楊桂英 曾青 謝東陽 劉偉斌 劉筱菲

心電散點圖是非線性的分析方法，對應(yīng)不同的心律和心率有不同的幾何特征[1]，目前作為一種新的心律失常分析方法，因其方便、快捷逐漸被臨床接受并采用。部分心律失常在心電散點圖上有一定的特征性表現(xiàn)也已得到證實。心房顫動(房顫)是較常見的心律失常，房顫伴室性早搏與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(室內(nèi)差傳)的心電圖鑒別一直是心電圖診斷中的難點。本文回顧性分析房顫伴室性早搏與房顫伴室內(nèi)差傳各50例患者的心電散點圖特征，為兩者的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2017年1月至2019年5月本院門診及住院患者動態(tài)心電圖中持續(xù)性房顫合并室性早搏或室內(nèi)差傳病例作為分析對象。納入標準：持續(xù)性房顫伴室性早搏或差傳，且有效記錄時間≥22 h、寬QRS波出現(xiàn)次數(shù)≥100次。排除房顫合并預(yù)激、間歇性束支阻滯者。

房顫伴室性早搏與房顫伴差傳的診斷標準見表1。

表1 房顫伴室性早搏與房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別

1.2 方法

按傳統(tǒng)診斷標準，最終篩選出持續(xù)性房顫伴室性早搏與房顫伴室內(nèi)差傳患者各50例。房顫伴室性早搏組中，男25例，女25例，年齡56～88歲，平均(72±8.72)歲。房顫伴差傳組中，男23例，女27例，年齡32～99歲，平均(69±12.33)歲。

利用帶有心電散點圖自動生成系統(tǒng)的江蘇中健動態(tài)心電分析軟件，分析計算機制成的每份病例的散點圖。窄QRS波群用黑色標記，室性早搏和室內(nèi)差傳心搏均用紅色標記區(qū)分。

2 結(jié)果

所選100例患者散點圖的基礎(chǔ)圖形均以房顫獨特的扇形為主，沿坐標軸45°線對稱分布，扇形的邊緣與坐標軸兩邊保持一定的距離與角度。扇形位置與心室率密切相關(guān)，心室率越快扇形越靠近近端，心室率越慢扇形越靠近遠端。

房顫伴室內(nèi)差傳組的心電散點圖均表現(xiàn)為單一扇形。室內(nèi)差傳心搏均位于扇形內(nèi)，如果有較多室內(nèi)差傳心搏的聯(lián)律間期一致，會形成一條狀紅色帶，依然位于扇形內(nèi)(圖1)。

圖1 房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)散點圖

房顫伴室性早搏組則有3種不同的散點分布形態(tài)。28例(56%)患者在扇形外可見沿坐標軸平行分布的紅色條帶(圖2)；有17例(34%)在扇形內(nèi)形成條帶狀垂直分布(圖3)；另有5例(10%)患者散點無明顯特征性改變(圖4)。

圖2 房顫伴室性早搏散點圖(在扇形外可見沿坐標軸平行分布的紅色條帶)

圖3 房顫伴室性早搏散點圖(在扇形內(nèi)形成條帶狀垂直分布)

Fig.3Lorenz-RR plots of atrial fibrillation with ventricular premature complexes(Forming a strip distri-buted in vertical direction within the sector)

圖4 房顫伴室性早搏分布無明顯特征性的散點圖

Fig.4Lorenz-RR plots of atrial fibrillation with ventricular premature complexes with no significant chara-cteristic

3 討論

房顫合并寬QRS波群的發(fā)生率較高，主要見于室性早搏、室內(nèi)差傳以及合并經(jīng)旁道前傳的預(yù)激。合并預(yù)激者常規(guī)心電特征相對明顯且較容易鑒別。合并室性早搏與合并室內(nèi)差傳的鑒別相對困難，且兩者臨床意義也不同。這對臨床心電工作者提出了很大的挑戰(zhàn)和要求。傳統(tǒng)的鑒別辦法是根據(jù)患者的心率快慢、長-短周期現(xiàn)象、偶聯(lián)間期的長短、聯(lián)律間期是否固定、QRS起始形態(tài)是否銳利、有無類代償間期等進行鑒別[2]，步驟相對較多，且面對海量的心電數(shù)據(jù)，不僅費時費力，而且達不到理想的效果。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，心電散點圖技術(shù)的引入為兩者的鑒別診斷提供了一個方便直觀的視角。心電散點圖以RRn為橫坐標(X軸)，RRn+1為縱坐標(Y軸)，描繪長時程R-R間期散點集，反映了相鄰R-R間期的變化[3]。不同的心律和心率均在坐標軸里形成不同的散點圖形態(tài)。房顫時在心房率極快的情況下，受房室結(jié)不應(yīng)期的限制，僅有部分心房激動能下傳心室。能下傳心室的最短RR間期可大致估算為房室結(jié)不應(yīng)期，此間期不是一個固定值，在不同的心率范圍有一定的變化，即動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期[4]。動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期的界線是室上性激動與室性激動的“分水嶺”[5]。

室上性激動伴室內(nèi)差傳時，能否下傳心室取決于動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期的限制。根據(jù)心電散點圖制圖原理，發(fā)生室內(nèi)差傳的RR散點一定位于動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期邊緣的扇形內(nèi)。而室性早搏起源于心室，不受動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期的影響，其散點圖形態(tài)與位置取決于激動起源部位[5]。房顫伴室性早搏的散點圖主要有3種形態(tài)：① 位于扇形之外和縱坐標軸之間不與房顫扇形重疊的短聯(lián)律間期室性早搏(圖2)；② 與房顫扇形重疊的室性早搏，但室性早搏圖形呈線狀與縱坐標平行(圖3)；③ 不規(guī)則的零星分布(圖3)。

綜上所述，心電散點圖用于鑒別診斷房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室性早搏有一定的優(yōu)勢。對于部分難以鑒別的病例，利用傳統(tǒng)判斷方法結(jié)合心電散點圖，在一定程度上可提高診斷效率和診斷的準確性。