心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是腦卒中最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,多項(xiàng)研究顯示,非瓣膜性AF病人腦卒中的發(fā)生率是正常對(duì)照組的5倍。因此,對(duì)于房顫病人卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(CHADS2)評(píng)分≥2分的高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的AF病人應(yīng)給予抗凝治療[1-2]。多年來(lái),維生素K拮抗劑華法林作為最常用的抗凝藥物被廣泛應(yīng)用于AF的抗凝治療,但其易受食物、藥物和疾病等影響,且需密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)而大大影響了治療依從性[3]。新型口服抗凝藥物利伐沙班為抗凝治療提供了更多的選擇。本研究選取缺血性腦卒中合并非瓣膜性房顫的老年病人為研究對(duì)象,根據(jù)病人意愿分別給予利伐沙班、華法林抗凝治療,通過(guò)對(duì)比2組病人血栓事件及出血事件發(fā)生情況，評(píng)估2種藥物的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年4月至2018年3月收治的急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)合并非瓣膜性房顫的老年病人共69例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。2組病人一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CHADS2評(píng)分≥2分，病人僅服用一種指定的抗凝藥物;(2)腦卒中發(fā)病時(shí)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評(píng)分<16分;(3)年齡65～80歲;(4)病人或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有活動(dòng)性內(nèi)出血或急性出血傾向,有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者;(2)未經(jīng)治療或不能控制的高血壓(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg);(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙及嚴(yán)重心肺功能不全者;(4)惡性腫瘤病人;(5)6個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血、胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷;(6)合并感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液;(7)已合并有下肢靜脈栓塞或肺栓塞。

表1 2組病人臨床資料對(duì)比

1.2 治療方法 根據(jù)病情,AIS發(fā)病14 d內(nèi)開始給予抗凝治療。利伐沙班組給予利伐沙班(拜瑞妥;拜耳醫(yī)藥保健股份公司)20 mg，1次/d[5]。華法林組給予華法林(上海信誼公司),起始量為2.5 mg, 1次/d(晚飯后半小時(shí)服用),初始階段每3～5 d復(fù)查INR,當(dāng)INR值連續(xù)3次維持在2.0～3.0時(shí),改為每月復(fù)查1次INR,根據(jù)病情,每次按1/4片(0.625 mg)增減劑量。隨訪觀察3個(gè)月,期間如出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件則適時(shí)終止用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 研究結(jié)束時(shí),統(tǒng)計(jì)分析2組病人栓塞事件發(fā)生率及出血事件發(fā)生率,評(píng)估藥物臨床療效及安全性。血栓栓塞事件包括:缺血性腦卒中、肺栓塞、下肢靜脈栓塞、心肌梗死等。出血事件[5]包括:(1)輕微出血:鼻出血、口腔黏膜及牙齦出血、皮下瘀斑等;(2)嚴(yán)重出血:消化道出血(黑便)、肉眼血尿、痰中帶血或咯血等;(3)危及生命的出血:消化道大出血、顱內(nèi)出血等。

2 結(jié)果

2.1 2組栓塞事件發(fā)生情況比較 利伐沙班組共發(fā)生栓塞事件4例(11.76%),其中缺血性腦卒中2例(5.88%),下肢靜脈栓塞1例(2.94%),心肌梗死1例(2.94%);華法林組共發(fā)生栓塞事件5例(14.29%),其中缺血性腦卒中3例(8.57%),下肢靜脈栓塞1例(2.86%),心肌梗死1例(2.86%)。2組栓塞事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.097,P=0.76)。

2.2 2組出血事件發(fā)生情況比較 利伐沙班組共發(fā)生出血事件3例(8.82%),其中輕微出血2例(5.88%),包括1例皮下瘀斑和1例牙齦出血;嚴(yán)重出血1例(2.94%),為消化道出血,表現(xiàn)為黑便(糞便隱血陽(yáng)性);隨訪期間未發(fā)生危及生命的出血。華法林組共發(fā)生出血事件11例(31.43%),其中輕微出血5例(14.29%),均表現(xiàn)為皮下瘀斑;嚴(yán)重出血3例(8.57%),包括2例消化道出血(黑便)和1例肉眼血尿;危及生命的出血3例(8.57%),包括2例消化道大出血(嘔血伴有血紅蛋白下降>20 g/L)和1例顱內(nèi)出血。利伐沙班組出血事件發(fā)生率低于華法林組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.45,P=0.02)。

3 討論

AF是最常見的持續(xù)性心律失常,AF最重要的常見并發(fā)癥是心源性腦栓塞。多項(xiàng)研究表明,有效的抗凝治療可顯著降低AF病人的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[6]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)指南明確指出,如無(wú)禁忌,所有發(fā)生過(guò)腦卒中的AF病人均需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療[7-8]。長(zhǎng)久以來(lái),華法林一直作為口服抗凝治療的首選用藥而廣泛應(yīng)用于臨床。但華法林用量個(gè)體差異大[9],容易受到多種食物及藥物的影響,且用藥期間需定期監(jiān)測(cè)INR并適時(shí)調(diào)整藥物劑量,由此大大影響病人長(zhǎng)期用藥的依從性及安全性。有研究顯示，我國(guó)缺血性腦卒中合并AF病人的華法林治療率不足17%[10],且不規(guī)則的用藥方式使得病人不能在有效的治療時(shí)間窗內(nèi)獲益[11]。新型口服抗凝藥物利伐沙班的問(wèn)世有望改善這一現(xiàn)況。利伐沙班是一種Xa因子抑制劑,它可特異性直接抑制Xa因子,阻斷凝血酶生成,抑制血栓形成,同時(shí)不影響已生成的凝血酶活性,不影響生理性止血功能,與餐同服幾乎完全吸收,生物利用度高,安全性高,且用藥期間無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能[5]。上市以來(lái),國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)抗凝研究的Meta分析均證實(shí),利伐沙班可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),改善臨床預(yù)后,且利伐沙班出血風(fēng)險(xiǎn)較低[12-13]。

本研究選取AIS合并非瓣膜性房顫的老年病人為研究對(duì)象,遵照病人意愿給藥,分為利伐沙班組及華法林組。隨訪觀察3個(gè)月,2組血栓事件發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.097,P=0.76),提示兩者療效相當(dāng)。在出血事件發(fā)生率上,華法林組顯著高于利伐沙班組(χ2=5.45,P=0.02),提示利伐沙班具有更高的安全性。

綜上所述,新型口服抗凝藥物利伐沙班(拜瑞妥)抗凝治療效果肯定,用藥方便,無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能,且出血風(fēng)險(xiǎn)低,安全有效。