毛溧凱 關(guān)翰 關(guān)超

前列腺癌（prostate cancer，Pca）的治療是泌尿外科的難題，且隨著人們生活水平的提高，人均壽命越來越長，前列腺癌的發(fā)病率也隨之上升[1]。前列腺癌的治療可采取去勢治療，包括藥物去勢和手術(shù)去勢，但最終都會發(fā)展成去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC），保守治療效果差。Schuessler 等首次報道了腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[2]，2002年我國首次報道了腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[3]。目前，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）被廣泛認為是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。在美國，已廣泛開展機器人輔助腹腔鏡技術(shù)（robotic-assisted Laparoscopic radical prostatectomy，RALP），但因其使用費用高，購置及維護繁瑣等原因，目前我國僅少數(shù)醫(yī)院開展，LRP 仍為我國主要手術(shù)方式。關(guān)于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)入路的優(yōu)缺點目前仍有爭議，本研究收集我院2015年1月～2017年3月同一術(shù)者完成的不同入路前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，進行對比分析并總結(jié)經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年3月由同一術(shù)者完成的30 例不同入路前列腺癌根治術(shù)患者的資料，所有患者術(shù)前均行盆腔CT 或MRI，排除前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理均證實為前列腺癌且切緣為陰性。其中經(jīng)腹腔途徑組（T-LRP 組）共16 例，經(jīng)腹膜外途徑組（E-LRP 組）共14 例，兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹腔途徑前列腺癌根治術(shù)：患者全麻平臥位，留置尿管，臍上1cm 切口置入10mm Trocar，二氧化碳氣腹機壓力為15mmHg（1mmHg =0.133kPa）。調(diào)整體位為頭低腳高位，監(jiān)視鏡輔助下于兩側(cè)麥?zhǔn)宵c及右臍下腹直肌旁置入5mm Trocar，左側(cè)對應(yīng)位置置入12mm Trocar。在膀胱和直腸折返處近端2cm 切開腹膜，可通過牽拉導(dǎo)尿管來辨認膀胱頸，超聲刀游離膀胱頸側(cè)方，找到雙側(cè)輸精管，沿著輸精管游離，期間注意電凝止血，精囊在輸精管的外下側(cè)。輸精管和輸尿管在膀胱底部交叉，游離過程中注意勿傷及輸尿管。游離出輸精管和精囊后，將雙側(cè)輸精管離斷。于膀胱前壁切開盆底腹膜，分離至盆底并切開盆內(nèi)筋膜，游離前列腺兩側(cè)壁直至前列腺尖部，縫扎陰莖背血管復(fù)合體。貼緊前列腺基底部，切開膀胱頸，暴露狄氏筋膜，剪開后橫斷膀胱頸部并用Hemolock 夾閉血管束。剪開前列腺尖部，將前列腺完整切除。于8 點處開始吻合膀胱頸與后尿道，連續(xù)吻合1 周。吻合完畢后留置F20 號導(dǎo)尿管，檢查吻合處是否漏尿，降低腹內(nèi)壓力觀察創(chuàng)面滲血情況，確保無活動性出血。取出前列腺，留置恥骨后引流管1 根，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術(shù)：患者全麻，取平臥位，留置導(dǎo)尿管。臍下緣略偏右側(cè)做一2cm 切口，用手指鈍性分離腹直肌后間隙，自制氣囊擴張間隙4min 后取出氣囊。由該切口置入10mm Trocar，氣腹機設(shè)置為15mmHg。在監(jiān)視鏡輔助下于臍下2～3cm 雙側(cè)腹直肌外緣做切口建立通道置入12mm Trocar，雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3cm 建立通道置入5mm Trocar。置入Trocar 過程中避免誤穿進腹腔。將術(shù)野止血后超聲刀清理恥骨后及膀胱附近脂肪，暴露髂血管、閉孔、盆內(nèi)筋膜反折等重要解剖結(jié)構(gòu)。打開盆內(nèi)筋膜，分離膀胱前壁及側(cè)壁，向恥骨前列腺韌帶分離，縫扎背側(cè)血管復(fù)合體但不切斷恥骨前列腺韌帶。尋找膀胱頸部和前列腺的交界處，小心用超聲刀分離交界處，直至顯露出導(dǎo)尿管。將導(dǎo)尿管水囊抽空，緩慢拔出導(dǎo)尿管，使得導(dǎo)尿管前端在前列腺內(nèi)。繼續(xù)沿著前列腺基底部切開，暴露精囊及輸精管，切斷輸精管后剪開狄氏筋膜，并繼續(xù)向前分離直至前列腺尖部，此時剪斷恥骨前列腺韌帶，離斷前列腺尖部尿道后即可將前列腺完整游離。將前列腺裝進標(biāo)本袋，暫置盆腔。經(jīng)直腸指檢確認無直腸損傷后將殘留的狄氏筋膜與膀胱外肌層、尿道直腸肌等8 字縫合，進行尿道后方重建。在導(dǎo)尿管的引導(dǎo)下，采用單針單線連續(xù)縫合法，將膀胱頸與尿道徹底縫合。留置導(dǎo)尿管，向膀胱內(nèi)注入適量生理鹽水，觀察吻合口是否漏液。確認無誤后進行吻合口懸吊，將膀胱頸部12 點位置與恥骨前列腺韌帶的殘端吻合。檢查術(shù)野無活動性出血后，取出標(biāo)本，留置腹腔引流管，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察及記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（主要為出血、感染、尿漏、尿失禁等）情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以±s表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

兩組手術(shù)均順利結(jié)束，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。T-LRP組術(shù)后出現(xiàn)1 例尿失禁，1 例尿道狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；E-LRP 組術(shù)后出現(xiàn)1 例尿失禁，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，兩組均無其他明顯術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3～6 個月后2 例患者尿控能力均恢復(fù)正常，1 例尿道狹窄患者術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)，兩組患者均無其他明顯并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 尿管拔除時間（d）腸功能恢復(fù)時間（d） 住院天數(shù)（d）T-LRP 組 16 167.50±23.66 140.00±22.73 14.58±0.77 4.19±0.19 14.52±0.53 E-LRP 組 14 173.57±28.17 135.71±30.56 12.37±0.48 2.86±0.33 13.94±0.49 t-0.64 0.439 9.16 13.56 3.08 P 0.526 0.664 0.092 0.02 0.005

3 討論

在全球范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)已是西方男性發(fā)病率首位的惡性腫瘤，且死亡率也逐年增高，目前僅次于肺癌[5]，在我國發(fā)病率雖低于西方國家，但發(fā)病率及死亡率也逐年增加[6]。在治療方面，前列腺癌根治術(shù)是主要方式[7]。目前國內(nèi)較為主流的手術(shù)方式為開放式的前列腺癌根治術(shù)及腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，達芬奇機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robotic-assisted Laparoscopic radical prostatectomy，RALP）只在少數(shù)醫(yī)院開展，據(jù)報道[8]療效較好，但由于購買費用昂貴、維護費用高、裝配復(fù)雜等諸多限制，在我國暫時無法廣泛開展。傳統(tǒng)開放手術(shù)療效確切[9]，但與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比，出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，在尿控及保留性功能方面亦不如腹腔鏡手 術(shù)[10]，故在治療局限性前列腺癌上已逐漸被腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)替代。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證為臨床分期為T1～T2c，身體狀況能耐受手術(shù)且預(yù)期壽命大于10年。術(shù)后生存率的主要指標(biāo)有腫瘤切緣是否陽性、Glesson 評分及病理學(xué)分期[11]，無論何種入路的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)均能達到相同的腫瘤學(xué)效果[12]，遠期效果無統(tǒng)計學(xué)差異[13]。

影響腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)時間的因素較多，最重要的，也是最難的手術(shù)步驟為膀胱尿道的吻合重建，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及熟練程度很大程度上決定了手術(shù)時間及術(shù)中出血量，故各報道的手術(shù)時間差異較大。相關(guān)報道均認為腹膜外前列腺癌根治術(shù)手術(shù)時間短，出血量少，較有優(yōu)勢[14～16]，劉路浩等[17]進行的薈萃分析則認為兩種方式的手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)論和相關(guān)研究結(jié)果相一致[18，19]。經(jīng)腹腔前列腺癌根治術(shù)優(yōu)點為操作空間大，易于辨認解剖標(biāo)志及血管神經(jīng)束，且游離膀胱及吻合尿道的張力較小，和腹膜外入路相比難度稍低。而腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)直接進入retizus 間隙而不進入腹腔，雖然可操作空間較小[20]，但是熟練操作的術(shù)者可縮短手術(shù)時間，且肥胖患者和有腹部手術(shù)史的患者采取腹膜外入路優(yōu)勢更加明顯。本研究兩組入路平均時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)時間長短直接影響到了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，我們認為只要術(shù)者能熟練進行手術(shù)，對同一病例并無嚴(yán)格要求必須采取何種入路的手術(shù)方式。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥主要有大出血、直腸損傷、周圍神經(jīng)及重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷、術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)等，術(shù)后并發(fā)癥主要有切口感染、吻合口漏、尿失禁、尿潴留、尿道狹窄等。尿失禁嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，平均發(fā)生率20%[21]，尿道括約肌功能不全為術(shù)后尿失禁的主要原因，其他原因還有神經(jīng)血管束損傷、膀胱順應(yīng)性降低等。有學(xué)者[18，19]認為在尿控方面兩種術(shù)式無差異，本研究30 例患者共出現(xiàn)2 例尿失禁，均囑患者盡早進行提肛訓(xùn)練，隨訪3～6 個月后，2 例患者尿控能力均恢復(fù)正常。為避免出現(xiàn)尿失禁，除了術(shù)中須小心操作以免誤傷尿道括約肌及相關(guān)重要解剖外，保留膀胱頸環(huán)肌和術(shù)后盡早予以輔助治療對提高尿控能力也能起到明顯作用。經(jīng)腹腔途徑前列腺癌根治術(shù)有1 例尿道狹窄患者，術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)，3個月后排尿恢復(fù)正常。

本研究兩組患者存在統(tǒng)計學(xué)差異的是術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院天數(shù)，有學(xué)者[17]認為僅術(shù)后腸功能恢復(fù)兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，腹膜外途徑恢復(fù)時間短，而王志榮等[22]認為經(jīng)腹膜外途徑不僅腸功能恢復(fù)時間短，術(shù)后住院時間也存在統(tǒng)計學(xué)差異，腹膜外途徑恢復(fù)較腹腔途徑快，與本研究結(jié)果相一致。Raboy 等[23]曾報道經(jīng)腹腔途徑前列腺癌根治術(shù)可增加腸道相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如腸粘連、腹膜炎等，而兩種入路在術(shù)后住院天數(shù)及尿管拔除時間上并無統(tǒng)計學(xué)差異。原因可能在于腹膜外入路不干擾腸道，且無氣腹機的二氧化碳及滲血對腸道的影響，故雖然腹膜外途徑操作空間較小，但對腸功能的恢復(fù)有一定幫助。

綜上所述，對于局限性前列腺癌采取何種手術(shù)入路的前列腺癌根治術(shù)并無嚴(yán)格要求，經(jīng)腹腔途徑與經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺癌均能達到較好的手術(shù)效果，經(jīng)腹膜外途徑相比腹腔途徑能夠縮短胃腸道恢復(fù)的時間，兩種手術(shù)方式均值得學(xué)習(xí)、推廣及應(yīng)用。