龔格格 李富波 于華

心室預(yù)激心電圖是指來源于心房的激動經(jīng)旁路提早激動心室的一部分或全部而引起的一種特殊類型的心電圖。由于心臟除極方向的改變，心電圖上可形成預(yù)激波，部分預(yù)激波酷似異常Q波，也可掩蓋心肌梗死，準(zhǔn)確的鑒別對于初學(xué)者非常重要。為了深入了解預(yù)激心電圖中異常Q波的臨床意義，現(xiàn)收集我院51例心室預(yù)激心電圖患者的資料，重點(diǎn)分析異常Q波在心室預(yù)激心電圖中的分布情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2018年5月來我院就診的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：① 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖提示為心室預(yù)激心電圖；② 臨床無心肌梗死病史，無心肌梗死相關(guān)的癥狀和體征；③ 經(jīng)心肌酶學(xué)或冠脈造影檢查排除心肌梗死的患者。選擇后共入選43例，其中男 24例，女19例，年齡2個月至83歲，平均年齡為49歲。13例因心臟不適癥狀首診心內(nèi)科，30例因非心臟疾病就診其他科室。

1.2 方法

所有患者均在安靜狀態(tài)下描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，儀器為納龍心電采集儀。異常Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Q波的時間≥0.04 s，振幅≥1/4 R波振幅。心室預(yù)激心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PR間期<0.12 s，QRS波增寬≥0.12 s，QRS波起始部有delta波，PJ間期正常，有繼發(fā)性ST-T改變[1]。根據(jù)經(jīng)典的預(yù)激綜合征的分型，A型心室預(yù)激的V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均以R波為主，B型心室預(yù)激的V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS波以S波為主，V4～V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

43例患者中B型心室預(yù)激心電圖為19例，A型心室預(yù)激心電圖為24例，心電生理確診旁道的共14例，其中左側(cè)旁道6例(左側(cè)游離壁4例，左前側(cè)壁1例，左側(cè)后間隔1例)，右側(cè)旁路7例(右側(cè)游離壁4例，冠狀竇口顯性旁道1例，右后間隔1例，起源于心中靜脈1例)，希氏束顯性旁道1例，預(yù)激綜合征的類型和旁道位置對應(yīng)情況見表1。A型心室預(yù)激提示左側(cè)旁道的準(zhǔn)確率為71.4%(5/7)，B型心室預(yù)激提示右側(cè)旁道的準(zhǔn)確率為71.4%(5/7)，根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)主波方向分A型和B型對旁道進(jìn)行定位的準(zhǔn)確率為71.4%(10/14)(P=0.078)。

表1 預(yù)激綜合征的分型和旁道位置關(guān)系(n=14)

Tab.1 Relationship between the type of Wolf-Parkinson-White syndrome and accessory pathways localization(n=14)

左側(cè)右側(cè)希氏束A型520B型151

43例患者中有28例(65%)出現(xiàn)異常Q波，具體出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)以及對應(yīng)的平均QRS波電軸見表2。

表2 異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)以及對應(yīng)心電圖的平均QRS電軸(n=43)

Tab.2 Lead of abnormal Q wave and related average QRS axis on ECG(n=43)

出現(xiàn)異常Q波的導(dǎo)聯(lián)例數(shù)(比例)平均QRS波電軸/(°) Ⅱ、Ⅲ、AVF22(51%)-11 V17(16%)16 Ⅰ、AVL2(5%)82 無15(34%)26

其中確定旁道位置的為14例，對該14例確定旁道位置的心電圖進(jìn)行異常Q波、平均QRS電軸分析，具體情況見表3，根據(jù)異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)以及無異常Q波的出現(xiàn)對旁道定位具有一定的提示作用，這種差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)、平均QRS電軸和旁道位置關(guān)系比較(n=14)

Tab.3 Comparison among lead of abnormal Q wave, ave-rage QRS axis and accessory pathways localization(n=14)

出現(xiàn)異常Q波的導(dǎo)聯(lián)例數(shù)平均QRS波電軸/(°)旁道位置Ⅱ、Ⅲ、AVF6-22右側(cè)V140右側(cè)、希氏束Ⅰ、AVL197左前側(cè)壁無554左側(cè)

14例均誘發(fā)室上性心動過速， 其中12例行射頻消融術(shù)，1例因心包壓塞風(fēng)險較大未行射頻消融術(shù)，1例患者拒絕手術(shù)。余29例因無心臟癥狀，均未行心電生理確診旁路位置，未行根治治療。消融術(shù)后的12例也均未再出現(xiàn)預(yù)激波及室上性心動過速。

3 討論

預(yù)激綜合征是一種由傳導(dǎo)途徑異常引起的心律失常，如有旁路相關(guān)的房室折返性心動過速，則稱為預(yù)激綜合征，又稱WPW綜合征(Woff-Parkinson-White syndrome)，若僅有預(yù)激圖形，而無旁路相關(guān)的心動過速，則稱為心室預(yù)激。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分心室預(yù)激心電圖上有異常Q波出現(xiàn)。目前已經(jīng)清楚異常Q波的出現(xiàn)不一定是心肌梗死，部分無心肌梗死的疾病也易合并異常Q波，如WPW、左束支傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心肌病、肥厚性心肌病、肺源性心臟病等，稱之為非梗死型異常Q波[3]。進(jìn)一步了解非梗死型異常Q波和WPW之間的關(guān)系有助于更好地了解心室預(yù)激心電圖，從體表心電圖上獲取更多的信息，為旁道的初步定位和治療提供更多有價值的參考依據(jù)。本研究中發(fā)現(xiàn)心室預(yù)激心電圖合并異常Q波的比率較高，51%位于下壁導(dǎo)聯(lián)，16%位于V1導(dǎo)聯(lián)，部分患者V1導(dǎo)聯(lián)和下壁導(dǎo)聯(lián)可同時出現(xiàn)異常Q波或QS波，無異常Q波的僅占34%。

預(yù)激綜合征心電圖出現(xiàn)異常Q波與負(fù)向預(yù)激波的形成及旁道位置關(guān)系密切，可以從心電向量方向理解其出現(xiàn)的部位。預(yù)激波的形成是因?yàn)槭疑闲约咏?jīng)過旁路較正路預(yù)先激動心室，引起部分心室肌提早緩慢除極所致。研究表明，激動自旁路與正路下傳心室的時差值越大，預(yù)激波越大；若負(fù)向的預(yù)激波在體表心電圖上和Q波疊加，可使Q波振幅增加。和異常Q波相似，若正向的預(yù)激波和Q波疊加，兩者抵消，反而會掩蓋心肌梗死的異常Q波。對確診旁道位置的心電圖分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)旁道位于右側(cè)時，預(yù)激向量向后、向左，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，類似前間壁心肌梗死；當(dāng)旁道位于左前側(cè)壁時，起始除極向量向右、向前、向下，異常Q波出現(xiàn)在Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)，和高側(cè)壁心肌梗死易混淆[4]。和心肌梗死鑒別的要點(diǎn)就是，心肌梗死心電圖除了異常Q波之外，多有動態(tài)演變規(guī)律，ST由水平到弓背樣抬高的動態(tài)變化、T波的高聳直立到倒置的演變，心肌酶多有改變，只要充分了解病史，對比前后心電圖就可明確鑒別。臨床上發(fā)現(xiàn)異常Q波時，診斷心肌梗死一定要謹(jǐn)慎，要對異常Q波多加分析，以防誤診、漏診。

進(jìn)一步分析異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)和旁道的位置關(guān)系發(fā)現(xiàn)，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波的心電圖旁道位于右側(cè)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波的心電圖旁道1例位于希氏束，3例位于右側(cè)旁道，Ⅰ、AVL出現(xiàn)異常Q波的心電圖旁道位于左前側(cè)壁，無異常Q波的心電圖旁道位于左側(cè)，這些也說明異常Q波的出現(xiàn)與否以及出現(xiàn)的不同導(dǎo)聯(lián)與旁道的位置有一定的關(guān)系。根據(jù)體表心電圖對旁道初步定位的研究很多，多于顯性旁道，目前多數(shù)需要根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波的極性、V1導(dǎo)聯(lián)主波方向、Ⅱ和aVF預(yù)激波極性、Ⅰ和AVL預(yù)激波極性、QRS波額面電軸等綜合判斷。有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)激波的切跡時間和旁路位置有關(guān)[5]，有應(yīng)用某一導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波的極性來定位不同旁道，也有同時聯(lián)合多個導(dǎo)聯(lián)，如根據(jù)下壁導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波的極性對旁道初步定位[6-7]。也有報道稱不同旁道額面預(yù)激波電軸不同，但根據(jù)電軸對旁道進(jìn)行定位的意義仍需進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為額面QRS波電軸可用于區(qū)分不同旁道，但也有研究認(rèn)為不同旁道間電軸差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但相鄰旁道間電軸有重疊，該部分仍有歧義[8]，需進(jìn)一步研究。本次統(tǒng)計的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，不同旁道的QRS額面電軸不同，有一定的差異，由于數(shù)據(jù)較少，尚不能證明可以根據(jù)電軸對旁道初步進(jìn)行定位。根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向?qū)⒔?jīng)典型WPW分為A型和B型，研究認(rèn)為A型對于左側(cè)房室旁道有特異性，B型多為右側(cè)旁道，特異性約占89.8%。本次觀察中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)A、B分型法對旁道定位的準(zhǔn)確率為71.4%，根據(jù)異常Q波的出現(xiàn)與否以及出現(xiàn)的不同導(dǎo)聯(lián)對旁道的位置有一定的提示作用。

由于心電圖對旁路的定位僅是初步和粗略的，不能僅根據(jù)異常Q波的出現(xiàn)或A型或B型就對旁路作出判斷，必須綜合多方面的心電圖細(xì)節(jié)，最終仍需依據(jù)心內(nèi)電生理檢查。由于心電圖對旁路的定位影響因素較多，如多旁路同時存在可使圖形不典型，心肌梗死、束支阻滯、心室肥厚等疾病可以使預(yù)激圖形發(fā)生改變，因此判讀預(yù)激心電圖時需要結(jié)合患者臨床資料。此次研究仍有很多的局限和不足，病例總數(shù)較少，最終行心內(nèi)電生理檢查的例數(shù)更少，這是因?yàn)闊o癥狀、低危的僅有心電圖提示心室預(yù)激的患者并非需要根治治療[9]，故應(yīng)用電生理確定旁道位置的患者數(shù)量不多。此外，關(guān)于QRS波電軸在旁道的初步定位中的意義尚有待進(jìn)一步觀察。