段江波 何金山 王龍 李鼎 昃峰 吳寸草 周旭 苑翠珍 李學(xué)斌

導(dǎo)管射頻消融是陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者維持竇性心律的重要治療手段，肺靜脈的電學(xué)隔離是射頻消融的核心和基石[1]。近10幾年，隨著導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步，射頻消融的有效性和安全性逐漸提高，尤其壓力導(dǎo)管的出現(xiàn)，相比非壓力導(dǎo)管，進(jìn)一步提高了房顫射頻消融的長(zhǎng)期成功率[2-3]。目前房顫射頻消融仍為逐點(diǎn)消融，常規(guī)功率(30～35 W)下每個(gè)點(diǎn)的消融時(shí)間在15～45 s，累積起來導(dǎo)致了房顫消融時(shí)間難以明顯縮短，這也催生了冷凍球囊這樣“多點(diǎn)消融”技術(shù)，但冷凍球囊在持續(xù)性房顫和房顫術(shù)后房性心律失常等方面的應(yīng)用仍有限制，因而國(guó)外有研究者通過提高射頻消融的能量，采用高功率(40～50 W)短時(shí)程(high power short duration，HPSD)的消融方法進(jìn)行肺靜脈隔離，以縮短射頻消融的時(shí)間，提高肺靜脈隔離的效率[4-6]。初步的研究結(jié)果顯示HPSD的消融方法，顯著縮短了射頻消融的時(shí)間，且并未增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[6-8]。此外，房顫導(dǎo)管消融另一個(gè)發(fā)展方向是試圖應(yīng)用整合消融功率、貼靠壓力、消融時(shí)間三個(gè)消融損傷變量為一體的量化消融參數(shù)(如損傷指數(shù)，lesion size index，LSI)，來標(biāo)準(zhǔn)化房顫導(dǎo)管消融手術(shù)[9-10]。HPSD消融方法在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展，且國(guó)內(nèi)外尚缺乏HPSD結(jié)合LSI指導(dǎo)房顫導(dǎo)管消融的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，筆者介紹北京大學(xué)人民醫(yī)院?jiǎn)沃行?0例陣發(fā)性房顫患者HPSD+LSI方法進(jìn)行肺靜脈隔離的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

該研究遵循赫爾辛基宣言，得到北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)，所有入組的患者均簽署知情同意書。

1.1研究設(shè)計(jì) 本研究為單中心非對(duì)照的觀察性研究，入組的患者進(jìn)行射頻消融后在術(shù)后即刻、術(shù)后第1天、第3天、第7天進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)估，在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行房顫是否復(fù)發(fā)的評(píng)估。

1.2入組人群 入組的患者需滿足：年齡>18歲，伴有癥狀的陣發(fā)性房顫患者(房顫最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間>7 d)，能夠配合完成術(shù)后的規(guī)律隨訪；排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫患者，曾行房顫射頻消融術(shù)的患者，心臟超聲提示左房前后徑大于5.5 cm者，經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)左房存在血栓者，不能配合隨訪者。

1.3消融方法 完成房間隔穿刺后，應(yīng)用環(huán)肺電極(Abbott medical)進(jìn)行電解剖標(biāo)測(cè)，構(gòu)建左房三維模型，應(yīng)用的消融導(dǎo)管為TactiCathTM(Abbott medical)。消融參數(shù)設(shè)置：功率模式，50 W/43℃，鹽水泵速30 ml/min，推薦壓力5～15 g，消融標(biāo)記點(diǎn)直徑6 mm，消融時(shí)結(jié)合阻抗變化，以LSI為指導(dǎo)(LSI數(shù)值結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]及本中心前期經(jīng)驗(yàn))，左右肺靜脈前庭的前壁和頂部達(dá)到4.5～5.5 g，兩側(cè)上肺靜脈前庭后壁4.0～4.5 g，兩側(cè)下肺靜脈前庭后壁，跳躍式非逐點(diǎn)連續(xù)消融，放電時(shí)間3～5 s(圖1)。LSI是通過公式計(jì)算出來的，且與消融損深度、消融損傷寬度呈正相關(guān)[8-9](圖2)，消融過程中儀器可實(shí)時(shí)顯示出來，指導(dǎo)消融。應(yīng)用環(huán)肺電極證實(shí)肺靜脈與左心房電傳導(dǎo)雙向阻滯后，再觀察20 min，如出現(xiàn)肺靜脈電位的恢復(fù)，再次補(bǔ)點(diǎn)消融。所有患者術(shù)前完善經(jīng)食道超聲除外左心耳血栓，術(shù)后規(guī)律華法林或新型口服抗凝藥抗凝至少3個(gè)月。穿間隔后應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝,維持活化凝血時(shí)間在250～350 ms。

雙側(cè)下肺靜脈靜脈后壁區(qū)域，為減少食道損傷，采用跳躍非連續(xù)方式，具體順序見圖中數(shù)字所示

圖1結(jié)合LSI的高功率短時(shí)程消融方法示意圖

基礎(chǔ)、臨床研究結(jié)果表明，LSI與消融損傷深度、消融損傷寬度呈正相關(guān)

圖2整合貼靠壓力F、消融損傷電流I、消融時(shí)間t的LSI計(jì)算公式

1.4研究終點(diǎn) 主要研究終點(diǎn)為HPSD消融方法短期有效性和安全性。短期有效性以達(dá)到肺靜脈電學(xué)隔離計(jì)算，短期安全性以術(shù)后早期(7天內(nèi))的嚴(yán)重并發(fā)癥包括心房食管瘺、心包壓塞、心肌穿孔、主要血管穿刺并發(fā)癥、心肌梗死、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄及腦梗死等發(fā)生率計(jì)算，術(shù)后7天內(nèi)任何原因?qū)е碌乃劳鲇?jì)入短期安全性的范疇，7天后出現(xiàn)的操作相關(guān)死亡、心房食管瘺、肺靜脈狹窄和腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，也計(jì)算到短期安全性內(nèi)。次要研究終點(diǎn)包括射頻消融手術(shù)時(shí)間、左房操作時(shí)間、放電時(shí)間和X線曝光時(shí)間。

1.5隨訪 全部患者在術(shù)后即刻、術(shù)后第1天、第3天和第7天由主治醫(yī)師進(jìn)行有無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的評(píng)估；在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月于門診隨訪，完善心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖，評(píng)估有無房顫復(fù)發(fā)。全部患者除β受體阻滯劑和鈣拮抗劑外，術(shù)后暫停其他抗心律失常藥物。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量以例(%)表示，所有統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS18.0完成。

2 結(jié)果

2.1患者基線資料 自2019年2月1日至2019年5月1日，共入組了33例伴有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，其中2例術(shù)前告知曾行射頻消融手術(shù)，1例未能完成3個(gè)月的隨訪，最終30例納入安全性和有效性的分析，全部患者均規(guī)律進(jìn)行了神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估和3個(gè)月的隨訪。30例患者平均年齡(65±10)歲，CHA2DS2-VASc積分(2.0±1.2)，陣發(fā)性房顫診斷時(shí)間(20±9)個(gè)月，有心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)者2例(6.7%)，高血壓病21例(70%)，糖尿病9例(30%)，冠心病3例(10%)，無充血性心衰患者，左房輕度增大(38.3±5.0)mm。

2.2射頻消融過程 30例進(jìn)行HPSD消融的患者，均只進(jìn)行了環(huán)肺靜脈隔離，無其他加線等進(jìn)一步消融操作，1例合并房撲的患者進(jìn)行了三尖瓣峽部消融，全部患者均達(dá)到了肺靜脈電學(xué)隔離。前壁及頂部每點(diǎn)平均消融時(shí)間為(13±5)s，平均壓力為(12±6.8)g，后壁平均每點(diǎn)消融時(shí)間為(5±3.5)s，平均壓力為(10±4.5)g，平均射頻消融手術(shù)時(shí)間(從開始靜脈穿刺至撤除導(dǎo)管)為(60±12.5)min，左房?jī)?nèi)操作時(shí)間(從房間隔穿刺至撤除導(dǎo)管)(40±6.2)min，雙側(cè)肺靜脈隔離時(shí)間(從開始放電消融至完成肺靜脈電學(xué)隔離，不包括觀察時(shí)間)(24±5.5)min，放電消融時(shí)間(各個(gè)消融點(diǎn)的累計(jì)放電時(shí)間)為(10±3.6)min，X線曝光時(shí)間為(3±1.6)min。

2.3有效性 30例患者均成功完成了肺靜脈隔離，達(dá)到了一級(jí)有效性終點(diǎn)。在20 min的觀察時(shí)間內(nèi)，共4例(13.3%)患者、6根(5%)肺靜脈發(fā)生了傳導(dǎo)恢復(fù)，在左上肺靜脈后頂部(1例)、右上肺靜脈后頂部(1例)、左側(cè)上下肺靜脈交界前嵴部(2例)和右下肺靜脈后上(2例)補(bǔ)點(diǎn)后達(dá)到了肺靜脈隔離。在3個(gè)月隨訪時(shí)，全部患者均為竇性心律。

2.4安全性 30例中有2例在消融過程中發(fā)生了2次POP聲，在隨訪期內(nèi)，均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，沒有發(fā)生心房食管瘺、心包壓塞、心肌穿孔、主要血管穿刺并發(fā)癥、心肌梗死、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄及腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

國(guó)外已經(jīng)開展的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、臨床回顧性研究結(jié)果均已表明，和常規(guī)功率消融方法相比，HPSD消融方法增加了阻抗熱損傷而降低了傳導(dǎo)熱損傷，從而在保證實(shí)現(xiàn)肺靜脈有效隔離的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步縮短了消融時(shí)間，且并未增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，HPSD消融方法的阻抗熱損傷的特點(diǎn)：①損傷常常不可逆；②損傷灶心內(nèi)膜面表面積相對(duì)大；③放電時(shí)間短，傳導(dǎo)熱損傷占比少，損傷灶深度相對(duì)淺，但足以完成肺靜脈前庭的電學(xué)隔離，并且減少對(duì)周圍組織(如食管、膈神經(jīng))造成的不必要損傷[13-14]。Winkle等[13]對(duì)10 284例患者的回顧性研究結(jié)果證實(shí)，HPSD消融方法減少了放電消融時(shí)間，并未增加房顫導(dǎo)管消融的相關(guān)并發(fā)癥(心包壓塞、心房食管瘺等)。但Winkle等[13]研究中的HPSD消融方法，沒有給出導(dǎo)管貼靠壓力的數(shù)值，且每一個(gè)消融點(diǎn)時(shí)間跨度較大2～15 s，采用連續(xù)移動(dòng)的拖拽式消融，難以定量每一個(gè)消融點(diǎn)損傷程度(如何保證損傷有效的同時(shí)保證安全)，不便于技術(shù)的推廣；另外，該研究中絕大多數(shù)患者均進(jìn)行食道溫度監(jiān)測(cè)，這在國(guó)內(nèi)尚無法實(shí)現(xiàn)。

因此，本中心自2017年起，結(jié)合當(dāng)前的導(dǎo)管消融工具(光感壓力導(dǎo)管、消融LSI等)嘗試探索，力求摸索出適合我國(guó)現(xiàn)狀、便于推廣的HPSD消融方法，本研究中HPSD+LSI消融方法正是對(duì)前期探索的總結(jié)：

(1)應(yīng)用光感壓力導(dǎo)管消融，量化導(dǎo)管貼靠壓力，且壓力導(dǎo)管鹽水灌注速度為30 ml/min，避免導(dǎo)管頭端結(jié)痂；

(2)全程50 W，功率模式放電；

(3)逐點(diǎn)式消融，消融標(biāo)記點(diǎn)直徑6 mm，每個(gè)點(diǎn)消融損傷程度以LSI為基礎(chǔ)(詳見消融方法)，結(jié)合放電消融前5 s阻抗下降百分比(小于放電起始阻抗的10%)，以及局部電位的下降速度，調(diào)整放電時(shí)間。例如，如果消融點(diǎn)前5 s阻抗下降過快，超過起始阻抗的10%，意味著組織內(nèi)溫度升高過快，存在組織內(nèi)水分汽化、發(fā)生steam pop的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)盡管LSI指數(shù)未達(dá)目標(biāo)值，也應(yīng)降低貼靠壓力、縮短放電時(shí)間，避免steam pop的發(fā)生；

(4)雙側(cè)下肺靜脈后壁區(qū)域(尤其是左下肺靜脈后壁)，為減少食道損傷，貼靠壓力3～8 g，采用非連續(xù)跳躍式消融(避免在局部區(qū)域，造成熱損傷累積效應(yīng))， 3～5 s放電，不再參照LSI；

(5)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑8周。

本研究應(yīng)用上述HPSD消融方法，30例患者中未發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)管頭端結(jié)痂，圍術(shù)期和隨訪期內(nèi)無短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死的發(fā)生；無心房食管瘺、肺靜脈狹窄和膈神經(jīng)損傷的發(fā)生。

30例患者中有2例患者發(fā)生了2次POP，未發(fā)生心包填塞，回顧其消融信息：前壁消融點(diǎn)，功率50 W，壓力15 g，時(shí)間17 s，開始消融前5 s阻抗下降20 Ω(初始為130 Ω)。壓力偏大，消融時(shí)間偏長(zhǎng)，可能是發(fā)生POP的原因，而消融前5 s阻抗下降過快(大于初始值的10%)可能是發(fā)生POP的預(yù)測(cè)因素[14-15]。另一例患者，右上肺靜脈前壁放電消融5 s時(shí)發(fā)生POP，功率50 W，壓力8 g，LSI 4.0，開始消融前5 s阻抗下降11 Ω(初始為110 Ω)。這兩例患者的情況說明不同患者心房肌存在個(gè)體差異、同一患者心房肌存在區(qū)域差異，LSI是一個(gè)重要的參考指標(biāo)，但阻抗的下降速率對(duì)把控安全更重要。

結(jié)論：HPSD消融方法，以LSI為基礎(chǔ)，結(jié)合阻抗變化，在陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離中，能夠縮短消融時(shí)間，提高手術(shù)效率，不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究不足：本研究目前僅納入了30例陣發(fā)性房顫患者，樣本量偏小，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步評(píng)估HPSD消融在大規(guī)模人群中應(yīng)用的安全性和有效性；30例患者術(shù)后有無腦梗死和短暫腦缺血僅進(jìn)行了臨床評(píng)估，未進(jìn)行MRI檢查，可能遺漏了無癥狀性腦梗死，后續(xù)研究需加強(qiáng)和完善；當(dāng)前為單中心的非對(duì)照性研究，后續(xù)可進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證HPSD消融在國(guó)人中應(yīng)用的安全性和有效性。