正常。中耳CT提示顳骨后外側(cè)、乙狀竇骨壁破壞，耳后膿腫形成（圖1 a）。住院期間出現(xiàn)乙狀竇血栓性靜脈炎，行乳突切開術(shù)。術(shù)中見：乳突骨皮質(zhì)破壞約5mm，皮下軟組織見膿苔，乳突氣房及鼓竇見肉芽及膿苔，乙狀竇骨質(zhì)破壞約5mm，表面有肉芽及膿苔，磨除乙狀竇表面骨質(zhì)，清理病變組織。切口行二期縫合。

表1男女不同年齡階段例數(shù)及構(gòu)成比Table 1 Number and composition ratio of men and women at different ages

表2 病程、病理及手術(shù)方式Table 2 Course of disease,pathology and surgical approach

表3病程及膿腫位置Table 3 Course of disease and location of abscess

病例2，患兒，男，6歲，左耳后腫痛3個月，經(jīng)抗感染治療后，腫脹進行性增大。既往無中耳炎病史，無中耳手術(shù)史。入院檢查鼓膜完整、充血。ABR示患側(cè)聽力下降。中耳CT示乙狀竇骨壁破壞，水平半規(guī)管瘺（圖1 b）?；紓?cè)行完壁式乳突根治術(shù)。術(shù)中見：乳突表面骨質(zhì)破壞，乳突腔擴大見膽脂瘤及肉芽，鼓竇擴大，上鼓室及聽骨內(nèi)側(cè)有膽脂瘤，錘骨頭及砧骨體部分破壞，乙狀竇表面及水平半規(guī)管部分骨質(zhì)破壞。清理病變組織，乳突腔放置一14號硅膠引流管，引流量少后予以拔除引流管，行切口2期縫合。

2.4 并發(fā)癥

合并其他并發(fā)癥：4例顴弓根膿腫，4例迷路瘺管，3例乙狀竇血栓性靜脈炎，1例乙狀竇周圍炎。

圖1 a中耳CT軸位平掃示左側(cè)乳突、鼓室、鼓竇內(nèi)見密度增高影，乳突后方骨質(zhì)吸收，周圍軟組織腫脹。b中耳CT軸位平掃示右側(cè)鼓竇入口擴大，乳突、部分乙狀竇及耳后顳骨骨質(zhì)破壞，左耳后皮下軟組織腫脹。Fig.1 a The CT scan of the middle ear shows the increase in density in the left mastoid,tympanic cavity,and sinus sinus.The bone mass is absorbed behind the mastoid and the surrounding soft tissue is swollen.b The axial alignment of the middle ear CT showed that the right sinus sinus entrance was enlarged,the mastoid,part of the sigmoid sinus and the posterior tibial bone were destroyed,and the soft tissue under the left ear was swollen.

3 討論

在上世紀，耳后骨膜下膿腫發(fā)生率較高，尤其是農(nóng)村地區(qū)。隨著醫(yī)療水平的提高，以及對耳源性并發(fā)癥認識的增長，中耳炎的顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)病率已大幅下降。雖然抗生素廣泛應用使得感染性并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，但臨床實踐中仍不少見[2]。2005年梁象逢[3]報道慢性化膿性中耳炎最常見的并發(fā)癥是耳后骨膜下膿腫，發(fā)生率5.96%，兒童12.12%，成人1.17%。胡春梅等[4]研究了320例中耳炎患者，發(fā)現(xiàn)中耳炎并發(fā)癥34例，耳后骨膜下膿腫6例（1.88%），低于迷路炎14例（3.89%）、周圍性面癱11例（3.06%）、腦膿腫8例（2.22%）。

由于兒童防御機制和解剖生理學特點，中耳炎發(fā)病率高，病變進展快，復發(fā)率高，并發(fā)癥也高于成人[5-7]。根據(jù)文獻報道，中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫好發(fā)在嬰幼兒和青少年[3,4,8]。本組年齡最小僅76天，最大61歲，平均年齡14.34歲，18歲以內(nèi)者占77.77%。嬰幼兒的鼓膜更厚且富有彈性，而鼓竇和乳突側(cè)壁更薄，反而更易穿透。炎癥和膽脂瘤作用下，周圍骨質(zhì)易受破壞。感染沿骨質(zhì)缺損處擴散到顱骨內(nèi)外側(cè)[9,10]。在嬰兒中，炎癥也可通過血管傳播到耳后[11]。徐冠杰報道，男性62.42%，女性37.58%[8]，與本組男性28例（62.22%），女性17例（37.78%）類似，考慮本病可能好發(fā)于男性患者。

骨膜下膿腫與病程長短無明顯關(guān)系，乳突骨質(zhì)破壞程度與疾病持續(xù)時間可不成正比。中耳炎進程和耳后骨膜下膿腫發(fā)生均與炎癥活動相關(guān)[12]。急性期易致骨質(zhì)破壞，顱內(nèi)并發(fā)癥也常發(fā)生在中耳炎急性發(fā)作期，可能與此期機體抵抗力下降，引流不暢和炎癥進展迅速有關(guān)[5]，而且此期病原菌侵襲力明顯增強。本組45例患者中，慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作22例（含膽脂瘤16例）及急性中耳乳突炎23例。中耳乳突炎伴骨膜下膿腫者，聽力下降可不明顯，本研究中的45例患者聽力情況與文獻報道類似[4]，病程長，骨質(zhì)缺損和膿腫巨大的，更應考慮膽脂瘤的可能，發(fā)生混合性聾甚至全聾的幾率更大[7]。本組45例膿腫以篩區(qū)處為主，非篩區(qū)乳突骨皮質(zhì)次之，兩者兼有比例最低，這與篩區(qū)內(nèi)側(cè)即是鼓竇有關(guān)；耳道壁破壞占一定比例，主要位于后上壁。

表4治療方式與干濕耳、并發(fā)癥狀關(guān)系Table 4 Relationship between treatment and dry and wet ear and complications

本組中以耳后膿腫為首發(fā)癥狀的5例隱蔽性中耳乳突炎和1例先天性膽脂瘤，臨床癥狀輕，體征不典型，鼓膜無穿孔，這就給最初病情發(fā)現(xiàn)和臨床診斷帶來困難，其中先天性膽脂瘤和1例隱蔽性中耳乳突炎已出現(xiàn)嚴重的乙狀竇骨壁破壞或迷路瘺管。首診為耳后膿腫的病例應高度重視，顳骨高分辨CT掃描可發(fā)現(xiàn)乳突腔低密度軟組織影及骨質(zhì)破壞，膽脂瘤周圍破壞腔常較光滑或有環(huán)狀硬化帶[13]。所以，在詳細病史詢問和查體的基礎上，對于癥狀持續(xù)，出現(xiàn)反復局部或全身癥狀，或者懷疑有顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥者，影像學檢查如CT或MRI檢查極有必要。

目前，國內(nèi)外對該并發(fā)癥的文獻報道仍較少，多為個例或數(shù)例報道，數(shù)十例的文獻極少。除了大家都認同靜脈點滴抗生素應使用于該并發(fā)癥的治療，經(jīng)報道的綜合治療方案仍然多種多樣。目前學界對治療方案仍未達成一致。1983年，Hawkins和Dru最先報告了通過穿刺引流耳后膿腫的保守治療方法[11]。以后陸續(xù)出現(xiàn)相關(guān)報道，實施非常規(guī)方法處理中耳乳突炎并發(fā)的耳后骨膜下膿腫，通過膿腫穿刺、針吸引流術(shù)腔[14-18]。大多數(shù)這些報道認為，對急性中耳乳突炎并發(fā)骨膜下膿腫行引流術(shù)是有效、安全的，并且可以避免較高要求的乳突手術(shù)。Bauer等[14]提出膿腫針吸、鼓膜穿刺聯(lián)合抗生素的治療方法。Trijolet JP等[19]也贊同該治療方法是一種可以替代乳突切除術(shù)的保守方案。Bakhos等[20]觀察38例急性中耳乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫，通過保守治療，病情得到很好的控制。與傳統(tǒng)乳突手術(shù)相比，治愈率無顯著差異，但住院時間明顯縮短。對于保守措施，甚至有學者提出，保守治療對于急性中耳乳突炎并發(fā)乙狀竇血栓[21]、耳源性顱內(nèi)膿腫都是可行的[22]。但需要大劑量的廣譜抗生素治療，然后針對個別培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。手術(shù)是在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征和保守治療失敗后的選擇。但若乳突炎由壞死梭桿菌引起，則感染可能更具侵襲性，治療將更復雜。

因為抗生素的廣泛應用，對于該病病程較短，急性或單純性中耳炎并發(fā)的，考慮病理為炎性肉芽，無顱內(nèi)并發(fā)癥者，我們建議可先以保守治療為主，特別是對于嬰幼兒。本研究保守組8例均為兒童，通過抗生素足療程和劑量的治療，均獲得了痊愈。保守組住院天數(shù)和費用明顯低于手術(shù)組，治療前后干耳率、聽力水平、并發(fā)癥狀以及耳后膿腫復發(fā)，兩組對比無明顯差別。雖然目前中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫的金標準仍然是乳突開放手術(shù)，但對于嬰兒和兒童來說，手術(shù)后硬腦膜、乙狀竇和面神經(jīng)損傷的風險將增加[23]。如果術(shù)中鼓竇暴露不清還容易導致聽骨鏈損傷，影響患兒聽力水平，影響日后學習能力。抗生素+膿腫針吸+鼓膜穿刺引流可作為最開始的治療方案，特別是對于基層醫(yī)院，該方案技術(shù)簡便，容易得以實施。但當治療效果差，或有顱內(nèi)外并發(fā)癥風險的，仍需上級醫(yī)院進一步治療，甚至需及時行乳突手術(shù)。

保守組8例患者入院前均給予抗生素治療，效果都較差，考慮與抗生素種類耐藥，劑量不足，治療時間短，應用不合理有關(guān)。本組行細菌培養(yǎng)的患者，陽性菌以葡萄球菌及鏈球菌為主，陰性菌則以變形桿菌為主，藥敏結(jié)果中，三代頭孢中的頭孢曲松耐藥率均較低。所以入院后均予可透過血腦屏障的三代頭孢中的頭孢曲松靜脈滴注及其他輔助用藥，一定天數(shù)后耳部腫脹消退，血象、炎癥指標正常，局部及全身癥狀消失后出院。根據(jù)文獻報道，輔助膿腫穿刺，不僅利于藥物敏感性檢驗，以協(xié)助抗生素的使用，還有利于緩解耳后腫脹引起的疼痛，阻止急性中耳乳突炎的后續(xù)發(fā)展[24]。

有些學者認為，單純?nèi)橥磺虚_術(shù)對于耳后骨膜下膿腫仍是最有效方法。膿腫引流雖然簡單、無風險，但并非總是有效。Hawkins DB和Dru D保守的五名患者中有三人最后需進一步行包括乳突根治術(shù)在內(nèi)的手術(shù)[11]。Psarommatis I等[25]研究34例急性中耳乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫小兒，13例行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)，術(shù)后恢復良好，21例耳后針刺膿腫引流兒童，最終9例需進一步行乳突手術(shù)。但該學者也同意最初可行足量抗生素和膿腫穿刺的保守方案，無效再行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)處理病變。國內(nèi)對于該并發(fā)癥文獻報道極少，且多為個例報道，僅1983年徐冠杰報道128例耳后骨膜下膿腫，他的治療方案是及時行乳突單鑿或乳突根治手術(shù)[8]。

筆者建議，如果最初選用抗生素治療或聯(lián)合鼓膜穿刺、膿腫針吸等保守治療方案，效果欠佳、病變進展的，或是考慮為先天性或后天性膽脂瘤、隱蔽性中耳炎乳突炎，或最初即并發(fā)其他顱內(nèi)外并發(fā)癥的，我們建議應及早手術(shù)處理，以避免疾病進展和延誤治療。如果情況允許，可以先行膿腫穿刺引流術(shù)及全身抗菌治療，當耳后局部腫脹消退，膿液明顯減少，感染基本控制后再行手術(shù)，有利于縮小手術(shù)傷口，以避免過度局部皮膚缺陷。如果并發(fā)癥比較危急，可在抗生素使用的同時行急診或限期手術(shù)治療。對耳后骨膜下膿腫的手術(shù)方式，建議采取開放式，特別是膽脂瘤患者，以達到清除病灶，獲得干耳，阻止疾病進展，利于通過外耳道觀察術(shù)腔的目的。45例患者中，后天性膽脂瘤15例，先天性膽脂瘤1例，建議均應盡早手術(shù)治療，在完全切除病灶的基礎上盡可能保留聽力功能。隱蔽性中耳乳突炎，也應盡快手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥[26]。顴弓根膿腫與耳后膿腫常有包膜分隔，自身也被纖維條索隔成分腔，術(shù)中清除包膜及纖維隔，一一打開膿腔，清除病變?nèi)庋拷M織，以利于術(shù)后乳突鼓室術(shù)腔的上皮化，增加干耳率，同時也降低了膿腔殘留引起的癥狀及膿腫擴散引起其他鄰近部位并發(fā)癥的可能。耳后骨膜下膿腫穿破后形成的瘺管，需待中耳乳突術(shù)腔病灶根除后才能行切口修補，才能得以成功。