黃軍偉，吳 振，王 劍

（1.鄭州東方整形美容醫(yī)院，河南 鄭州，450000；2.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州，450000）

上瞼下垂是臨床眼科常見眼瞼疾病，兩眼自然睜開平視時(shí)，上瞼遮蓋角膜上方＞2 mm，或部分甚至全部遮蓋瞳孔，不僅影響面容美觀，亦可造成弱視，影響患者身心健康[1-2]。根據(jù)上瞼下垂程度與上瞼提肌肌力情況選取手術(shù)方法是目前臨床處理上瞼下垂常用方法，額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)是兩種主要矯正術(shù)，其中額肌瓣懸吊術(shù)以額肌為動(dòng)力，適合于重度上瞼下垂患者，但使局部組織解剖關(guān)系發(fā)生改變，術(shù)后可能存在上瞼活動(dòng)不自然、眼瞼內(nèi)翻等負(fù)面效果[3-4]；上瞼提肌縮短術(shù)符合解剖特性與生理規(guī)律，但通常用于輕度上瞼下垂患者，應(yīng)用于重度病例仍存在爭(zhēng)議[5]。本研究選取58例中重度上瞼下垂患者，分析提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術(shù)應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年7月我院收治的58例中重度上瞼下垂患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分組，各29例。其中觀察組女15例，男14例，年齡7～68歲，平均（37.79±14.89）歲，先天性10例，后天性19例，上瞼提肌肌力1～4 mm者13例，5～6 mm者16例；對(duì)照組女17例，男12例，年齡7～67歲，平均（38.11±14.38）歲，先天性8例，后天性21例，上瞼提肌肌力1～4 mm者14例，5～6 mm者15例。兩組性別、年齡、疾病類型、肌力等資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；上瞼提肌肌力1～6mm；患者或監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書；無(wú)上瞼遲滯；術(shù)前Bell征陽(yáng)性；無(wú)眼外肌異常；單側(cè)病變者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：女性處于妊娠期者；心理要求過(guò)高，不符合實(shí)際者；合并心肺嚴(yán)重疾病影響手術(shù)者；眼型重癥肌無(wú)力者；明顯瘢痕體質(zhì)者；凝血功能異常者；下頜瞬目綜合征者。

1.3 方 法

1.3.1 觀察組予以提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術(shù)。消毒，局麻，沿美蘭畫線于上瞼皺壁位置切開皮膚，分離顯露瞼板。向上鈍性分離至瞼板上緣上方5 mm 位置左右，充分暴露上瞼提肌、眶隔膜，參照術(shù)前測(cè)定上瞼下垂量，梭型剪除相應(yīng)寬度全層瞼板、結(jié)膜，一般瞼板去除不超過(guò)瞼板寬度1/2。上瞼提肌腱膜向上分離，分離暴露上瞼提肌，2%利多卡因于瞼板緣上方穹隆部結(jié)膜下注射，瞼板上緣橫向切斷上瞼提?。炷ぃuller 氏肌，徹底分離上瞼提肌下方及其表面，向下方牽拉上瞼提肌、Muller 氏肌，根據(jù)內(nèi)外角牽拉方向，于原上瞼提肌兩側(cè)切口上方剪斷Whitnall 韌帶、內(nèi)外角，充分分離上瞼提肌，測(cè)試肌肉活動(dòng)程度、彈性，酌情取出切口上緣部分瞼結(jié)膜，8-0 絲線于切口下緣結(jié)膜左瞼板上緣、結(jié)膜下縫合，注意控制縫線勿穿透瞼結(jié)膜。參照術(shù)前計(jì)算結(jié)果，亞甲基藍(lán)標(biāo)出需縮短與切除位置，褥式縫合畫線位置上瞼提肌與瞼板中上段，活結(jié)結(jié)扎縫線，觀察瞼緣矯正情況，保證中央一針稍偏內(nèi)側(cè)或正對(duì)角膜正中，調(diào)整縮短上瞼提肌量，確保平視時(shí)上瞼在角膜上緣水平，以睫毛略上翹為打結(jié)松緊度標(biāo)準(zhǔn)，作內(nèi)外2 個(gè)等距離平行褥式縫線，觀察是否存在異常，多余上瞼提肌剪除。重瞼縫合法縫合皮膚切口，術(shù)畢。術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂抹抗生素眼膏，做一牽引線向上牽拉下瞼閉合瞼裂，膠布固定線端于眉上方前額，繃帶輕加壓包扎術(shù)眼，術(shù)后24 h 去除外敷料，48 h 內(nèi)間斷冰敷，瞼裂完全閉合前囑患者白日低抗生素眼液于術(shù)野，完善睡前涂眼膏，7 d 后拆線。

1.3.2 對(duì)照組予以額肌瓣懸吊術(shù)。局麻，做重瞼切口，沿眼輪匝肌表面積皮下潛行分離，分離額肌、眶部眼輪匝肌，制作梯形額肌瓣，于瞼板中上1/3位置固定額肌瓣，調(diào)整縫線至瞼緣弧度、高度滿意，縫合切口，術(shù)后處理方法同觀察組。

1.4 療效評(píng)定[7]

優(yōu)：上瞼緣位于角膜下1～2 mm，雙瞼閉合相差＜2 mm，平視時(shí)左右兩側(cè)瞼緣位置差≤1 mm；良：上瞼緣遮蓋角膜2.1～3 mm，雙瞼閉合相差2～3 mm，平視時(shí)左右兩側(cè)瞼緣位置差1～2 mm;差：上瞼緣位于角膜下＞3 mm，雙瞼閉合相差＞2 mm，平視時(shí)左右兩側(cè)瞼緣位置差＞2 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率。（2）比較兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率

觀察組術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率（93.10%）較對(duì)照組（68.97%）高（P＜0.05）。見表1、圖1、2。

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.5 6%）較對(duì)照組（24.32%）低（P＜0.05）。見表2。

3 討論

中重度上瞼下垂患者瞳孔被部分或全部遮蓋，常伴有視物疲憊、眼前灰暗等，多蹙額揚(yáng)眉以克服視力障礙，日久可形成不良仰頭習(xí)慣、頸椎畸形、額部皺紋增多等，亦可造成無(wú)精打采、面部外觀異常感覺，給患者身心均帶來(lái)較大傷害，因此矯正上瞼下垂對(duì)患者意義重大[8]。

表1 比較兩組優(yōu)良率n（%）

表2 兩組并發(fā)癥比較n（%）

圖1 觀察組患者女，45 歲，重度上瞼下垂，

圖2 對(duì)照組患者男，29 歲，重度上瞼下垂，

現(xiàn)階段上瞼下垂手術(shù)治療方法眾多，但根據(jù)原理可歸為、利用提上瞼肌力量及利用額肌部力量的手術(shù)[9-10]。其中額肌瓣懸吊術(shù)歸屬于利用額肌部力量手術(shù)，可直接抬升上瞼，效果確切，是傳統(tǒng)治療重度上瞼下垂重要方法，但既往報(bào)告指出，術(shù)后可因提上瞼肌肌力不足而遺留多種并發(fā)癥，如眼瞼閉合不全、眼瞼變形等[11-12]。提上瞼肌縮短術(shù)歸屬于提上瞼肌力量術(shù)，具有符合解剖生理要求優(yōu)點(diǎn)，在以往研究中已證實(shí)適用于輕中度患者，但對(duì)普遍存在提上瞼肌肌力較差重度上瞼下垂患者，保守而局限短縮無(wú)法充分改善患者面部外觀，且受患者上瞼提肌發(fā)育薄弱乏力影響，術(shù)中完全游離難度較大，而上瞼提肌腱部約占肌肉全長(zhǎng)30%，故無(wú)法過(guò)度實(shí)施縮短，故該方法應(yīng)用亦受限[13-14]。

瞼板位于眼輪匝肌深面，是眼瞼支架，富有彈性。研究指出，提上瞼肌每縮短4～6 mm，上瞼可提高1 mm，而切除瞼板1 mm，可對(duì)應(yīng)提高上瞼1 mm，因此提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術(shù)可明顯減少上瞼體積縮短量，并能保證面部外觀效果，使利用提上瞼肌力量治療重度上瞼下垂成為可能[15]。Muller氏肌上下瞼各有一塊受交感神經(jīng)支配瞼板，當(dāng)Muller氏肌興奮時(shí)，瞼裂可增寬約3 mm，故切除Muller氏肌3 mm，上瞼下垂可被矯正1 mm，本研究觀察組在提上瞼肌縮短同時(shí)，實(shí)施上瞼部分瞼板切除術(shù)，可彌補(bǔ)上瞼提肌肌力差缺陷，增強(qiáng)提上瞼效果。朱媛等[16]研究指出，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂，可恢復(fù)上瞼緣至正常位置，雙重瞼外形和弧度較自然，且與額肌瓣懸吊術(shù)相比，其能將并發(fā)癥發(fā)生率從60%降至20%。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率（93.10%）較對(duì)照組（68.97%）高，并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）較對(duì)照組（24.32%）低（P＜0.05），提示提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術(shù)可有效恢復(fù)上瞼緣位置，改善瞼裂對(duì)稱度、眼瞼閉合程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。額肌瓣懸吊術(shù)改變了眼瞼解剖結(jié)構(gòu)，故術(shù)后眼瞼恢復(fù)效果可能不甚滿意，且術(shù)中額肌瓣制作復(fù)雜，可損傷額肌功能，眼球壓迫感亦較強(qiáng)，并進(jìn)一步影響后期療效，而提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術(shù)符合自然解剖特點(diǎn)，加強(qiáng)了上瞼提肌肌力，即使肌力較差患者亦可獲得較好矯正效果，故可作為治療中重度上瞼下垂一種較為理想方法。

綜上所述，提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂，有效恢復(fù)上瞼緣位置，改善瞼裂對(duì)稱度、眼瞼閉合程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。