陳曉改

冠心病為臨床常見的心血管疾病，是以冠狀動脈粥樣硬化為主的各種病變導(dǎo)致的暫時(shí)或持續(xù)性供血障礙[1]。隨著現(xiàn)階段人口老齡化進(jìn)程的加快以及不良生活方式的影響，中國冠心病發(fā)病率逐年升高，占人口死亡原因的第一位[2]。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查費(fèi)用相對較高，且對人員和設(shè)備的要求均較高，故其在臨床上的廣泛應(yīng)用受限。許多冠心病患者在靜息狀態(tài)時(shí)，冠脈供血仍然能夠滿足心肌需求量，無明顯的臨床癥狀[3]。平板運(yùn)動試驗(yàn)通過增加患者運(yùn)動負(fù)荷的方式，增加心肌耗氧量，使患者心肌供血不能得到滿足，引起心電圖的變化和相關(guān)癥狀和體征的改變，是目前臨床用于冠心病診斷的常用無創(chuàng)檢查方法，具有無創(chuàng)和操作簡便的優(yōu)勢[4]。本研究通過分析平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠狀動脈造影的一致性，闡述平板運(yùn)動試驗(yàn)在診斷老年冠心病中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2018年11月本院收治的擬診為冠心病的80例患者的臨床資料，所有患者均有不同程度的胸悶、胸痛癥狀，其中男47例、女33例；年齡60～79(67.38±4.76)歲；合并疾病類型：高血壓病31例，糖尿病19例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 具有胸悶、胸痛癥狀，意識清楚，無語言功能障礙，于本院擬診為冠心病者；② 年齡60～80歲；③ 先后通過平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠狀動脈造影檢查；④ 臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 合并心肌梗死；② 合并高危不穩(wěn)定型心絞痛；③ 合并未控制的伴有臨床癥狀或血流動力學(xué)障礙的心律失常；④ 合并肺栓塞或肺梗死；⑤ 合并心肌炎或心包炎；⑥ 合并主動脈夾層分離、高度房室阻滯、完全性左束支阻滯或瓣膜性心臟病；⑦ 合并預(yù)激綜合征；⑧ 合并血電解質(zhì)異常；⑨ 近一個月內(nèi)服用過可能影響研究相關(guān)檢查結(jié)果的藥物。

1.4 方法

1.4.1 平板運(yùn)動試驗(yàn) 采用GE公司CASE V6.61型運(yùn)動平板儀，通過Bruce方案進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)。需要測量指標(biāo)為① ST段壓低：運(yùn)動及恢復(fù)期R波為主的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后在80 ms處ST段呈現(xiàn)水平或壓低幅度≥0.1 mV、持續(xù)時(shí)間≥2 min則判定為陽性；② 微伏級T波電交替(MTWA)：記錄不同心率狀態(tài)下T波變化情況以及噪音取樣圖，取所有導(dǎo)聯(lián)中最大值，以≥60 μV為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)；③ ST/HR斜率：記錄導(dǎo)聯(lián)基線以及運(yùn)動中每級運(yùn)動峰值和高峰時(shí)ST段壓低值所對應(yīng)的心率，以心率作為自變量，以ST段壓低值作為因變量，建立回歸曲線，導(dǎo)聯(lián)ST/HR斜率即為斜率中數(shù)值最大者，以≥2.4 μV/(次·min)作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)；④ ST/HR指數(shù)：(運(yùn)動高峰ST段壓低值-基線ST段壓低值)/(運(yùn)動高峰心率-基線心率)≥1.6 μV/(次·min)作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)；⑤ ST/HR 滯后：以縱軸向上代表ST段的壓低值，以縱軸向下代表ST段抬高值，計(jì)算運(yùn)動曲線與恢復(fù)曲線通過運(yùn)動中最大心率與恢復(fù)期最小心率連接起來的網(wǎng)狀面積，再除以最大心率和最小心率之間的差值即為該導(dǎo)聯(lián)的ST/HR滯后，當(dāng)網(wǎng)狀面積全部或大部分位于運(yùn)動曲線上方時(shí)代表冠心病的發(fā)生。

1.4.2 冠狀動脈造影檢查 采用數(shù)字減影X線機(jī)，于患者的橈動脈處插入動脈鞘管，置入單根多功能造影管，注入3～5 mL非離子造影劑，顯影患者冠狀動脈的情況。分析血管三個體位投影。通過直徑法評估血管狹窄的程度，若左前降支與右冠狀動脈的狹窄程度>50%則為陽性；若狹窄程度≤50%則為陰性。若只有一支血管出現(xiàn)病變則表示為單支血管病變；若兩支或兩支以上血管均發(fā)生病變則代表多支病變。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 平板運(yùn)動試驗(yàn)不同指標(biāo)判斷老年冠心病的效能分析 以冠狀動脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算平板運(yùn)動試驗(yàn)對老年冠心病的診斷效能，確定其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。診斷效能計(jì)算[5]：準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%；敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

1.5.2 平板運(yùn)動試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測冠狀動脈病變及病變程度的價(jià)值 以冠狀動脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，將確診為冠心病的患者分為多支病變組與單支病變組，比較兩組患者平板運(yùn)動試驗(yàn)的下列運(yùn)動參數(shù)：總運(yùn)動時(shí)間、峰值心率、出現(xiàn)時(shí)間、下移幅度與持續(xù)時(shí)間，分析上述各參數(shù)單獨(dú)與聯(lián)合檢測對不同程度病變的預(yù)測價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以冠狀動脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算判斷老年冠心病的診斷效能，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平板運(yùn)動試驗(yàn)判斷老年冠心病的診斷效能

冠狀動脈造影共檢測出陽性病例38例，陰性病例42例，平板運(yùn)動試驗(yàn)共檢測出陽性病例42例，陰性病例38例，診斷靈敏性為92.10%、特異性為83.33%、準(zhǔn)確度為87.50%、陽性預(yù)測值為83.33%、陰性預(yù)測值為92.11%、Kappa一致性為0.751。診斷結(jié)果見表1。

2.2 平板運(yùn)動試驗(yàn)不同指標(biāo)判斷老年冠心病的結(jié)果

平板運(yùn)動試驗(yàn)中ST段壓低陽性46例，陰性34例；MTWA陽性28例，陰性52例；ST/HR斜率陽性37例，陰性43例；ST/HR指數(shù)陽性44例，陰性36例；ST/HR滯后陽性68例，陰性12例。見表2。

2.3 平板運(yùn)動試驗(yàn)不同指標(biāo)判斷老年冠心病的診斷效能

各項(xiàng)平板運(yùn)動試驗(yàn)不同指標(biāo)中，ST/HR滯后敏感性明顯高于ST段壓低、MTWA、ST/HR斜率以及ST/HR指數(shù)(76.32%)；ST/HR斜率診斷特異性顯著高于ST段壓低、MTWA、ST/HR指數(shù)以及ST/HR滯后(21.43%)；ST/HR斜率判斷老年冠心病的準(zhǔn)確度顯著高于ST段壓低、MTWA、ST/HR指數(shù)和ST/HR滯后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 平板運(yùn)動試驗(yàn)各指標(biāo)判斷老年冠心病的診斷效能

2.4 平板運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動參數(shù)預(yù)測冠狀動脈病變程度的價(jià)值

冠狀動脈造影共檢測出單支病變16例，多支病變22例，單支病變平板運(yùn)動試驗(yàn)的總運(yùn)動時(shí)間、峰值心率、出現(xiàn)時(shí)間明顯高于多支病變，下移幅度與持續(xù)時(shí)間明顯低于多支病變(P均<0.05)；各項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測病變程度ROC曲線下AUC=0.889，高于單獨(dú)總運(yùn)動時(shí)間AUC=0.722、峰值心率AUC=0.730、下移幅度AUC=0.685、出現(xiàn)時(shí)間AUC=0.733、持續(xù)時(shí)間AUC=0.622(P<0.05)。見表4、表5和圖1。

表4 單支病變與多支病變平板運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動參數(shù)比較

表5 平板運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動參數(shù)預(yù)測冠狀動脈病變及病變程度的價(jià)值

Tab.5 Value of TET motor parameters in predicting coronary artery lesion and lesion severity

指標(biāo)AUCP值標(biāo)準(zhǔn)誤差95%置信區(qū)間總運(yùn)動時(shí)間0.7220.0210.0850.556,0.888峰值心率 0.7300.0170.0880.557,0.903下移幅度 0.6850.0550.0860.515,0.854出現(xiàn)時(shí)間 0.7330.0150.0850.567,0.899持續(xù)時(shí)間 0.6220.2040.0930.441,0.804聯(lián)合診斷 0.8890.0000.0530.785,0.994

3 討論

冠心病已成為老年人的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響老年人的身心健康，早期診斷是冠心病患者治療的關(guān)鍵。冠狀動脈造影是目前臨床上診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)性檢查。老年人生理功能減退，較易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上限制了冠狀動脈造影在老年冠心病檢查中的應(yīng)用。尋找有效的無創(chuàng)性檢測方法是廣大臨床工作者努力的目標(biāo)[6-7]。

圖1 平板運(yùn)動試驗(yàn)各運(yùn)動參數(shù)預(yù)測冠狀動脈病變及病變程度的ROC曲線

Fig.1 ROC curves of TET motor parameters in predicting coronary artery lesion and lesion severity

平板運(yùn)動試驗(yàn)由于操作簡單、價(jià)格低廉在臨床上應(yīng)用較為廣泛。正常人的心臟排血量以及冠狀動脈血流量均具有一定的潛在代償能力，因此，部分冠心病患者在處于靜息狀態(tài)時(shí)，即使冠狀動脈發(fā)生狹窄，若冠狀動脈血流量可維持正常生理需求，未發(fā)生心肌缺血，其心電圖可表現(xiàn)為正常或基本正常[8-9]。平板運(yùn)動試驗(yàn)給予患者一定的運(yùn)動負(fù)荷，增加患者的心肌耗氧量，此時(shí)患者由于冠狀動脈狹窄，血流量不能隨著運(yùn)動負(fù)荷的增加而相應(yīng)增加，病變部位發(fā)生心肌缺血或損傷，同步描記的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的ST段改變，依據(jù)ST段改變的部位、程度、持續(xù)時(shí)間，可推斷出心肌缺血的嚴(yán)重程度[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)共檢測出陽性病例42例，陰性病例38例，診斷靈敏性為92.10%、特異性為83.33%、準(zhǔn)確度為87.50%、陽性預(yù)測值為83.33%、陰性預(yù)測值為92.11%，略高于王慧清[12]的研究結(jié)果。這可能是由于本研究平板運(yùn)動試驗(yàn)從ST段壓低、MTWA、ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)、ST/HR滯后幾個不同指標(biāo)全面進(jìn)行分析和判斷，提高了診斷效能。本研究中平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠狀動脈造影檢測Kappa一致性為0.751，一致性程度較高。ST/HR斜率表示運(yùn)動過程中ST段壓低值和心率變化的相關(guān)性，反映了心肌缺血程度以及心肌對氧需求與供應(yīng)的不平衡關(guān)系。ST/HR指數(shù)理論運(yùn)算簡單，可廣泛運(yùn)用于高危人群的篩選[13]。本研究觀察到ST/HR 斜率及ST/HR 指數(shù)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度均高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)，其中ST/HR斜率的特異性為83.33%，準(zhǔn)確度為81.25%，在所有指標(biāo)中最高，可明顯降低誤診率。對于部分中度狹窄、體力不支以及頭暈胸悶癥狀限制的患者來說，通過運(yùn)動誘發(fā)的缺血程度較為輕微，其ST段壓低程度并不明顯，診斷的敏感性較差，而ST/HR斜率以及ST/HR指數(shù)消除了心率的影響，提高了診斷的敏感性與特異性[14]。

冠脈病變程度越重，運(yùn)動試驗(yàn)陽性率則越高，說明隨著病變累及冠脈支數(shù)的增加，患者心肌缺血的范圍越廣泛，心功能越差，且病情嚴(yán)重程度越高。錢劍峰等[15]認(rèn)為，冠狀動脈病變支數(shù)為冠心病患者預(yù)后判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著病變加重，運(yùn)動平板試驗(yàn)中總運(yùn)動時(shí)間、峰值心率、出現(xiàn)時(shí)間逐漸降低，下移幅度與持續(xù)時(shí)間逐漸升高。各項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測病變程度ROC曲線下AUC=0.889，高于各項(xiàng)參數(shù)單獨(dú)預(yù)測，因此，聯(lián)合應(yīng)用可用于判斷冠脈病變程度，從而推測患者的預(yù)后。

綜上所述，平板運(yùn)動試驗(yàn)檢測老年冠心病的發(fā)生與冠狀動脈造影具有較高的一致性，ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)預(yù)測的敏感性、特異性高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)運(yùn)動參數(shù)聯(lián)合可用于冠脈病變程度的判斷。