1 臨床資料

病人,男,96歲,因“發(fā)熱5 d”于2019年1月30日入院。該病人于2019年1月26日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39℃,伴咳嗽、咳黃痰,痰液不易咳出,大便壓力性失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞7.18×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為61.9%, 降鈣素原(PCT)為0.48 ng/mL,血紅蛋白為108 g/L，總蛋白為66 g/L,白蛋白為32 g/L,前白蛋白為164 mg/L。床邊胸片:右肺紋理增粗。入院查體:雙肺呼吸音低,右肺底可聞及散在濕啰音。左髖部2期壓瘡,破潰面積2.5 cm×2.5 cm,75%暗紅色,25%黑色,伴血性滲出,無異味,無瘺道形成,傷口周圍組織完整。既往史:病人2006年起出現(xiàn)認(rèn)知障礙,逐漸進(jìn)展,后診斷為阿爾茨海默病?，F(xiàn)長期臥床,不能對(duì)答,生活重度依賴。近年吞咽困難進(jìn)行性加重,現(xiàn)進(jìn)食量明顯減少,飲水有嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)4分(2次以上喝完,有嗆咳)。無高血壓、糖尿病、腦梗死等慢性病史。初步診斷:(1)上呼吸道感染;(2)阿爾茨海默病;(3)2期壓瘡。入院后,予抗感染及平喘祛痰治療,髖部傷口予生理鹽水棉球清洗后玉紅膏涂抹,美皮康外貼保護(hù)。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,本例病人感知能力大部分受限(2分),大小便失禁(潮濕2分),長期臥床僅能在協(xié)助下坐起(活動(dòng)力2分,移動(dòng)能力1分,摩擦力和剪切力1分),進(jìn)食困難、營養(yǎng)不足(2分),為高風(fēng)險(xiǎn)人群。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)(血清白蛋白< 35 g/L,年齡>70歲,評(píng)分4分),微型營養(yǎng)評(píng)定(MNA-SF)評(píng)估為營養(yǎng)不良。為改善營養(yǎng),1月31日予留置鼻胃管,每日予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)1000 mL+腸內(nèi)營養(yǎng)粉(安素)200 g加強(qiáng)營養(yǎng)。2月2日退熱,查體見右肺啰音明顯改善,左髖部瘡面無好轉(zhuǎn),予生理鹽水棉球清洗后凝膠涂抹,藻酸鈣銀離子敷料外敷,美皮康外貼保護(hù)。2月7日復(fù)查白蛋白31 g/L,前白蛋白163 mg/L,較前無明顯改善。2月15日查體見左髖部壓瘡仍無明顯好轉(zhuǎn)(見圖1A)。病人留置鼻胃管后多有嗆咳發(fā)生,且有拔管傾向,變換鼻胃管位置仍不能改善?？紤]鼻胃管對(duì)鼻咽部、食管黏膜刺激大,病人耐受差,營養(yǎng)改善不佳,向家屬說明情況后于2019年2月19日在全麻下行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),術(shù)后創(chuàng)面無感染、出血。PEG術(shù)后,繼續(xù)原營養(yǎng)方案,病人管飼配合良好,無嗆咳、反流等癥狀。2月27日復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo):白蛋白為35 g/L,前白蛋白為194 mg/L,考慮較前營養(yǎng)改善。通過PEG給予持續(xù)穩(wěn)定的營養(yǎng)支持,5周后左髖部壓瘡?fù)耆?見圖1B～1D)。3月28日復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞為5.4×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為51.5%,血紅蛋白為106 g/L,PCT為0.041 ng/mL，總蛋白為71 g/L,白蛋白為37 g/L,前白蛋白為203 mg/L。

注:A.2月15日病人左髖部2期壓瘡,破潰面積2.5 cm×2.5 cm,伴血性滲出;B.2月27日左髖部壓瘡,破潰面積2.0 cm×2.5 cm,滲出較前減少,部分新生真皮組織覆蓋;C.3月15日左髖部壓瘡,破潰面積0.5 cm×1 cm,伴少量滲出;D.3月27日左髖部壓瘡?fù)耆稀?/p>

2 討論

壓瘡,又稱壓力性損傷,指的是由于持續(xù)或高強(qiáng)度的壓力、剪切力或摩擦力引起的局部血液循環(huán)障礙,最終導(dǎo)致皮膚及皮下軟組織損傷、缺血甚至壞死。成人最常見的發(fā)生部位為骶骨及臀部的骨性突起處[1]。壓瘡是臨床上常見并發(fā)癥之一,它的發(fā)生增加了原發(fā)病的治療難度,延長了病人的住院時(shí)間[2],消耗了大量的醫(yī)療資源。老年人本身皮膚營養(yǎng)代謝變差、對(duì)壓力抵抗下降[3],且活動(dòng)力下降,營養(yǎng)狀態(tài)差,基礎(chǔ)疾病多,是壓瘡的重點(diǎn)防治對(duì)象。而得不到長期穩(wěn)定的營養(yǎng)支持會(huì)進(jìn)一步增加老年人罹患?jí)函彽娘L(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行營養(yǎng)篩查和積極營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[4]。本例病人通過Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群,且NRS-2002與MNA-SF評(píng)定為營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn),因此尋找合適的改善其營養(yǎng)狀況的途徑對(duì)于壓瘡的愈合有重要意義。

與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)相對(duì)可以減少菌群失調(diào)、代謝紊亂,保護(hù)胃腸黏膜功能,且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小,是目前應(yīng)用較多的一種營養(yǎng)支持方法。鼻胃管是運(yùn)用較多的一種腸內(nèi)營養(yǎng)方法,雖然該方法操作簡單、費(fèi)用低廉,但是耐受性差,病人常有拔管傾向,且胃食管反流、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷等發(fā)生率高。而PEG適用于任何存在進(jìn)食困難而發(fā)生營養(yǎng)不良但胃腸道功能正常的病人[5]。與傳統(tǒng)手術(shù)造瘺相比,PEG適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快,是美國胃腸協(xié)會(huì)推薦的首選的胃造瘺方式[6]?，F(xiàn)一般認(rèn)為生存期長于2個(gè)月,需要腸內(nèi)營養(yǎng)多于4周,無論是在院內(nèi)還是社區(qū)生活的病人,都推薦通過PEG獲得腸內(nèi)營養(yǎng)[7],而老年癡呆伴吞咽障礙是其最常見的適應(yīng)證[8]。目前國內(nèi)PEG應(yīng)用的限制主要是其有創(chuàng)性,不易被病人及家屬接受。PEG常見并發(fā)癥有感染、出血、穿孔等,但致死率僅約0.5%[9],總體安全性好；較鼻胃管、胃造瘺管管徑粗且路徑短,對(duì)注入食物限制小,可滿足病人體內(nèi)多種營養(yǎng)物質(zhì)的需求;且避免了對(duì)鼻咽部及食道黏膜的刺激,減少了反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)[5]。有Meta分析報(bào)道,對(duì)于有吞咽障礙的成年人,與鼻胃管相比,PEG耐受性好,營養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量改善均有顯著性差異[10]。而在老年病人中,PEG較鼻胃管也有諸多優(yōu)勢(shì)。Jaafar等[11]總結(jié)分析了60歲以上非卒中相關(guān)的慢性疾病引起的吞咽困難病人中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的相關(guān)文獻(xiàn),認(rèn)為PEG較鼻胃管能改善病人生存時(shí)間。他們也前瞻性地比較了亞裔老年人應(yīng)用PEG與鼻胃管的營養(yǎng)與生存狀況,同樣發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PEG組術(shù)后4個(gè)月無并發(fā)癥生存率較鼻胃管組高[12]。本例病人首先選擇了鼻胃管改善營養(yǎng),但安置后耐受差,多次試圖拔管,注入食物反復(fù)出現(xiàn)嗆咳,壓瘡治療效果差,遂改行PEG。病人術(shù)后耐受性較前明顯改善,通過PEG給予持續(xù)穩(wěn)定的營養(yǎng)支持后,復(fù)查血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)均有顯著提升,左髖部壓瘡愈合。

綜上,PEG可有效克服鼻胃管的弊端,具有不刺激鼻咽部、胃食管反流少、減少誤吸、易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn),能夠提供長期穩(wěn)定的營養(yǎng)支持,而持續(xù)有效的營養(yǎng)支持能夠顯著縮短老年癡呆病人的壓瘡愈合時(shí)間,改善生活質(zhì)量。