宋淑華 張陵湘 曾云鋒

壓瘡（Pressure ulcer，PU）是國(guó)內(nèi)外護(hù)理界長(zhǎng)期以來關(guān)注的問題，給患者、家庭和衛(wèi)生資源消耗帶來巨大負(fù)擔(dān)。各國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管部門將壓瘡作為醫(yī)院患者安全和質(zhì)量改進(jìn)的重要指標(biāo)之一。壓瘡的發(fā)生有復(fù)雜的內(nèi)、外因素，除了壓力這一主要因素外，還有營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚微循環(huán)狀態(tài)、基礎(chǔ)病患、行動(dòng)障礙等因素。老年人因皮下脂肪萎縮并變薄，皮膚抗壓力減弱而易于發(fā)生壓瘡。有研究發(fā)現(xiàn)住院老年人壓瘡發(fā)生率為10%～25%，而脊髓損傷患者的壓瘡發(fā)生率則高達(dá)25%～85%[1]。我國(guó)一項(xiàng)研究獲得的12 所醫(yī)院住院患者壓瘡發(fā)生率約為1.579%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.628%[2]。值得注意的是，國(guó)內(nèi)外歷年的調(diào)查數(shù)據(jù)表明壓瘡的發(fā)生率并未下降，隨著老齡化趨勢(shì)的加劇，壓瘡發(fā)生率將有增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外壓瘡預(yù)防的主要措施是風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和改變體表壓力。然而，單純風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的敏感性和特異性偏低，更缺乏及時(shí)性和動(dòng)態(tài)性，預(yù)測(cè)價(jià)值低。減少體表壓力通常采用定時(shí)改變體位和安裝緩壓器具等方式，但體位改變時(shí)間如何確定缺乏依據(jù)，體位改變后的壓力分布變化更無法定量評(píng)估，且頻繁改變體位導(dǎo)致護(hù)理負(fù)荷過大。本研究旨在建立持續(xù)床旁壓力分布監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體表壓力，建立壓瘡易患部位的可視壓力分布平臺(tái)，探討壓力分布與局部微循環(huán)的關(guān)系，以期指導(dǎo)體位改變時(shí)間，提高緩壓器具的有效性，降低老年人、截癱及ICU 等高危人群的壓瘡發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年10月～2019年6月在我院ICU 入院年齡60 歲以上老年患者54 例，男30 例，女24 例，年齡60～85 歲，平均（68.6±7.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；體質(zhì)指數(shù)在正常范圍；無發(fā)熱、糖尿病和脊髓損傷等；知情同意及相關(guān)告知。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與者；躁動(dòng)者和禁止平臥位者；皮膚有損害或?qū)μ綔y(cè)頭敏感不適者。

1.2 觀察指標(biāo)與方法 ①Braden 量表的評(píng)估與分組。對(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，入院24h 內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成Braden 量表的評(píng)估。根據(jù)Braden 評(píng)分予以分組，評(píng)分≤9 分為高危組，10～14 分為中危組，15～18 分為低危組。②經(jīng)皮氧分壓（tcPO2）測(cè)定。分別于入院3 天內(nèi)采用瑞典PeriFlux System 5000激光多普勒監(jiān)測(cè)儀的數(shù)據(jù)采集和分析系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，選擇同一個(gè)體的肩部、髖部和骶尾部三個(gè)部位同時(shí)進(jìn)行測(cè)定，所有受檢者均在室溫及安靜的環(huán)境下，采取側(cè)臥姿勢(shì)。測(cè)量前做電極校準(zhǔn)，對(duì)待測(cè)部位皮膚用酒精清潔，固定經(jīng)皮氧分壓電極（規(guī)格E5250），設(shè)定探頭溫度為44℃，待10～15min后持續(xù)記錄數(shù)據(jù)30min，取均值。③實(shí)時(shí)骶尾部體壓分布測(cè)定。采用美國(guó)Tekscan 公司提供的體壓分布測(cè)試系統(tǒng)（BPMS）測(cè)試人體實(shí)時(shí)壓力分布，將壓力傳感墊（5330e）置于人體與床墊之間，待壓力分布相對(duì)平穩(wěn)后開始記錄，每分鐘采樣1 次，持續(xù)2h，骶尾部區(qū)域平均壓力直接由BPMS 獲取。間隔2h前后測(cè)量1 次取骶尾部區(qū)域平均壓力值，同時(shí)進(jìn)行骶尾部經(jīng)皮氧分壓測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，各組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較經(jīng)SNK-q 檢驗(yàn)后方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肩部和髖部經(jīng)皮氧分壓在各分組中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在低危和中危組中各部位經(jīng)皮氧分壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，高危組的骶尾部與肩部和髖部的經(jīng)皮氧分壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骶尾部經(jīng)皮氧分壓在各組中均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。間隔2h 骶尾部平均壓力變化無顯著性差異（P＞0.05），而間隔2h骶尾部皮膚組織的tcPO2水平變化有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表1 Braden 分組與患者各部位皮膚組織tcPO2 水平（mmHg ，±s）

表1 Braden 分組與患者各部位皮膚組織tcPO2 水平（mmHg ，±s）

分組 例數(shù) 肩部 髖部 骶尾部低危 18 89.24±5.17 84.24±4.12 82.20±4.23中危 20 86.28±4.16 83.52±4.57 70.15±3.26高危 16 83.08±5.35 79.92±4.64 62.12±4.36 F 205.02 156.12 49.16 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

表2 間隔2h 骶尾部壓力分布與皮膚組織 tcPO2 水平變化（mmHg，±s）

表2 間隔2h 骶尾部壓力分布與皮膚組織 tcPO2 水平變化（mmHg，±s）

指標(biāo) n T1（2h 前）T2（2h 后） T2-T1 t P平均壓力22 35.19±2.02 36.21±2.21 1.02±1.22 5.61 ＞0.05 tcPO2 22 58.28±3.05 48.25±3.68 -10.03±2.24 -21.04 ＜0.05

3 討論

老年人因患有多種慢性疾病致使長(zhǎng)期臥床，且護(hù)理不到位，使得壓瘡發(fā)生率高于普通人群。壓瘡的發(fā)生除了壓力因素外，還有營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚血微循環(huán)狀態(tài)、基礎(chǔ)病患、尿失禁、皮膚感知缺失、行動(dòng)障礙等因素[3]。老年人因皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮并變薄，皮膚抗壓力減弱而容易發(fā)生壓瘡，低蛋白血癥或血紅蛋白偏低患者也容易發(fā)生壓瘡。根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）發(fā)布的2014 版的指南要求，壓瘡預(yù)防的主要措施是風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和改變體表壓力。根據(jù)NPUAP 推薦，患者入院8h 內(nèi)完成對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和皮膚的結(jié)構(gòu)化評(píng)估，須選擇有信效度的危險(xiǎn)評(píng)估工具來識(shí)別壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，此后根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度動(dòng)態(tài)復(fù)評(píng)[4]。有研究顯示58%的輕度和中度評(píng)分患者依然會(huì)發(fā)生壓瘡，高危評(píng)分中僅5.1%的患者會(huì)發(fā)生壓瘡，表明單純應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的敏感性和特異性偏低，更缺乏及時(shí)性和動(dòng)態(tài)性，預(yù)測(cè)價(jià)值低[5]。薛小玲等[6]對(duì)三種評(píng)估表預(yù)測(cè)壓瘡效果的比較研究，發(fā)現(xiàn)各評(píng)估表對(duì)壓瘡的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值壓瘡發(fā)生實(shí)際預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率偏低。臨床上有人通過觀察骨突部位皮膚顏色和水腫程度、測(cè)量皮膚溫度等方法來檢測(cè)早期壓瘡，但對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)有較強(qiáng)的依賴性。因此，選擇相對(duì)客觀的指標(biāo)作為預(yù)防壓瘡監(jiān)測(cè)具有一定臨床價(jià)值。

本研究對(duì)入院老年患者壓瘡易患部位的經(jīng)皮氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)在不同壓瘡風(fēng)險(xiǎn)組中肩部和髖部的經(jīng)皮氧分壓無顯著差異性，但骶尾部的經(jīng)皮氧分壓在各組中均有顯著差異，而且高危組的骶尾部與肩部和髖部的經(jīng)皮氧分壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明骶尾部經(jīng)皮氧分壓值與Braden 評(píng)分間有一定關(guān)聯(lián)性。在高危組中骶尾部的經(jīng)皮氧分壓值下降最為明顯，也表明壓瘡的發(fā)生及發(fā)展與受壓區(qū)皮膚的微循環(huán)狀況改變存在一定的關(guān)聯(lián)性。孫艷等[7]對(duì)正常人研究發(fā)現(xiàn)臥床時(shí)間對(duì)受壓部位血流灌注量有影響。于彬彬等[8]對(duì)入住重癥監(jiān)護(hù)室患者監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓發(fā)現(xiàn)骶尾部tcPO2有望成為壓瘡早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。有研究通過動(dòng)物壓瘡模型，監(jiān)測(cè)壓瘡組織血流和組織病理變化，并測(cè)量受損組織的各類代謝物質(zhì)，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)改變是壓瘡的病理基礎(chǔ)性改變[9]。當(dāng)人體受壓部位局部微循環(huán)發(fā)生改變，受壓組織可能產(chǎn)生細(xì)胞變性、壞死，皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、彈性降低或消失、水泡和壞死。本研究提示高危老年人壓瘡易患部位的皮膚血流灌注不足可能是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。激光多普勒血流儀是當(dāng)前應(yīng)用比較廣泛的皮膚微循環(huán)測(cè)量方法之一，采用激光多普勒監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓操作較為方便，但可否利用經(jīng)皮氧測(cè)量觸發(fā)動(dòng)力氣墊交替壓力變化以改變和緩解人體體表壓力尚有待進(jìn)一步探討。

本研究通過BPMS 體壓測(cè)試系統(tǒng)建立了床旁實(shí)時(shí)體表壓力監(jiān)測(cè)平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)間隔2h 后骶尾部體表平均壓力無顯著性改變，而皮膚組織tcPO2變化有顯著性變化，表明盡管易患部位持續(xù)受壓后的體表壓力改變不明顯，但是局部皮膚的微循環(huán)在持續(xù)受壓后發(fā)生了顯著變化。大多研究認(rèn)為局部組織遭受持續(xù)性壓力是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素。有研究認(rèn)為體表界面壓力40mmHg 為人體避免產(chǎn)生壓瘡的安全壓力值，持續(xù)臥床2h 受壓部位血流灌注明顯下降至停止，基于此機(jī)制，為減少壓瘡的發(fā)生，護(hù)理人員以2h 翻身1次作為常規(guī)操作來執(zhí) 行[10，11]。然而最新指南指出，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定翻身間隔時(shí)間。由于患者的體質(zhì)、病情、使用的減壓床墊等各有差異，因此，常規(guī)的翻身方案不能適應(yīng)患者的個(gè)體需求。越來越多的學(xué)者關(guān)注翻身的合理時(shí)間與指南不相吻合?；趬函彽漠a(chǎn)生機(jī)制及減壓對(duì)預(yù)防壓瘡的作用，有研究針對(duì)壓瘡危險(xiǎn)患者翻身間隔時(shí)間展開了相關(guān)研究，指出床旁壓力監(jiān)測(cè)可望減少入住ICU 患者的壓瘡發(fā)生率[12]。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)人體仰臥狀態(tài)下體表與防壓瘡床墊間壓力分布研究指出，采用適宜床墊有助于改善體表壓力[13]。本研究發(fā)現(xiàn)2h 后的體表平均壓力變化不大的狀態(tài)下，經(jīng)皮氧分壓可望成為敏感性監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于臨床指導(dǎo)翻身時(shí)間和皮膚早期干預(yù)處理。對(duì)于實(shí)時(shí)平均壓力監(jiān)測(cè)對(duì)于臨床壓瘡預(yù)警的價(jià)值尚有待深入研究。

目前，老年人壓瘡發(fā)生率尚未得到有效控制，避免醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生是各國(guó)護(hù)理質(zhì)量考核的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)[14，15]。為更為有效地早期發(fā)現(xiàn)以及時(shí)干預(yù)，應(yīng)尋求敏感客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)以滿足個(gè)體的實(shí)際需求。本研究發(fā)現(xiàn)壓瘡易患部位的經(jīng)皮氧分壓改變可望成為監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，而持續(xù)床旁體表壓力監(jiān)測(cè)對(duì)于翻身和緩解受壓部位體表壓力的指導(dǎo)價(jià)值尚有待深入研究。