何柏慧，姜 南，徐揚陽

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院整形美容外科，河南 鄭州，450000）

眼袋指眼瞼下垂臃腫且呈出袋狀，極大影響面部美觀，給人一種衰老的感覺[1]。瞼頰溝與淚槽分別指沿眼眶下方外側(cè)半和內(nèi)側(cè)半出現(xiàn)的弧形溝槽或凹陷，二者的出現(xiàn)亦給人一種衰老或疲憊的感覺[2]。眼袋伴瞼頰溝、淚槽畸形屬臨床眼科一種常見、多發(fā)疾患，可通過眼袋整形修復術進行矯正[3]。以往整形眼科醫(yī)師針對接受眼袋整形修復術的眼袋伴瞼頰溝、淚槽畸形患者，多采取如眶隔脂肪切除、眶肌筋膜韌帶提緊、眶隔縮緊等方法治療，雖可對下瞼眶緣及眼袋凹陷畸形的取得一定矯正效果，但整體效果差強人意[4]。近年來，現(xiàn)代眼部整形技術已進入微創(chuàng)、精細時代，不但要滿足微創(chuàng)、局部平坦、消除凹陷、解決膨出等要求，且應外表美觀、恢復快，還應保持一定弧度，確保眼瞼抬得動態(tài)自然[5]。因此，治療方案不能局限于去除眼袋，且應重點矯正瞼頰溝、淚槽畸形。眼輪匝肌皮瓣懸掛固定采取下瞼皮膚入路方式，可于術中將眼輪匝肌皮瓣游離，且將眼輪匝肌皮瓣懸掛在外眥韌帶，繼而顯著提升術后眼部協(xié)調(diào)性及美觀效果[6]。本研究選取我院2016年3月～2018年1月眼袋伴淚槽、瞼頰溝畸形患者187例，目的是分析眼輪匝肌皮瓣懸掛固定在眼袋伴淚槽、瞼頰溝畸形患者眼袋整形修復術中的應用效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會批準，選取我院2016年3月～2018年1月眼袋伴淚槽、瞼頰溝畸形患者187例，依照治療方式不同分組，試驗組94例，其中男51例，女43例，年齡35～79歲，平均年齡（55.28±9.17）歲；病程2.8～12.7年，平均病程（7.98±1.47）年。對照組93例，其中男52例，女41例，年齡36～78歲，平均年齡（54.53±8.62）歲；病程3.1～13.4年，平均病程（7.41±1.32）年。2組臨床資料差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準（1）依據(jù)患者眼部特征診斷為眼袋伴淚槽、瞼頰溝畸形；（2）患者或家屬簽訂知曉同意書。

1.2.2 排除標準（1）伴有其他眼科疾病患者；（2）腎肝嚴重病變患者；（3）自身免疫性疾病患者；（4）精神或認知存在嚴重障礙患者；（5）依從性差而不愿配合治療者。

1.3 方 法

1.3.1 對照組采取眶隔脂肪切除術治療：手術體位為仰臥位，且要求患者目視正上方；采取規(guī)格為1：20 的腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H11020554）+2%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20057816）實施局部麻醉處理，向下牽拉患者眼瞼，使結(jié)膜穹窿部充分顯露，沿術前設計的切口線剪開皮膚，同時向下分離眼輪匝肌，切開穹窿部，展開眶隔膜，使眶隔脂肪充分顯露；切除多余眶隔脂肪，關閉創(chuàng)口。術后1～3 d 采取常規(guī)抗生素口服以預防感染。

1.3.2 試驗組采取眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術治療：（1）術前設計切口線：手術體位為仰臥位，且要求患者目視正上方；切口線應與眶緣保持水平，且與下瞼緣相距約2.5 mm，切口線至外眥聯(lián)合下約3.5 mm，且與外眥延長線呈35 度角，并向外下方延伸約4.5 mm。（2）手術操作步驟：采取規(guī)格為1：20 的腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H11020554）+2%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20057816）實施局部麻醉處理，沿術前設計的切口線剪開皮膚，同時向下分離眼輪匝肌，采用眼瞼拉鉤向下牽拉皮瓣，做眶隔膜橫向切口，依據(jù)瞼頰溝及淚槽凹陷程度預留大小匹配的脂肪瓣，厚度約2.5 mm，切除多余眶隔脂肪；在眶下方6～8 mm 位置進針，采取5-0尼龍線穿入，在進針點旁約3.5 mm 處分離隧道，且穿出皮膚；釋放眶隔脂肪，并在眼眶下方約5.5 mm 位置實施固定；采取5-0 可吸收縫線對眶外側(cè)緣骨膜、眼外側(cè)眶隔筋膜實施縫合處理，縮短眼輪匝肌，且在外眥韌帶位置懸掛固定，拉緊縫合下瞼中部眼輪匝肌，切除多余肌肉及皮膚，采取9-0 可吸收縫線關閉創(chuàng)口。（3）術后處理：術后1～3 d 采取常規(guī)抗生素口服以預防感染。2 組均于治療后隨訪12 個月。

1.4 觀察指標

（1）以我院自制眼瞼手術效果評分表評價2組手術效果，共分眼瞼美觀性、自然性、活動性、整體性、眼瞼及淚溝形態(tài)等5個項目，每個項目分值0～50分，得分越高效果越好。（2）治療后6個月、12個月復發(fā)率。（3）并發(fā)癥（包括眼部瘢痕增生、眼部感染、眼部紅腫）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 眼瞼評分

試驗組眼瞼美觀性、自然性、活動性、整體性、眼瞼及淚溝形態(tài)較對照組高（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥

試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率1.06%與對照組4.31%差異不明顯（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者眼瞼美觀性、自然性、活動性、整體性、眼瞼及淚溝形態(tài)評分比較（±s，分）

表1 兩組患者眼瞼美觀性、自然性、活動性、整體性、眼瞼及淚溝形態(tài)評分比較（±s，分）

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 復發(fā)率

試驗組治療后6 個月復發(fā)率1.06%（1/94）較對照組8.60%（8/93）低（χ2=4.269，P=0.035），試驗組治療后12 個月疾病復發(fā)率2.13%（2/94）較對照組11.83%（11/93）低（χ2=6.798，P=0.007）。

3 討論

大多眼袋發(fā)生原因為眼瞼軟組織伴隨年齡增大而出現(xiàn)生理性衰退，包括眼輪匝肌、下瞼皮膚、匝肌附屬支持組織均出現(xiàn)退行性改變，繼而造成眶隔脂肪大量累積，下瞼皮膚出現(xiàn)松弛，眼袋周邊出現(xiàn)皺紋[7]。隨著人們健康理念不斷升高，眼袋已被視為面部老化的特征，而瞼頰溝與淚槽畸形也同樣影響患者外在形象[8]。眼袋伴瞼頰溝與淚槽畸形好發(fā)于中老年人，患者眼袋出現(xiàn)同時，亦可出現(xiàn)眶骨間隙增大、眼輪匝肌增大、匝肌支持韌帶于弓狀緣附著、眶隔脂肪的疝出、匝肌下脂肪萎縮等情況，進而增大治療難度[9]。

單純瞼頰溝與淚槽畸形可通過局部注射自體脂肪、膠原蛋白及透明質(zhì)酸治療，而眼袋伴瞼頰溝與淚槽畸形采取上述方法治療的臨床效果則不太理想，宜選取外科手術方式治療，以求提升臨床效果[10]。以往臨床修復眼袋的術式多以切除眶內(nèi)多余脂肪居多，既不能徹底解決瞼頰溝與淚槽畸形等問題，又會因切除脂肪過多而引起眶下緣溝槽樣畸形加重、下瞼退縮或眶下區(qū)凹陷[11]。故合理規(guī)劃脂肪分布，且視實際情況適當切除或移植脂肪，不失為更佳的治療策略。近年隨外眥固定、轉(zhuǎn)移填充、眶隔脂肪釋放技術等不斷改進，眼部外科手術中對肌肉韌帶的處理亦越來越精細、合理，如眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術等。

瞼頰溝與淚槽位于眼輪匝肌眶部與瞼部結(jié)合部；在內(nèi)側(cè)，匝肌直接與眶下方骨膜面相貼而形成弓狀緣，此疾病患者弓狀緣大多較為肥厚，且有少數(shù)肌肉纖維伸展至眶內(nèi)，而肌肉條索加劇淚槽畸形程度；在外側(cè)，匝肌可起到限制韌帶依附眶下方骨面的作用，眶部外下匝肌下緣存在脂肪墊[12]。而眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術可于消除眼袋同時，一并解決眶下方凹陷問題；實施眼袋整形術時，依據(jù)下瞼眼輪匝肌結(jié)構(gòu)特點，充分松解剝離眼輪匝肌，解決眶下方骨膜面的附著，亦可離斷部分伸展至眶內(nèi)的匝肌肌束，繼而有效減輕弓狀緣對眶隔形成的壓力；釋放部分眶隔，且于眶下方骨膜面上將眶隔縫合固定，以填充瞼頰溝與淚槽位置的凹陷，從而有效糾正瞼頰溝與淚槽畸形；鋪平覆蓋眼輪匝肌，有效解決脂肪瓣高低不平的情況，從而達到“削峰填谷”的目的[13]。

本研究可知，試驗組眼瞼美觀性、自然性、活動性、整體性、眼瞼及淚溝形態(tài)評分較對照組高（P＜0.05）。可見眼袋伴淚槽、瞼頰溝畸形患者采取眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術治療，能顯著改善手術效果。另從本研究近期隨訪觀察結(jié)果來看，試驗組治療后6個月復發(fā)率1.06%較對照組8.60%低（P＜0.05），試驗組治療后12個月疾病復發(fā)率2.13%較對照組11.83%低（P＜0.05），且2組并發(fā)癥總發(fā)生率均較低。可見眼袋伴淚槽、瞼頰溝畸形患者采取眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術治療，能顯著減少復發(fā)風險，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析原因可能在于：眶隔脂肪切除術采取結(jié)膜入路方式，其手術操作僅是單純切除過多的脂肪，并未對瞼頰溝與淚槽筋膜作任何特殊處理，因此瞼頰溝與淚槽畸形及眼袋周邊皺紋仍未得到有效解決，不但手術效果不理想，且術中操作相對復雜，切口隱蔽不佳，操作性損傷相對較多，術后患者易出現(xiàn)瘢痕增生、感染和紅腫等并發(fā)癥。而眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術高度重視處理及剝離相關韌帶及眼輪匝肌，術中完全松解眼輪匝肌支持韌帶及眶頰溝韌帶，繼而有效改善去除顴部及鼻唇上部多余脂肪，去除眶頰溝；亦可徹底剝離弓狀緣上所依附眼輪匝肌，繼而明顯減輕弓狀緣對眶隔形成的壓力；還可將所分離的眼輪匝肌覆蓋在脂肪瓣顆粒上，繼而有效解決脂肪顆粒大小不均等問題，確保術后眼部外形更自然、更美觀；此外術中能縮緊處理已松弛的眼輪匝肌，繼而有效維持其對眶隔的強作用力，緩解眶隔松弛程度[14]。

但有學者研究指出，行眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術應注意：（1）術中應確保眶隔脂肪瓣固定位置合適，通常選取在眶下方4～6 mm，過低則易引起下瞼外翻、下瞼緣退縮，過高則難以矯正眶下方膨出等問題。（2）術中對脂肪瓣實施縫合時，應注意外、中、內(nèi)側(cè)3個區(qū)域脂肪于瞼頰溝、淚槽位置排列均勻，以免形成眼袋未徹底消除的假象[15]。

綜上，眼袋伴淚槽、瞼頰溝畸形患者采取眼輪匝肌皮瓣懸掛固定術治療，能顯著改善手術效果，減少復發(fā)風險，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究所選取的樣本量較小，且術后隨訪觀察時間較短，仍需多渠道、多中心增加樣本量，延長隨訪觀察時間，以進一步證實本研究結(jié)論。