程世花，施如霞，陳繼明*，肖惠超，鄭亞峰，蔣云芬

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科，江蘇 常州 213000）

宮腔黏連（Intruterine Adhesion, IUA）又稱(chēng)為Asherman綜合征，是婦科較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。IUA是指子宮內(nèi)壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，引起的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)量少、不孕以及反復(fù)流產(chǎn)[2]。近年來(lái)，隨著未婚先孕和生育前反復(fù)人工流產(chǎn)次數(shù)的增加，其發(fā)生率日趨增長(zhǎng)[3]，對(duì)患者身心健康和生活造成嚴(yán)重影響，成為困擾婦科領(lǐng)域的一大難題，因此如何選擇療效確切且安全性高的防治手段成為亟待解決的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

目前臨床對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)后IUA的預(yù)防措施主要為吸宮術(shù)中保持適當(dāng)負(fù)壓以及進(jìn)出宮頸關(guān)閉負(fù)壓，通常術(shù)后不采取特殊措施或抗生素預(yù)防感染，但對(duì)降低IUA的發(fā)生率以及子宮內(nèi)膜的修復(fù)效果并不很理想[4]。透明質(zhì)酸鈉作為一種屏障介質(zhì)，是降低手術(shù)術(shù)后粘連發(fā)生率的常見(jiàn)材料[5]，有研究報(bào)告，采取注入透明質(zhì)酸鈉的方法同樣可以預(yù)防子宮粘連[6-7]。但是天然透明質(zhì)酸在體內(nèi)的降解半衰期較短，無(wú)法有效的在粘連形成的主要時(shí)期發(fā)揮防粘連作用。而自交聯(lián)多糖凝膠是新一代透明質(zhì)酸的衍生物，與天然透明質(zhì)酸相比具有更強(qiáng)的黏附性和更長(zhǎng)的半衰期，可以在創(chuàng)傷表面較長(zhǎng)停留，起到較好的防黏連作用[8]。本研究對(duì)2018年4月～2019年2月收治在人工流產(chǎn)術(shù)患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和自交聯(lián)透明質(zhì)酸（宮安康）組進(jìn)行觀察，以期為臨床提供可靠參考，具體情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年2月我院收治的63例人工流產(chǎn)患者，所有參與者均自愿加入本次研究，該方案通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)法將研究對(duì)象分為研究組（31例）和對(duì)照組（32例），對(duì)照組年齡18～40歲，平均年齡(29.70±4.97)歲，平均孕次(1～6)次，平均產(chǎn)次(0～2)次，既往刮宮、人流史(0～4)次；實(shí)驗(yàn)組年齡19～37歲，平均年齡(28.78±4.65)歲，平均孕次(1～6)次，平均產(chǎn)次(0～2)次，既往刮宮、人流史(0～4)次。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，簽署人工流產(chǎn)術(shù)患者知情同意書(shū)，并按照常規(guī)方式為兩組的患者進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，采用負(fù)壓吸引的方法，將妊娠物全部吸出后，實(shí)驗(yàn)組采取常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的宮安康（規(guī)格：3 mL；國(guó)械注準(zhǔn)：20153641542；批號(hào)：1805015），緩慢注射入患者的宮腔底部，并要求患者平臥30 min后再下床活動(dòng)。對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束時(shí)不采取任何防粘連藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的一般情況、癥狀體征及并發(fā)癥情況進(jìn)行檢查、記錄。并在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者的月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)量、有無(wú)閉經(jīng)以及有無(wú)其他并發(fā)癥等相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

對(duì)照組年齡18～40歲，平均年齡(29.70±4.97)歲，平均孕次(1～6次)，平均產(chǎn)次(0～2次)，既往刮宮、人流史(0～4次)；實(shí)驗(yàn)組年齡19～37歲，平均年齡(28.78±4.65)歲，平均孕次(1～6次)，平均產(chǎn)次(0～2次)，既往刮宮、人流史(0～4次)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療后月經(jīng)情況比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組閉經(jīng)和月經(jīng)量減少的患者例數(shù)明顯減少，表明自交聯(lián)透明質(zhì)酸對(duì)宮腔黏連的改善效果治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后月經(jīng)情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著社會(huì)的日益發(fā)展以及性生活的年輕化，人工流產(chǎn)率也呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。人工流產(chǎn)是避孕失敗之后不得已而采取的一種主要補(bǔ)救措施，雖有一定安全性，但術(shù)后存在一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥。由于妊娠子宮壁軟，人工流產(chǎn)術(shù)主要通過(guò)負(fù)壓吸引配合刮宮操作進(jìn)行，因此術(shù)中特別是過(guò)度搔刮宮腔、吸宮負(fù)壓過(guò)高、吸刮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、刮匙反復(fù)地進(jìn)出宮頸口以及操作消毒不當(dāng)?shù)惹闆r都易加重宮腔內(nèi)膜損傷，引發(fā)宮腔粘連[3]。宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致周期性腹痛、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)異常以及繼發(fā)性不孕等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者造成了嚴(yán)重身心傷害[9]。因此，如何規(guī)范手術(shù)操作以及術(shù)后如何選擇療效確切且安全性高的防治手段成為臨床關(guān)注和研究重點(diǎn)。

目前宮腔粘連的處理原則，主要有手術(shù)分離粘連，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止再粘連等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1～23.5%，因此預(yù)防復(fù)發(fā)是治療成功的關(guān)鍵[10]。其常用的方法包括宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器、Foley球囊導(dǎo)尿管、可吸收性防粘連材料等[11]。盡管放置宮內(nèi)節(jié)育器是一種廣泛使用的預(yù)防術(shù)后粘連的經(jīng)典方法，但放置時(shí)間至少3個(gè)月；而放置Foley球囊導(dǎo)尿管雖相對(duì)簡(jiǎn)便，但需要住院治療，且取出球囊時(shí)有繼發(fā)感染甚至引起宮頸機(jī)能不全的可能[11]。盡管上述方法都可以一定程度上預(yù)防粘連，但是操作繁瑣且會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，因此仍然需要尋求更為簡(jiǎn)單、有效、安全的防治措施。

目前，可吸收性的防粘連材料越來(lái)越引起臨床關(guān)注，也日益應(yīng)用于防止術(shù)后粘連。其中，透明質(zhì)酸鈉作為一種葡聚糖醛酸，是存在于體內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)，具有機(jī)械屏障作用，能夠?qū)⑹軅驼５慕M織分隔開(kāi)來(lái)，其潤(rùn)滑特性還可以避免創(chuàng)傷愈合過(guò)程中的摩擦，廣泛應(yīng)用于生物醫(yī)藥、材料及化妝品領(lǐng)域。透明質(zhì)酸可以附著在手術(shù)或創(chuàng)傷部位，利用其優(yōu)越的承載能力，形成空間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，它可緩解機(jī)體局部炎癥，同時(shí)吸收創(chuàng)面滲出的體液，隔離手術(shù)創(chuàng)面，促進(jìn)傷口愈合和組織再生，防止術(shù)后組織粘連的發(fā)生。但它在宮腔內(nèi)停留時(shí)間相對(duì)較短，往往在創(chuàng)面愈合的早期有較好的預(yù)防粘連作用，而創(chuàng)面愈合后期粘連再形成的緩慢過(guò)程中，卻不能很好的發(fā)揮作用，因此，科研人員也一直在致力于研發(fā)新型、更耐降解的透明質(zhì)酸凝膠，以期獲得更持續(xù)有效的治療效果。

自交聯(lián)透明質(zhì)酸（宮安康）作為一種超高分子量的自交聯(lián)透明質(zhì)酸，具有高粘滯性和較長(zhǎng)的半衰期，避免了天然透明質(zhì)酸的高流動(dòng)性和易降解的弊端，并在防止粘連應(yīng)用中取得了滿意效果[12]。而且該產(chǎn)品以發(fā)酵技術(shù)生產(chǎn)的透明質(zhì)酸為原料，避免了動(dòng)物源性透明質(zhì)酸產(chǎn)品的炎癥反應(yīng)和免疫排斥等問(wèn)題。本實(shí)驗(yàn)對(duì)人流患者采取宮安康干預(yù)處理，以進(jìn)一步研究該材料對(duì)于改善患者術(shù)后月經(jīng)情況，并評(píng)估其對(duì)預(yù)防宮腔粘連的有效性、安全性和可行性。本次研究沒(méi)有進(jìn)行宮腔經(jīng)檢查，不能直接觀察宮腔內(nèi)粘連情況。其原因是考慮到宮腔經(jīng)檢查不是一個(gè)無(wú)創(chuàng)檢查，不希望對(duì)病人造成醫(yī)源性損傷，并且倫理道德委員會(huì)也不會(huì)通過(guò)。因此只用了無(wú)創(chuàng)的超聲檢查和月經(jīng)記錄。按照美國(guó)生殖協(xié)會(huì)的宮腔粘連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)量減少是和粘連程度有直接的關(guān)系。關(guān)于月經(jīng)觀察的分?jǐn)?shù)占其總評(píng)分的1/3。因此，觀察月經(jīng)量可以間接的判斷粘連情況。本研究結(jié)果顯示，采取宮安康治療可以明顯減少術(shù)后月經(jīng)量少以及閉經(jīng)的現(xiàn)象，說(shuō)明宮安康可以有效預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)粘連的形成，同時(shí)顯著促進(jìn)受損的內(nèi)膜修復(fù)；這些結(jié)果和已經(jīng)發(fā)表的應(yīng)用了二次宮腔鏡檢查的研究結(jié)果一樣[12]。因此，本研究的觀察方法沒(méi)有使用宮腔經(jīng)檢查，其結(jié)果仍然具有科學(xué)性和代表性。而且，近幾年也陸續(xù)有研究顯示，宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效預(yù)防人工流產(chǎn)后宮腔粘連的發(fā)生[13-15]；相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究顯示，該透明質(zhì)酸能夠促進(jìn)損傷黏膜組織的再生，并能在體腔內(nèi)停留14天左右后逐步降解吸收，因此在組織修復(fù)重要的炎癥反應(yīng)階段可以提供較好的組織保護(hù)和覆蓋作用[16]。

此外在整個(gè)研究過(guò)程中，所有患者均未發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥，證明了本試驗(yàn)材料良好的安全性。而且手術(shù)后宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸的方法簡(jiǎn)便易行，并未增加人工流產(chǎn)技術(shù)難度?？梢?jiàn)，人工流產(chǎn)術(shù)后合理使用自交聯(lián)透明質(zhì)酸不僅是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的防術(shù)后宮腔黏連的方法，而且有利于患者生理期的恢復(fù)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。