王麗麗

醫(yī)院消毒中心是醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療安全的重要一環(huán)，負(fù)責(zé)對各科室醫(yī)療器械、用品進行消毒、滅菌工作，為各專業(yè)提供無菌化的物品，承擔(dān)著重要的醫(yī)療責(zé)任。醫(yī)院消毒中心的工作質(zhì)量，是醫(yī)院減少感染事故，實現(xiàn)較高的醫(yī)學(xué)水平的基礎(chǔ)條件。通過對消毒中心的日常工作進行分析，發(fā)現(xiàn)在實際管理過程中，濕包現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率較高，對無菌現(xiàn)象的影響較大，是消毒中心提高無菌化水平的關(guān)鍵，所以處理消毒滅菌包的濕包現(xiàn)象意義重大。為了更好地對濕包進行管理，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心從2018年6月起，對濕包控制改進管理、更新流程，取得了一定的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我院2018年1～6月共進行1 031個滅菌鍋次，滅菌包數(shù)量53 615 個。2018年7～12月共進行1 029 個滅菌鍋次，滅菌包數(shù)量52 963個。

1.2 滅菌條件及濕包判定 消毒中心滅菌器的壓力≥205kPa，滅菌溫度130℃，滅菌時間平均為8min，根據(jù)器材的類型有所差異，干燥時間大于10min。

濕包結(jié)論的判定遵循相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)，分別是：①包裹為非防水密封時，外包裹出現(xiàn)水跡或潮濕；②滅菌包內(nèi)部或內(nèi)部物體出現(xiàn)水滴或潮濕。通過以上標(biāo)準(zhǔn)判定，滅菌包為濕包的納入分析范圍，對濕包產(chǎn)生的原因進行分析。

1.3 濕包原因分類 通過魚骨圖進行濕包原因分析（見圖1），分為客觀原因、包裝問題、人為因素、物品發(fā)放、物品裝載等，此外還有滅菌器故障等設(shè)備故障的原因。

圖1 濕包產(chǎn)生的原因分類

1.4 原因分析

1.4.1 包裝不當(dāng) ①包裝材料在滅菌前受潮，或紙塑包裝袋中未安置吸濕巾；②待滅菌物品超大超重，如器械包過重、敷料包體積偏大，均能影響蒸汽的穿透和排出，從而引起濕包；③金屬類器械重疊包裝時沒有使用吸水布分隔，或金屬類物品的重量超過7kg，在采用壓力蒸汽滅菌時，器械表面會產(chǎn)生相對較多的蒸汽冷凝水聚集，導(dǎo)致濕包的產(chǎn)生；④包裝時過松或過緊，都易造成濕包。

1.4.2 裝載不科學(xué) ①消毒包的裝載量決定了消毒包內(nèi)部的空間密度，裝載量過大會阻礙蒸汽的通過，造成蒸汽凝結(jié)、消毒包潮濕，裝載量不足會造成蒸汽無法排除，冷凝濕包；②滅菌包的擺放過于緊密，會影響滅菌介質(zhì)的穿透；③金屬類物品和敷料包混放。

1.4.3 滅菌操作不嚴(yán)謹(jǐn) ①蒸汽質(zhì)量差：由于滅菌的蒸汽必須為飽和熱蒸汽，若滅菌期間，壓力蒸汽滅菌器的冷凝水偏高，或滅菌前，管道中的冷凝水沒有排放干凈，則水和蒸汽兩者混在一起，使得蒸汽質(zhì)量下降；②機器故障或者能源切斷：打斷正常的滅菌過程，會使蒸汽停留在消毒包中，滅菌器內(nèi)部溫度的降低，也會直接造成冷凝水的迅速生成；③人為原因：由于操作規(guī)范制定不嚴(yán)謹(jǐn)或者人為操作失誤造成的原因比較復(fù)雜，按照影響滅菌器位置可以分為未達到運行溫度、滅菌器密封故障、蒸汽排氣通道故障、降溫操作不規(guī)范等多種情況，共性是人為地破環(huán)了滅菌器升溫、滅菌、降溫的過程，造成冷凝水濕包，從而嚴(yán)重影響無菌化處理的過程。未經(jīng)過緩沖間，則很可能因較大的溫差而引起冷凝，從而造成濕包；干燥時間過短造成濕包。

1.4.4 運輸、儲存因素 ①無菌包掉落地上，造成損壞，易出現(xiàn)濕包現(xiàn)象；②將滅菌包卸載并轉(zhuǎn)移至運送車平臺上，若車上滅菌包之間的間隙過小，也極易出現(xiàn)濕包現(xiàn)象；③存放滅菌包的存儲架，與墻壁之間的距離小于5cm；④金屬放置平臺最容易導(dǎo)致濕包。

1.5 應(yīng)對措施 通過對濕包情況出現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析，充分暴露了現(xiàn)有管理中出現(xiàn)的問題，需要通過管理手段應(yīng)對濕包的出現(xiàn)，減少消毒供應(yīng)中心濕包流向科室的情況。

1.5.1 規(guī)范包裝 應(yīng)根據(jù)物品的類別與實際需求規(guī)范包裝：①包裝材料的選擇十分重要，應(yīng)選取不會散落的純棉布料，且采用高溫清洗、脫脂去漿，確保其彈性與穿透性；②在消毒包包裝前，還需要保證被消毒物品的干燥度，通過人工清潔，要檢查不吸水物品，如玻璃、金屬、陶瓷等物品整個表面的干燥度，對醫(yī)療織物的檢查標(biāo)準(zhǔn)，需要保證含水量小于5%；③對于多個堅硬物品在同一消毒包中消毒的情況，為了避免因為內(nèi)部空間復(fù)雜造成冷凝現(xiàn)象，需要用防水織物將物品隔開；④對于不同的滅菌器，按照蒸汽通過率，對待滅菌物品體積進行管理，使用下排式壓力蒸汽滅菌鍋時，待滅菌物品的體積不宜大于30cm×30cm×25cm，而使用脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器則不宜超過30cm×30cm×50cm；金屬類物品的重量不宜超過7kg；敷料類物品的重量不宜超過5kg[1]；⑤包裝時應(yīng)松緊適中，過緊不利于蒸汽的穿透。

1.5.2 科學(xué)裝載 應(yīng)嚴(yán)格按照要求科學(xué)裝載：①按照不同類型滅菌器的要求，對裝載量進行嚴(yán)格控制，能夠有效地降低濕包產(chǎn)生的可能性；預(yù)真空和脈動真空滅菌器由于不需要持續(xù)排出蒸汽，裝載量的上限可以達到總體積的90%，下排氣壓力蒸汽滅菌器由于需要蒸汽流動空間，裝載量的上限為總?cè)莘e的80%，裝載量的下限是為了防止出現(xiàn)小裝量效應(yīng)，造成空間內(nèi)的蒸汽無法排除，形成冷凝水；②待滅菌包裝放時應(yīng)避免與滅菌柜四壁接觸，滅菌包之間應(yīng)保持2.5cm 以上的間距，不可緊密貼合，保證蒸汽的穿透和排出[2]；③物品排放盡量按類別擺放、滅菌；應(yīng)將難滅菌物品放置上排，大包置上，小包置下；按照消毒包內(nèi)消毒物品的不同，也需要按照物品的材質(zhì)進行區(qū)分，器械包一般擺放在滅菌器的下部，要保證相互之間不交叉，與滅菌器內(nèi)部底面保持垂直；④帶篩孔的器械，滅菌前需對孔進行開閉處理；帶口的器械（如碗、盆等），開口應(yīng)朝下放置。

1.5.3 嚴(yán)控滅菌程序 ①滅菌器應(yīng)保證良好的性能：適時檢測滅菌柜冷凝水排水口通暢性、柜門密封性，按時清洗過濾網(wǎng)；②向滅菌室輸入蒸汽時，應(yīng)慢慢將冷凝水泄出器前端的閥門打開，將其中的空氣與冷凝水逐漸排除，確保滅菌效果；③保證蒸汽飽和度：蒸汽干燥度需控制在97%～100%，而含水量應(yīng)控制在3%以內(nèi)；同時，在蒸汽壓力監(jiān)控下，確保蒸汽由蒸汽發(fā)生器輸送至各個滅菌柜內(nèi)；④滅菌結(jié)束后，待滅菌器內(nèi)外室壓均降至零位，再緩慢打開鍋門，待物品冷卻30min 后，方可取出，同時強制干燥至少30min，自然干燥則需3h 以上[3]，有條件應(yīng)設(shè)立緩沖間，避免溫差過大引起冷凝水；⑤應(yīng)急措施：遇突發(fā)性停水或停電，應(yīng)及時采取手動裝置盡快排出滅菌器中的蒸汽。

1.5.4 合理運輸與儲存 ①裝載運輸過程應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)規(guī)范進行，若無菌包掉落地上，應(yīng)視為污染處理；②存放滅菌包的存儲架，應(yīng)選擇木質(zhì)或隔濕平臺，且與墻壁之間的距離應(yīng)大于5cm；③滅菌包應(yīng)擺放合理，且存儲室應(yīng)隔絕冷空氣；④滅菌包的含水量不可超過3%，若超過6%即為濕包[4]，應(yīng)及時處理。

2 結(jié)果

實施改進措施前發(fā)生濕包545 個，原因分別為客觀原因63 個（11.6%），包裝問題83 個（15.2%），人為因素116 個（21.3%），裝載問題127 個（23.3%），滅菌器故障84 個（15.4%），物品發(fā)放72 個（13.2%）。改進措施實施后，濕包率從1.01%（545/53615）下降到（157/52963）0.30%，通過管理手段的配合，基本可以杜絕濕包情況的發(fā)生。

3 討論

濕包問題是誘發(fā)醫(yī)療感染的重要原因，同時也威脅了醫(yī)患人員的生命安全，對其采取防范措施刻不容緩，本研究通過對相關(guān)問題進行分析，對如何杜絕濕包問題進行了總結(jié)。

3.1 重視流程和制度建設(shè) 消毒中心的流程和制度是引導(dǎo)醫(yī)護人員進行操作的重要標(biāo)準(zhǔn)，能夠正確地指導(dǎo)消毒工作的進行，從操作原理的角度杜絕濕包現(xiàn)象的產(chǎn)生。

3.2 加強技能培訓(xùn) 建立完善的技能培訓(xùn)體系，對消毒中心的醫(yī)護人員定期進行培訓(xùn)，建立技能梯隊，實現(xiàn)內(nèi)部技能水平的不斷更新，從技能水平的角度杜絕濕包現(xiàn)象。

3.3 實現(xiàn)設(shè)備巡檢 與供應(yīng)商建立良好的巡檢關(guān)系，要求供應(yīng)商定期對機器的狀態(tài)進行檢查，保證滅菌機器的正常運轉(zhuǎn)，從機器性能的角度杜絕濕包現(xiàn)象。

3.4 定期宣傳教育 對消毒中心業(yè)務(wù)相關(guān)人員進行不斷的宣傳教育，強調(diào)濕包現(xiàn)象的危害，使全體醫(yī)護人員都能時刻保持警惕，從思想建設(shè)的角度杜絕濕包現(xiàn)象。

通過以上管理手段，盡可能地杜絕濕包現(xiàn)象，實現(xiàn)消毒中心無菌化供應(yīng)能力的提升，從而為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。