何文一 鄧國蘭

患者女，31歲，因暈厥2次而入院?；颊?個月前行剖宮產(chǎn)手術(shù)，近20 d嚴格節(jié)食，只吃蔬菜水果。暈厥發(fā)作前無明確誘因，發(fā)作時表現(xiàn)呼之不應(yīng)，每次持續(xù)數(shù)秒至2 min，伴隨一次尿失禁，無頭痛、眩暈、心悸、胸悶、呼吸困難等。無特殊家族史。查體：體溫36.2 ℃，脈搏89次/min，呼吸21次/min，血壓114/83 mmHg，身高 165 cm，體質(zhì)量75 kg。心肺查體(-)，下腹部可見一長15 cm手術(shù)瘢痕，神經(jīng)系統(tǒng)專科查體(-)。輔助檢查：空腹靜脈血糖6.9 mmol/L(↑)。血氣分析：pH 7.33(↓)，動脈氧分壓 127 mmHg，動脈二氧化碳分壓34 mmHg，碳酸氫根 18 mmol/L(↓)，剩余堿：-8 mmol/L(↓)，K+：3.2 mmol/L(↓)，Na+：143 mmol/L。電解質(zhì)：K+3.3 mmol/L(↓)。頭顱CT：未見明顯異常。腦電圖檢查：未見異常。彩色多普勒超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)大致正常，心功能測值正常。入院時心電圖診斷：① 竇性心律；② V2、V3導(dǎo)聯(lián)可見U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥(圖1)。入院考慮診斷：暈厥原因待查。

入院后當天患者再次暈厥，發(fā)作前自覺頭暈、心悸、黑矇，后出現(xiàn)呼之不應(yīng)。無四肢強直、肢體抽動，口吐白沫，大小便失禁。監(jiān)護儀示心律失常、血壓無法測出，指氧飽和度50%～70%。查體：頸動脈搏動不能捫及。急查血氣分析：pH 7.37，動脈二氧化碳分壓35 mmHg，動脈氧分壓154 mmHg，K+2.8 mmol/L(↓)。血糖5.4 mmol/L。發(fā)作性暈厥持續(xù)1 min左右，患者意識逐漸恢復(fù)；恢復(fù)后監(jiān)護儀示竇性心律，血壓正常。臨床診斷：① 低鉀血癥；② 心源性暈厥。次日行動態(tài)心電圖檢查，可見QT間期延長(500 ms)，頻發(fā)多源室性早搏，R-on-T現(xiàn)象觸發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsade de pointes,TdP)-室撲2陣，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘；U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥。連續(xù)性動態(tài)心電圖片段見圖2。

竇性心律，V2、V3導(dǎo)聯(lián)可見U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥

結(jié)合臨床，患者發(fā)作暈厥事件時與動態(tài)心電圖記錄的尖端扭轉(zhuǎn)型室速-室撲2陣時間吻合，故該患者最后診斷：① 低鉀血癥；② 長QT間期綜合征。治療方案為糾正病因，正常飲食；補鉀、補鎂；密切監(jiān)測血鉀、心電圖；完善長QT間期綜合征基因檢測。治療一周后復(fù)查電解質(zhì)：K+4.6 mmol/L。復(fù)查心電圖：T波改變(QTc間期450 ms)。出院后隨訪半年，患者正常飲食，未再出現(xiàn)暈厥。

圖2A～D為連續(xù)性動態(tài)心電圖片段，共同顯示QT間期延長(500 ms)，頻發(fā)多源室性早搏，R-on-T現(xiàn)象觸發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速-室撲2陣，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘；U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥

圖2 動態(tài)心電圖

討論LQTS亦稱QT間期延長綜合征，是一種心室復(fù)極時程延長、不均一性增大的疾病，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長、T波和/或U波異常、早搏后的代償間歇及心率減慢時易于發(fā)生TdP，臨床上以暈厥、搐搦、猝死為特征[1]；可分為先天性和獲得性。先天性LQTS(cLQTS)是一種由基因缺陷引起的心室復(fù)極異常的離子通道異常以及蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常的遺傳性心臟病。獲得性LQTS(aLQTS)是指由藥物、心臟疾病(心力衰竭、心肌缺血、心動過緩等)或電解質(zhì)紊亂等因素引起的以可逆性QT間期延長，伴TdP發(fā)作的臨床綜合征[2-3]。

傳統(tǒng)觀點認為，當QTc>440 ms時就達到QT間期延長的界定標準。AHA/ACC 2010發(fā)表的院內(nèi)aLQTS防治建議的寫作專家推薦QTc超過99百分位值才認為是異常延長，男性為470 ms，女性為480 ms。不論性別，QTc>500 ms都屬于明顯異常[4]。中國目前尚無統(tǒng)一的標準，建議采用AHA/ACC2010推薦的QTc異常延長的標準。

目前，可將aLQTS的易感因素分為遺傳性和非遺傳性因素。通過候選基因研究、全基因組測序等方法，目前已知定位于C末端與N末端的2種KCNE3錯義突變與藥源性或低鉀血癥導(dǎo)致的TdP有關(guān)[5]，通過干擾心臟離子通道的正常功能，從而使心臟復(fù)極儲備能力下降，然而僅5%～12%的aLQTS患者攜帶突變基因，表明遺傳性因素僅能解釋小部分發(fā)病情況[6]，因此，非遺傳性因素在aLQTS的發(fā)病中占據(jù)了重要的地位。非遺傳性因素包括藥物相互作用、電解質(zhì)平衡紊亂、心臟疾病和腦損傷以及肝腎功能不良等，其中藥物是aLQTS導(dǎo)致TdP最常見的引發(fā)原因。已有報道指出，抗組胺藥、抗微生物藥、抗精神病藥以及膽堿能拮抗劑等藥物可以引起QT間期延長以及TdP[7]。另外，存在低血鉀、低血鈣、低血鎂時易誘發(fā)QT間期延長，并且低血鉀可以增強藥物對QT間期的影響。心肌炎、心肌缺血、甲狀腺功能減退、低溫、自主神經(jīng)性疾病等都是較為常見的非遺傳性因素。

LQTS治療的最終目標是預(yù)防心臟驟停與猝死，aLQTS多為可逆性的，去除誘因后QT間期可恢復(fù)正常，因此對于aLQTS去除致病因素是關(guān)鍵，避免可能引起復(fù)極延長的各種因素，例如心律失常藥物和電解質(zhì)紊亂等，可使患者的猝死發(fā)生率降到最低。首先，應(yīng)立即停止明確或可能誘發(fā)TdP的藥物，連續(xù)監(jiān)測QTc間期；補充鉀、鎂，縮短心肌的相對不應(yīng)期，延長絕對不應(yīng)期，減少或消除折返激動，防止TdP發(fā)作；若去除誘因后QT間期仍不能恢復(fù)，則考慮植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器[8]。

在臨床工作中，aLQTS較cLQTS更加常見。本例為年輕女性，因飲食不規(guī)律導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，以低鉀為主，發(fā)病時測血鉀僅為2.8 mmol/L，并伴有TdP的發(fā)作，既往無類似發(fā)作，經(jīng)積極補鉀補鎂等對癥治療后QT間期恢復(fù)正常，故為aLQTS。提示對于飲食不規(guī)律或有服用排鉀類利尿藥物病史的患者，監(jiān)測電解質(zhì)十分重要，一旦出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，需及時監(jiān)測心電圖及血鉀，對于低鉀血癥患者給予及時補鉀。