楊帆

顱內(nèi)感染主要是由細(xì)菌、真菌等進(jìn)入腦脊液循環(huán)引起的感染性疾病，主要包括腦膿腫、急性細(xì)菌性腦膜炎、硬膜下血腫、病毒性腦膜炎和血栓性靜脈炎等，是神經(jīng)外科開顱手術(shù)治療后的常見感染類型[1]。臨床上治療顱內(nèi)感染的傳統(tǒng)方法為大劑量靜脈注射抗菌藥物，但由于血腦屏障的存在，不但顱內(nèi)感染控制效果欠佳，而且容易增加條件致病菌感染幾率，甚至有耐藥菌感染的危險(xiǎn)[2，3]。我院采用腰大池持續(xù)引流聯(lián)合靜脈及鞘內(nèi)抗菌藥物治療顱內(nèi)感染效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取我院神經(jīng)外科2015年1月～2018年8月收治的顱內(nèi)感染患者108 例為研究對象。根據(jù)不同治療方法分為觀察組（n=54）和對照組（n=54）。對照組男36 例，女18 例，年齡44～78歲，平均（58.6±12.5）歲。觀察組男33 例，女21例，年齡43～79 歲，平均（58.5±11.9）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙、頭痛、嘔吐、高熱等癥狀；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；伴有腦膜刺激征；葡萄糖＜1.9mmol/L，白細(xì)胞＞1×106/L，腦脊液中蛋白＞2 200 mg/L；無治療禁忌證；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并重要臟器功能衰竭者；存在腰大池引流置管禁忌證者；合并其他部位嚴(yán)重感染者。

1.3 治療方法 兩組患者在確診為顱內(nèi)感染后，培養(yǎng)陽性者靜脈予以敏感抗生素，培養(yǎng)陰性者應(yīng)用廣譜類抗生素，除靜脈應(yīng)用相應(yīng)抗生素，均接受腰大池引流治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施美羅培南（?？谑兄扑帍S有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143080，規(guī)格：1.0g）鞘內(nèi)注射治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。治療后1 個(gè)月進(jìn)行臨床療效評價(jià)，分為痊愈、顯效、進(jìn)步和好轉(zhuǎn)，痊愈、顯效、進(jìn)步之和為總有效。臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常為痊愈；臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查中3 項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常水平為顯效；臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查均有所好轉(zhuǎn)為進(jìn)步；臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查無改善甚至加重為無效。②顱內(nèi)壓和腦脊液檢查情況，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)和葡萄糖。③采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價(jià)患者的預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為94.44%，明顯高于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 顱內(nèi)壓和腦脊液檢查情況 治療前，兩組顱內(nèi)壓、體溫以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組顱內(nèi)壓、體溫以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)均下降（P＜0.05），葡萄糖含量均上升（P＜0.05），且觀察組顱內(nèi)壓以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)低于對照組（P＜0.05），葡萄糖含量高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓和腦脊液檢查情況比較（±s）

表2 兩組顱內(nèi)壓和腦脊液檢查情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（n=54） 對照組（n=54）治療前 治療后 治療前 治療后顱內(nèi)壓（mmHg） 215.63±35.61 119.78±22.65*▲ 216.22±31.75 175.60±25.18▲體溫（℃） 39.15±1.02 36.45±0.56▲ 39.33±1.15 36.75±0.62▲白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L） 865.16±65.25 3.15±1.03*▲ 866.78±68.15 6.02±1.75▲蛋白質(zhì)（mg/L） 2600.25±381.56 411.36±260.15*▲ 2578.96±351.63 963.89±456.25▲葡萄糖（mmol/L） 1.25±0.65 4.65±2.77*▲ 1.28±0.59 3.16±1.03▲

2.3 GOS 評分 治療后1個(gè)月，觀察組GOS 評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GOS 評分比較[n（%）]

3 討論

人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)層由頭皮、顱骨、硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜層構(gòu)成，此外血腦脊液屏障和血腦屏障對于防止病菌入侵感染也具有非常重要的作用，但外傷、腦脊液漏、高血糖和顱腦外科手術(shù)等因素的作用可導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生，特別是神經(jīng)外科開顱治療后，顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，為0.2%～5.0%，應(yīng)給予足夠重視[4～6]。神經(jīng)外科患者接受開顱術(shù)治療后顱內(nèi)感染的治療較為因難，這是由于大部分抗菌藥物難以通過血腦屏障到達(dá)病灶[7，8]。因此對顱腦手術(shù)后繼發(fā)的顱內(nèi)感染，不但要加強(qiáng)全身抗生素治療，而且要進(jìn)行腦脊液置換并嘗試其他途徑給藥，從而提高腦脊液中的血藥濃度，改善顱內(nèi)感染治療結(jié)局。

持續(xù)腰大池引流通過開放腰大池引流管建立沖洗、引流通道，從而清除腦室和蛛網(wǎng)膜下腔中的病原菌、炎性物質(zhì)，具有以下優(yōu)點(diǎn)[9～12]：引流速度可控制；可及時(shí)清除感染的腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，同時(shí)促進(jìn)新的腦脊液分泌，形成自身置換；引流管留置時(shí)間較長，方便腦脊液常規(guī)和生化檢查；腰穿次數(shù)少，避免反復(fù)穿刺，減少了椎管內(nèi)感染的發(fā)生；降低感染率，避免逆行性顱內(nèi)感染的發(fā)生；降低了交通性腦積水、癲癇與腦膜刺激的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，對照組經(jīng)持續(xù)腰大池引流治療1 個(gè)月后總有效為81.48%，表明持續(xù)腰大池引流治療顱內(nèi)感染效果顯著，但在操作時(shí)應(yīng)注意合理控制引流速度，避免劇烈變化造成腦疝、顱內(nèi)積氣等；密切注意引流管情況，防止引流管不通暢導(dǎo)致的腦積水。

腰椎穿刺途徑給藥方式為鞘內(nèi)注射藥物，可將藥物直接送至蛛網(wǎng)膜下腔中，避免了血腦屏障對藥物的過濾作用，從而提高顱內(nèi)局部藥物濃度，增強(qiáng)控制感染的效果[13，14]。有研究顯示，鞘內(nèi)注射比傳統(tǒng)靜脈注射療法對顱內(nèi)感染患者的控制效果更佳[15]。但鞘內(nèi)注射藥物需反復(fù)穿刺，增加患者相對較多的痛苦，穿刺皮膚容易形成局部瘢痕，穿刺過程腦脊液引出量局限[16]。本研究中觀察組以腰大池持續(xù)引流聯(lián)合靜脈及鞘內(nèi)抗菌藥物治療，結(jié)果顯示1 個(gè)月后總有效率為94.44%，明顯高于對照組，表明腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射美羅培南治療顱內(nèi)感染比單獨(dú)給予腰大池引流效果更佳，顱內(nèi)壓和腦脊液檢查情況以及GOS 評分結(jié)果進(jìn)一步予以證實(shí)。這可能是由于腰大池引流加鞘內(nèi)注射美羅培南治療顱內(nèi)感染可以更好地將感染腦脊液引流至體外，降低患者顱內(nèi)壓，減少細(xì)菌在腦內(nèi)繁殖；同時(shí)美羅培南進(jìn)入患者病灶的藥量增加，有效殺死病原菌。

綜上所述，腰大池引流聯(lián)合靜脈及鞘內(nèi)注射美羅培南治療顱內(nèi)感染比單獨(dú)給予腰大池引流效果更佳，有利于改善患者預(yù)后，值得臨床推薦。但鑒于本研究樣本數(shù)量有限，且為單中心臨床研究，該研究結(jié)論尚需論證。