徐 爽，高 亮，李俊岑，陳 晶，金 昊，趙鑫鑫

（1.成都武侯華人醫(yī)聯(lián)麗元醫(yī)療美容門診部，四川 成都，610000；2.成都醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)技術(shù)教研室，四川 成都，610081）

頦部對(duì)形成美觀的面部輪廓非常重要，小頦畸形系因多種因素造成頦部發(fā)育畸形，嚴(yán)重影響人面部的整體美觀[1]。透明質(zhì)酸（也稱玻尿酸）注射隆頦與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，不僅創(chuàng)傷小，而且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥也相對(duì)較少，越來越受到求美者青睞[2]。但是小頦畸形常常伴隨不同程度頦肌緊張，單純的注射隆頦往往僅解決了下頜后縮的表面問題，而頦肌緊張未得到解決。緊張的頦肌不僅會(huì)使皮膚凹凸不平、頦部皮膚上提，使透明質(zhì)酸在頦部組織中分布不均，使注射隆頦術(shù)后效果欠佳[3]。為提高注射隆頦術(shù)后效果，筆者采用透明質(zhì)酸注射隆頦聯(lián)合A型肉毒毒素注射頦肌治療小頦畸形，在臨床中取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，全為女性，年齡19～42歲，均為小頦畸形（輕度：24例；中度：12例）伴頦肌緊張。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

排除先天性面部畸形，無透明質(zhì)酸填充注射禁忌癥，均為單純頦部發(fā)育不足，上下頜骨咬合關(guān)系正常。

1.3 審美標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前確定 Richett's 審美平面，根據(jù)頦部后縮程度，將小頦畸形分為輕、中、重度[4]，即：頦前點(diǎn)距Richett's平面的距離小于7mm為輕度，7～15mm為中度，大于15mm為重度（見圖1A,1B）。②協(xié)調(diào)的面部高度比例：根據(jù)黃金分割法則將面高三等分，等分線為：經(jīng)發(fā)際、眉間、鼻小柱基底及頦下緣的水平線（見圖1C）；③理想的頦點(diǎn)位置[5]：理想頦點(diǎn)應(yīng)在通過軟組織的鼻下點(diǎn)和鼻根點(diǎn)與眶耳平面垂直的兩條直線之間，超出該范圍則被視為小頦或巨頦（見圖1D）。

注：A.頦前點(diǎn)與鼻尖點(diǎn)連線所在平面為Richett's平面；B.注射前，用上唇前點(diǎn)與鼻尖點(diǎn)連線確定理想的Richett's平面，；C.協(xié)調(diào)的面部高度比例：根據(jù)黃金分割法則將面高三等分；D.通過軟組織的鼻下點(diǎn)和鼻根點(diǎn)作兩條垂直于眶耳平面的直線，理想頦點(diǎn)應(yīng)位于兩條垂線之間

2 方 法

2.1 A 型肉毒毒素注射頦肌

注射前，用2.5ml生理鹽水溶解100U A型肉毒毒素(蘭州，衡力，產(chǎn)品批號(hào)：20190107)，然后分裝于無菌注射器（lml規(guī)格）中備用。注射點(diǎn)為距頦部正中5mm處，同一水平的左右兩點(diǎn),注射總劑量為4～10U。注射前應(yīng)回抽注射器,確保針尖不在血管內(nèi)方可注射，注射后，用無菌棉簽輕壓進(jìn)針處止血。根據(jù)頦肌緊張程度，選擇不同注射隆頦時(shí)機(jī)：頦肌緊張不明顯,可在注射隆頦術(shù)前30min注射；若頦肌明顯緊張，則在注射隆頦術(shù)前2周注射。

2.2 透明質(zhì)酸注射隆頦

選用注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠（LG Chem，Ltd.規(guī)格：1.0ml/支，生產(chǎn)批號(hào)：IDC18018）,術(shù)前標(biāo)記填充區(qū)域，徹底消毒、鋪巾、麻醉。第1注射點(diǎn)為面中線與頦部下緣交點(diǎn)，深度為頦部骨膜淺層；第2、3注射點(diǎn)為標(biāo)記的頦部填充范圍最右側(cè)和最左側(cè)，采用“扇形”填充，注射層次為皮下深層；注射總量為0.6～2.0ml，平均1.4ml。注射后觀察外觀均勻?qū)ΨQ，過渡平滑、頦部符合Richett's審美平面，注射區(qū)皮膚無異常、無不適感，即注射完畢。75%乙醇紗布覆蓋注射區(qū)15min，不包扎固定。

2.2 注射后注意事項(xiàng)

①注射區(qū)避免擠壓碰撞和局部按摩，禁止桑拿、汗蒸等高溫活動(dòng)；②避免服用慶大霉素、鏈霉素等氨基糖苷類抗生素以及阿司匹林類藥物。

圖1 注射隆頦審美標(biāo)準(zhǔn)

2.4 觀察指標(biāo)

①采用雙盲法，治療前后由兩位美容醫(yī)生獨(dú)立測量求美者頦前點(diǎn)到Richett's 審美平面距離并記錄；②測定求美者治療前后的面高比；③測定治療后頦點(diǎn)是否處于理想頦點(diǎn)位置。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

本組36例求美者，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，失訪3例。注射后求美者頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例基本符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，頦點(diǎn)位于理想頦點(diǎn)區(qū)域。治療后頦部輕度腫脹，4～7d后逐漸消退，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血腫、局部感染、皮膚壞死及填充劑過敏情況。求美者對(duì)注射后效果滿意。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，求美者治療前（4.788±1.709）mm和治療后3月（0.969±0.684）mm測量指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=17.058，P＜0.01）。

4 典型病例

案例1：某女，23歲，輕度小頦畸形伴頦肌緊張。術(shù)前測量頦前點(diǎn)到Richett's 審美平面的距離為4mm，面高比例1:0.9:0.9，頦點(diǎn)落于鼻根點(diǎn)與眶耳平面垂線之后，先行A型肉毒毒素注射頦肌，注射總劑量為8 U，然后行透明質(zhì)酸注射隆頦，注射總劑量為1.5ml。術(shù)后5月，頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例：1:0.9:1，頦點(diǎn)位于理想頦點(diǎn)位置，求美者對(duì)治療效果滿意，見圖2。

A，C為求美者術(shù)前正面與側(cè)面照，術(shù)前求美者頦前點(diǎn)到Richett's 審美平面的距離為4mm，面高比例1:0.9:0.9，頦點(diǎn)落于鼻根點(diǎn)與眶耳平面垂線之后；B，D為求美者術(shù)后5個(gè)月正面與側(cè)面照，治療后頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例1:0.9:1，頦點(diǎn)位于理想頦點(diǎn)位置

案例2：某女，25歲，輕度小頦畸形伴頦肌緊張，術(shù)前測量頦前點(diǎn)到Richett's 審美平面的距離為6mm，面高比例1:0.9:0.8，頦點(diǎn)落于鼻根點(diǎn)與眶耳平面垂線之后，先行A型肉毒毒素注射頦肌，注射總劑量為10 U，然后行透明質(zhì)酸注射隆頦，注射總劑量為2.0ml。術(shù)后即刻，頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例：1:0.9:1，頦點(diǎn)位于理想頦點(diǎn)位置，求美者對(duì)治療效果滿意，見圖3。

圖2 案例1 治療前后對(duì)比照片

圖3 案例2 治療前后對(duì)比照片

A，C為求美者術(shù)前正面與側(cè)面照，術(shù)前求美者頦前點(diǎn)到Richett's 審美平面的距離為6mm，面高比例1:0.9:0.8，頦點(diǎn)落于鼻根點(diǎn)與眶耳平面垂線之后；B，D為求美者術(shù)后即刻正面與側(cè)面照，治療后頦部形態(tài)明顯改善，頦部矢狀位滿足Richett's審美平面，面高比例1:0.9:1，頦點(diǎn)位于理想頦點(diǎn)位置

5 討論

5.1 A 型肉毒毒素注射頦肌

A型肉毒毒素具有神經(jīng)毒性，由厭氧肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生，可抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放,能削弱肌力，抑制局部肌肉收縮[6]，因而能達(dá)到放松頦肌的目的。但是A型肉毒毒素的治療具有可逆性，注射后3～6個(gè)月,因失活的神經(jīng)末梢再次建立傳導(dǎo)通路,肌肉可恢復(fù)收縮功能[7]。因此，術(shù)后有再次注射A型肉毒毒素可能。頦肌收縮時(shí)可上提頦部皮膚以及輔助閉唇。下頜中線兩側(cè)的左右頦肌相距約12mm,中份纖維越過中線與對(duì)側(cè)頦肌連接,表層纖維向上走行與口輪匝肌相連[8]。頦肌的過度收縮，可使頦部軟組織明顯上提以及頦部皮膚出現(xiàn)橘皮樣皺褶，導(dǎo)致頦部形狀不夠立體，外觀短縮。本次A型肉毒毒素注射頦肌選取距頦部正中5mm處同一水平左右兩點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，恰好處于兩側(cè)頦肌中心位置，有利于藥液擴(kuò)散至全部頦肌，使頦肌放松更完全。本組36例求美者中，34例頦肌緊張不明顯，選擇術(shù)前當(dāng)天注射頦??；2例頦肌明顯緊張，選擇術(shù)前兩周注射頦肌，均取得了良好的術(shù)后效果，使每個(gè)求美者的治療更加具體化。劉乾坤等[9]運(yùn)用自體脂肪移植隆頦，術(shù)前采用A型肉毒毒素注射頦肌，采用兩點(diǎn)注射法，注射點(diǎn)選取頦下緣上方5～10mm，距中點(diǎn)5mm的左右兩點(diǎn)，注射量為5～10U，術(shù)后頦肌放松完全，求美者對(duì)效果滿意。IozzoI等[10]研究也認(rèn)為對(duì)于表淺的頦肌組織，選取多點(diǎn)注射效果更佳。

5.2 透明質(zhì)酸注射隆頦

筆者注射隆頦采用透明質(zhì)酸為填充材料，透明質(zhì)酸又稱玻尿酸或糖醛酸，主要存在于人體結(jié)締組織和真皮層中，為皮膚中的蛋白等提供空間支持，并具有強(qiáng)保濕性[11]。本次頦部填充第1注射點(diǎn)為面中線與頦部下緣交點(diǎn)，深度為頦部骨膜淺層；第2、3注射點(diǎn)為標(biāo)記的頦部填充范圍最右側(cè)和最左側(cè)，采用“扇形”填充，注射層次為皮下深層；注射總量為0.6～2.0ml，平均1.4ml。筆者認(rèn)為注射填充時(shí)應(yīng)在注射區(qū)域內(nèi)側(cè)填充，這樣可盡量避免透明質(zhì)酸向邊緣滲出，形成不自然的面部下緣輪廓；注射填充時(shí)如果填充區(qū)域皮膚發(fā)白，則應(yīng)立即停止注射。注射填充后可輕輕按摩填充區(qū)域，使得透明質(zhì)酸與周圍組織緊密結(jié)合并均勻分布；術(shù)后間斷冰敷可緩解疼痛，減輕組織水腫，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。玻尿酸填充后效果隨時(shí)間的推移而漸漸改變，在人體內(nèi)6～12個(gè)月可被吸收。因此，治療前就應(yīng)詳細(xì)告知求美者，術(shù)后需再次填充維持效果。再次注射的時(shí)間和周期可根據(jù)自己情況作出調(diào)整。透明質(zhì)酸注射隆頦與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比不僅創(chuàng)傷小，而且風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后恢復(fù)周期短，求美者易于接受。徐又心[12]等,采用玻尿酸注射隆頦，并聯(lián)合A型肉毒素咬肌注射重塑面下部1/3輪廓，隨訪6個(gè)月，求美者對(duì)術(shù)后效果滿意,其認(rèn)為玻尿酸頦部注射填充術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、可塑性強(qiáng)的優(yōu)勢，易被醫(yī)患接受等優(yōu)點(diǎn)。張萍等[13]把注射用透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于面部輪廓修飾與年輕化中,效果顯著且穩(wěn)定性高,并認(rèn)為透明質(zhì)酸填充術(shù)對(duì)隆鼻和隆頦治療效果更顯著。

5.3 透明質(zhì)酸注射隆頦聯(lián)合頦肌放松的治療優(yōu)勢

本組36例求美者，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，失訪3例。注射后求美者頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，面高比例基本符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，頦點(diǎn)位于理想頦點(diǎn)區(qū)域。治療后頦部輕度腫脹，4～7d后逐漸消退，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血腫、局部感染、皮膚壞死及填充劑過敏情況。求美者對(duì)注射后效果滿意。治療結(jié)果表明透明質(zhì)酸注射隆頦聯(lián)合A型肉毒毒素注射頦肌治療輕、中度小頦畸形具有較好的臨床療效。術(shù)前的三項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)使得求美者手術(shù)治療方案更加個(gè)性化，術(shù)后多指標(biāo)評(píng)價(jià)使得治療效果更加客觀，更有臨床價(jià)值。筆者認(rèn)為在頦肌緊張的情況下，直接注射隆頦，頦部體積的增大會(huì)使得頦肌更加緊張，使頦部形態(tài)不自然。緊張的頦肌也會(huì)影響透明質(zhì)酸在頦部組織的分布，不僅會(huì)增加透明質(zhì)酸的用量，而且過多的注射填充會(huì)使求美者術(shù)后頦部有緊繃感，使注射隆頦術(shù)后效果欠佳。因此，對(duì)于頦肌緊張的求美者，在注射隆頦前，應(yīng)使用A型肉毒毒素放松頦肌。周牮等[14]預(yù)先對(duì)頦肌緊張的求美者行A型肉毒毒素注射頦肌治療，術(shù)后面部輪廓改善明顯，隆頦效果滿意。

綜上所述，透明質(zhì)酸注射隆頦結(jié)合A型肉毒毒素注射頦肌，具有可逆性，術(shù)后效果明顯。較單一的注射隆頦方式而言，頦部肌肉的放松減少了透明質(zhì)酸的用量，使透明質(zhì)酸在頦部組織的分布更加均勻，減輕了注射填充后頦部緊繃感，使面部輪廓更加自然，值得臨床推廣應(yīng)用。