王炎 龍江飛 趙春霞 邱接 胡梅

心房顫動(簡稱房顫)可導致嚴重心悸、頭昏，是臟器栓塞和卒中的重要原因。經(jīng)皮導管射頻消融已經(jīng)成為治療房顫的重要方法之一，近年來，以肺靜脈隔離手術為基石的導管消融方法效果確切。盡管如此，導管消融進行肺靜脈隔離，仍然存在耗時較長和過度消融相關并發(fā)癥風險。因此，恰當選擇消融功率和消融時間，對于導管消融治療房顫的效率、成功率和降低風險至關重要。目前，在國內外多數(shù)中心，均采用相對的較低功率和長時程(LPLD)放電，一般為每個部位25～35 W消融30～60 s[1-2]；在左房后壁，由于消融可引起致命的心房食管瘺并發(fā)癥，許多中心采用相對較低的功率(10～35 W)和較短的時間(10～30 s)[3-4]。

近年來，少數(shù)學者發(fā)現(xiàn)，相比于LPLD，采用高功率短時程(HPSD)消融房顫，尤其在左房后壁可能具有更高的安全性，有可能減少食管損傷的風險[5-7]。筆者擬在導管消融的房顫患者，與LPLD方法相比，探討HPSD方法在安全性、成功率和效率方面的差異。

1 資料與方法

1.1病例資料 納入自2017年4月至2018年9月收住本院擬首次導管消融的房顫患者，包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫。入選標準：①年齡≥18歲和<80歲；②經(jīng)常規(guī)12導聯(lián)心電圖或Holter確診為房顫；③有或無癥狀的陣發(fā)性房顫患者；④持續(xù)性房顫時間<5年，藥物治療癥狀控制不佳；⑤所有患者及家屬同意并簽署授權委托書、知情同意書。排除標準：①有嚴重癥狀性心動過緩需近期植入起搏器者；②食管超聲懷疑或證實右房或左房存在血栓；③甲狀腺功能亢進癥伴房顫；④嚴重心臟瓣膜病合并房顫；⑤左房內徑>60 mm；⑥6個月內急性心肌梗死或行支架植入術者；⑦患者存在抗凝相關的禁忌證；⑧血管通路存在活動性血栓或嚴重畸形不能植入導管者；⑨房間隔修補術或封堵術后預計穿刺相對困難者；⑩預計生存期少于3年或不能完成3年隨訪的患者。

術前常規(guī)行左房肺靜脈CT，所有患者均行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，排除心房血栓特別是左心耳血栓。術前停用口服抗凝藥物5個半衰期，采用依諾肝素橋接治療，至術前12 h停用。術前停用除胺碘酮以外的其他抗心律失常藥物至少5個半衰期，禁食水至少8 h。

1.2器械和藥物 CartoTM三維磁電解剖標測系統(tǒng)、兼容冷鹽水灌注射頻消融儀、鹽水灌注泵、 Lasso電極或PentarayTM導管、SmartTouchTMSF鹽水灌注導管、鹽水灌注軟管，上述儀器和材料均由美國強生公司(Biosense Webster Inc.,Diamond Bar,CA,USA)提供；其它材料包括8.5F SwartzTMSL1鞘管/ BRKTM房間隔穿刺針(美國雅培公司)、TriguyTM4極固定彎電極和可控彎冠狀竇10級標測電極(中國惠泰公司)。備用物品包括氧氣管、口咽通氣管和呼吸機。手術使用藥物包括芬太尼(0.1毫克/支)3～5支、咪唑安定(10毫克/支)1～2支、胺碘酮、造影對比劑(100～200 ml)和肝素鈉鹽水(每1 000 ml鹽水1 000 U肝素鈉)、肝素鈉，納洛酮2支(0.4毫克/支)備用。

1.3手術方法 將入選患者隨機分為HPSD組與LPLD組。HPSD組采用高功率(50 W)短時程(5～9 s)消融；LPLD組采用傳統(tǒng)方法，以低功率(25～35 W)長時程(20～35 s)放電消融(見表1)。兩組具體操作方法簡述如下：

表1LPLD組與HPSD組患者左房不同部位的消融參數(shù)

組別n消融功率/時間/壓力 左房頂部/后壁 左房其它部位 LPLD組4630 W/20～25 s/10～20 g35 W/25～35 s/10～20 gHPSD組4650 W/5～7 s/5～10 g50 W/7～9 s/10～15 g

注：消融模式設置=功率控制模式；鹽水灌注流速=15～17 ml/min

患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺右股靜脈植入可調彎冠狀竇電極，二次穿刺右股靜脈，使用8.5F Swartz SL1長鞘及BRKTM針，穿刺房間隔，肝素100 U/kg靜脈注射，此后追加肝素1 000 U/h，維持活化凝血時間300～350 ms。經(jīng)Swarts鞘管放置Lasso電極，Carto系統(tǒng)指引下構建左房解剖模型，結合左房肺靜脈CT、肺靜脈電位，定位肺靜脈前庭部，消融導管放置左上或左下肺靜脈口部完成呼吸門控，Vistag標記點采用半徑3 mm，消融采用功率控制模式(兩組消融參數(shù)見表1)。通常從左上肺靜脈前頂部開始，沿肺靜脈前庭逐點環(huán)形消融，相鄰消融點之間重疊大約10%，兩側肺靜脈嵴部環(huán)內側或外側通常強化消融3～4點。

陣發(fā)性房顫消融策略：①雙側肺靜脈前庭完全隔離，觀察20 min：②肺靜脈消融環(huán)線內側1～2 mm逐點起搏，均不能奪獲心房；③冠狀竇電極程序刺激、消融導管左房內程序刺激，均不能誘發(fā)房顫或房性心動過速(簡稱房速)。

持續(xù)性房顫消融策略：①雙側肺靜脈前庭隔離；②附加線消融包括左房頂部線、左房后壁盒式線，必要時消融二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線；③選擇性碎裂電位消融，通常僅消融距離雙側肺靜脈前庭或二尖瓣環(huán)1.5 cm內的碎裂電位，線性或均質化消融并與鄰近肺靜脈前庭或二尖瓣環(huán)解剖屏障相連；④如果消融后局部腔內電圖相對規(guī)整，采用Lasso或Pentary標記局部長時程傳導區(qū)域(超過心動過速周長30%以上)，必要時予以消融；⑤藥物和/或電復律處理，竇性心律下標測低電壓區(qū)域，必要時基質改良消融；⑥參照前述方法，檢查消融線是否完全阻滯(圖1)。

持續(xù)性房顫消融患者，雙側肺靜脈前庭部隔離、頂部線消融、底部盒式線消融、瓣環(huán)或前庭附近區(qū)域碎裂電位消融。PA：后前位；LL：左側位

圖1三維電解剖圖

1.4術后用藥和隨訪 一般患者在消融術后第2～3天出院，術后常規(guī)給予下列藥物：①華法林(監(jiān)測國際標準化比值INR2.0～3.0之間)、或達比加群酯、或利伐沙班抗凝治療至少3個月；②口服胃酸抑制劑1～2個月；③口服胺碘酮或普羅帕酮至少3個月，若無房顫復發(fā)則可停藥。3個月后是否繼續(xù)抗凝根據(jù)指南推薦的CHADS2-VASc和HASBLED評分綜合評估決定。

術后第1、3、6和12個月隨訪，行常規(guī)12導聯(lián)心電圖和(或)動態(tài)心電圖、胸片和心臟彩色超聲檢查，評估有無房性心律失常發(fā)作。消融手術成功標準：術后3個月觀察期后，如不使用抗心律失常藥物無房顫、心房撲動(簡稱房撲)、房速發(fā)作。3個月后如果患者發(fā)作房顫、房撲、房速等房性心律失常，可再次行導管射頻消融治療。

1.5研究指標 主要研究指標：①手術時間：從患者上手術臺三維貼片開始，至手術拔管結束；②X線透視時間；③放射劑量；④術中肺靜脈隔離率；⑤并發(fā)癥發(fā)生率。

并發(fā)癥分為：①普通并發(fā)癥：需要延長住院時間的局部血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、無需處理的心包積液、無需處理的其他心臟損傷、Ⅰ度房室傳導阻滯、無需特殊處理的臟器損傷、無需外科處理的氣胸或血胸、顯著延長住院日的肺部感染；②嚴重并發(fā)癥：需要介入治療或外科手術的血管并發(fā)癥、需要穿刺引流或外科手術的心包積液、心包壓塞、心臟穿孔、肺靜脈嚴重狹窄、心房食管瘺、腦卒中、肺栓塞。

2 結果

2.1基線資料 研究納入92例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，每組分別為46例。LPLD組和HPSD組年齡、左房內徑和左室射血分數(shù)分別為(57.1±9.8)歲 vs (57.8±9.7)歲；(40.8±5.7)mm vs(42.7±6.4)mm；0.57±0.07 vs 0.53±0.12；均無差異(P>0.05)。其他基線資料比較，兩組亦無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.2消融效果 ①肺靜脈前庭隔離率：兩組患者均全部完成肺靜脈前庭隔離；②單圈消融隔離率： HPSD組81%的肺靜脈前庭單圈消融完成隔離，10%的肺靜脈前庭需少量補點，通常在左上肺靜脈前頂部和右上肺靜脈頂部補點消融(大約5～10個點)隔離，9%的患者需多處補點消融隔離，尤其在大量飲酒病史的患者； LPLD組78%的患者肺靜脈前庭單圈隔離成功，22%的患者需多處補點完成隔離。因此，兩組即刻隔離成功率無顯著差異。

表2 LPLD組與HPSD組患者的臨床基線資料比較/例

注：PAF=陣發(fā)性房顫；SAF=持續(xù)性房顫;LAAC=左心耳封堵;OSAS=睡眠呼吸暫停綜合征

2.3術后成功率 92例患者均完成消融手術。HPSD組中1例患者在消融術后1個月因腦外傷導致死亡而失訪，其余91例患者均完成隨訪6個月以上。LPLD組有11例復發(fā)，HPSD組有9例復發(fā)。二次消融手術: ①LPLD組1例復發(fā)房速和1例復發(fā)房撲，均進行二次消融轉為竇性心律，HPSD組復發(fā)中有3例房速，二次消融后轉為竇性心律；②所有復發(fā)為房顫患者均未行二次消融手術。

隨訪6個月時，LPLD組35例(76.1%)和HPSD組36例(80.0%)患者維持竇性心律，在二次消融房速或房撲后LPLD組37例(80.4%)和HPSD組38例(84.4%)維持竇性心律，差異無統(tǒng)計學意義。

2.4并發(fā)癥風險 HPSD組術中聞及4次Pop聲，均為初期導管壓力持續(xù)接近20 g時發(fā)生，減小壓力后未再發(fā)生，LPLD組聞及2次Pop聲；LPLD組2例持續(xù)性房顫患者術后有明顯肺部感染表現(xiàn)，需延長抗感染數(shù)日。

2.5其它參數(shù) 與LPLD組相比，HPSD組手術時間顯著縮短，無明顯學習曲線，見表3。

表3 LPLD組與HPSD組消融效率及輻射參數(shù)比較

注：PAF=陣發(fā)性房顫；SAF=持續(xù)性房顫。與LPLD組比較，*P<0.05

3 討論

經(jīng)導管射頻消融房顫的成功率、安全性和消融效率始終是電生理醫(yī)師關注的焦點。傳統(tǒng)方法采用LPLD放電消融房顫。近年來，國外少數(shù)學者對HPSD消融房顫進行了探索，這些研究基本為回顧性研究。Baher等[6]的研究顯示，HPSD消融在左房后壁具有較好的安全性，Bhaskaran等[7]對動物進行在體研究發(fā)現(xiàn)，與HPSD消融相比，LPLD消融更容易損傷心臟相鄰的組織。

本研究顯示，與傳統(tǒng)方法相比，HPSD消融有如下優(yōu)勢：①顯著縮短房顫的消融時間和手術時間；②不增加嚴重并發(fā)癥發(fā)生率；③無明顯學習曲線；④成功率略高，但無統(tǒng)計學差異。

由于高功率消融組同時完成左心耳封堵的病例數(shù)較多，左心耳封堵患者顯著增加透視時間和放射劑量，因此數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，如果將左心耳封堵患者除外，則研究組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)低功率消融組。此外，本中心術中較少使用透視，基本只在房間隔穿刺時透視，其他多數(shù)手術環(huán)節(jié)基本采用無射線三維導航，因此兩組透視時間無顯著差異。我們相信，對于術中較多使用透視的其他中心，采用HPSD消融方法可以更明顯的縮短透視時間，減少放射劑量。

筆者認為，由于呼吸變化、心臟搏動、導管的壓力波動和術者長時間持續(xù)控制導管，長時程放電變異度較大，更容易導致不可控的心臟及心臟外損傷，HPSD消融方法有助于術者集中精力控制相關參數(shù)，精準選擇消融時間和范圍，減小損傷變異度。同時，連續(xù)的有效消融，還取決于術者和助手對消融灶的標記，準確的標記需要排除呼吸和心動周期的影響。因此，我們強烈推薦：消融開始前進行有效的呼吸門控，在呼吸幅度有顯著變化時需再次實時呼吸門控。

對于消融參數(shù)的選擇，SMART-AF研究[8]表明導管穩(wěn)定時，壓力有效性范圍為6～10 g，超過10 g不增加有效性。導管接觸壓力升高導致手術風險顯著增加，有報告發(fā)現(xiàn)所有心包壓塞患者的壓力值大于40 g[9]。在消融食管前方時，壓力低于15 g有助于減少食管損傷[10]。因此，在左房頂部和后壁，本研究選擇相對較低的壓力和較短的時間。在前期探索中，筆者曾嘗試采用低流速灌注(8 ml/min)以提高消融損傷的效率，但在個別病例中發(fā)現(xiàn)導管頭端有焦痂，其后將流速上調至15 ml/min，此現(xiàn)象未再發(fā)生。

本研究局限性：①樣本數(shù)量相對較小；②隨訪時間較短，但評價手術安全性隨訪半年基本已經(jīng)能滿足。盡管兩組術中肺靜脈隔離成功率相同，但遠期成功率仍需隨訪觀察；③本研究的手術時間定義為從患者上手術臺貼片開始，如按常規(guī)定義為從局麻穿刺開始，則更能體現(xiàn)手術時間的縮短效果和精準體現(xiàn)差異。