曾納新1，曹 政1，游 藝1，甘 萌1，徐 威1，彭新宇1，譚文甫2

(1.岳陽市一人民醫(yī)院骨科，湖南 岳陽 414000；2.南華大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽 421001)

1 病例資料

患者，女，71歲。因“血糖升高20年，右足潰爛、滲出4月”于2019年5月31日入院治療。入院查體：雙下肢等長，右足第二足趾可見明顯發(fā)黑、壞死萎縮，足部皮溫低(踝34.1℃)，末梢感覺稍麻木、血運差，右足趾末梢血氧飽和度為78%。右足第五足趾內(nèi)側(cè)可見1.0 cm×1.0 cm大小皮膚破潰，未見明顯膿性分泌物滲出。余足趾未見明顯畸形及外觀異常。右踝關(guān)節(jié)活動可，雙足皮溫均低，右足皮溫較左足低，雙足背動脈、脛后動脈未捫及，雙足末梢感覺稍麻木，血運一般。 入院診斷： 2型糖尿病性足壞疽；2型糖尿??；雙下肢動脈硬化閉塞；高血壓3級(高危組)。入院后繼續(xù)完善輔助檢查：抽血結(jié)果回報：2019年6月1日血常規(guī)結(jié)果示：血紅蛋白 108.0 g/L(降低)，紅細胞壓積 33.60 %(降低)，余指標正常。輸血前檢查結(jié)果無異常。肝腎功能電解質(zhì)血糖：總蛋白 61.4 g/L(降低)，白蛋白 36.1 g/L(降低)，葡萄糖 10.82 mmol/L(升高)，余指標正常。凝血功能檢驗報告：活化部分凝血活酶時間23.6 s(降低)，D-二聚體750.00 ng/mL，余指標正常。心臟彩超結(jié)果報告：二、三尖瓣輕度返流左室舒張期順應性減退。 心電圖結(jié)果回報：竇性心律，大致正常心電圖。X線片結(jié)果報告：右脛骨骨質(zhì)增生。右足各骨未見骨質(zhì)異常，請結(jié)合臨床。心肺膈未見明顯異常，必要時進一步檢查。雙下肢動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)結(jié)果回報：所示腹主動脈下段及雙側(cè)髂總動脈見多發(fā)鈣化及混合斑塊，管腔狹窄約20%～30%。雙側(cè)股動脈見多發(fā)非鈣化及混合斑塊，相應管腔狹窄約30%～40%。右側(cè)股動脈上段見局限性混合斑塊，管腔狹窄約70%～80%。雙側(cè)腘動脈、脛前脛后動脈見多發(fā)局限性鈣化及混合斑塊，相應管腔狹窄約20%～50%。右股動脈中段部分管腔間斷顯影，余無特殊。患者無明顯手術(shù)禁忌，于2019年6月3日行右脛骨骨膜側(cè)方牽張術(shù)，選擇硬膜外麻醉，在脛骨內(nèi)側(cè)做2 cm切口，脛骨中段內(nèi)側(cè)骨膜下插入自制牽引板，結(jié)合經(jīng)皮置入的螺釘組成骨膜牽張裝置(圖1)。

術(shù)后處理：術(shù)后第1至第3天為靜止期，從第4天開始，通過旋轉(zhuǎn)螺釘，每天持續(xù)地均勻增加對脛骨骨膜的牽張，一共牽引17天，術(shù)后常規(guī)進行釘?shù)雷o理、病人可自由行走，活動不受限制?；颊哂谛g(shù)后12天左右自訴患足感覺較前溫暖，查體右下肢皮溫較左下肢高。術(shù)后第15天出現(xiàn)：患肢皮溫由34.1℃升高至36.4℃，與正常相當。CTA結(jié)果證實右側(cè)小腿血管動脈網(wǎng)再生明顯(圖2)。足趾血氧飽和度由78%升高至96%，小腿及足部顏色外觀由發(fā)紺變?yōu)榧t潤(圖3)。靜息痛明顯緩解，疼痛評分由5分降為1分?；颊咦杂X癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，臨床效果滿意?；颊?019年6月17日復查X線片，結(jié)果示骨膜內(nèi)有新生骨痂生長跡象。 術(shù)后第22天，患者于2019年6月25日在手術(shù)室取出骨膜牽引裝置。 術(shù)后完善雙下肢血管CTA檢查，結(jié)果：右側(cè)小腿血管動脈網(wǎng)再生明顯。 病檢結(jié)果回報：(右脛骨骨膜下)送檢為陳舊性血凝塊組織，灶性區(qū)域有鈣化(圖4)?；颊哂倚⊥葌诜€(wěn)定，于2019年6月27日辦理出院手續(xù)，擬出院后定期換藥、復查。

圖1 骨膜牽張技術(shù)A:選取脛骨內(nèi)側(cè)2 cm切口；B，C: 骨膜下插入自制牽引板，經(jīng)皮置入的螺釘組成骨膜牽張裝置

圖2 CTA顯示術(shù)后右側(cè)小腿血管動脈網(wǎng)再生明顯(紅色箭頭所示)

圖3 足趾血氧飽和度78%升高至96%，小腿及足部顏色外觀由發(fā)紺變?yōu)榧t潤

圖4 右脛骨骨膜下病檢結(jié)果回報送檢為陳舊性血凝塊組織，灶性區(qū)域有鈣化

2 討 論

糖尿病足是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和低治愈率等特點，花費巨大，約85%的截肢是由糖尿病足潰瘍引起，嚴重影響患者身體健康和生活質(zhì)量[1]。糖尿病足表現(xiàn)為下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分)感染、潰爛和(或)深層組織破壞[2-3]。其發(fā)病主要病理基礎(chǔ)為下肢動脈管腔狹窄閉塞，局部血供減少，導致缺血性靜息痛和(或)間歇性跛行，肢端涼，病情進展直至足趾缺血壞死。

對于糖尿病足，目前其治療方法包括內(nèi)科治療、局部創(chuàng)面治療、介入治療和外科手術(shù)等。由于單純內(nèi)科治理及局部創(chuàng)面治療效果不佳，使得人們將目光轉(zhuǎn)向了介入治療和外科手術(shù)。目前的介入方法主要有：腔內(nèi)支架介入治療、球囊介入治療。介入治療具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可以作為年老體弱患者或不能耐受血管旁路移植搭橋手術(shù)患者的首選[4]。但需要注意的是，介入治療也存在血管內(nèi)膜增生、血栓形成而再度狹窄閉塞的問題，其遠期臨床療效還有待進一步觀察[5]。外科血管重建手術(shù)也是可選擇的治療手段，但對患者身體條件要求較高，需能夠耐受麻醉和手術(shù)雙重打擊，并且保證至少有1條流出血管通暢。臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者的閉塞血管除主要動脈外大部分都是末梢血管，往往已無可介入開通和搭橋重建的血管，因此臨床上實際應用收效甚微。

外科手術(shù)方面，目前還存在牽張技術(shù)刺激血管再生的方法，查閱文獻也有學者提出了骨膜牽張成骨的概念[6]。因此，2019年5月31日本院收治一名71歲女性糖尿病足患者，并對其實施脛骨骨膜牽張技術(shù)治療糖尿病足。通過搜索文獻發(fā)現(xiàn)，骨膜牽張技術(shù)目前仍只用于動物實驗，在此之前臨床尚未有報道。

1992年伊利扎洛夫最早進行了動物實驗，運用脛骨橫向骨搬運技術(shù)，2000年曲龍最早將伊利扎洛夫技術(shù)應用于臨床，在脛骨中段借助外固定架實施脛骨截骨骨塊橫向搬運，隨之在牽拉骨塊周圍形成大量新生的微血管網(wǎng)及新生骨組織，術(shù)后患肢皮溫明顯改善、疼痛感明顯緩解，糖尿病足創(chuàng)面周圍組織血運有明顯改善，臨床效果滿意[7]。但是，該手術(shù)的創(chuàng)傷大，操作復雜，人為造成骨折塊，醫(yī)師不易掌握，難以普及，且病人術(shù)后攜帶外固定支架系統(tǒng)舒適度差、恐懼術(shù)后發(fā)生骨折可能，通常采取臥床休息制動，且住院時間長，費用高，存在骨髓感染、骨不連的風險。本研究團隊嘗試尋找更加簡便可行、費用較低的治療方式。

隨著伊利扎洛夫技術(shù)在全世界范圍得到傳播學習，已知曉伊利扎洛夫理論的精髓是張力-成骨。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)， Choi等[8]早在2002年進行了大鼠牽拉脛骨實驗，通過透射電鏡監(jiān)測牽拉區(qū)血管變化，發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)血管和骨膜血管生成均增加，但骨膜血管的生成量多于骨髓內(nèi)血管,另外，Schmidt等[9]、 劉亞等[10]將兔、山羊下頜骨為實驗對象, 只是將骨膜牽開，骨膜下安置牽張裝置，而不進行截骨及骨塊搬運，發(fā)現(xiàn)在牽開的骨膜下有大量成骨細胞聚集，與未行骨膜牽拉的對照組相比新生骨質(zhì)明顯增加，帶動周圍血供網(wǎng)再生。根據(jù)這一設(shè)想，筆者所在醫(yī)院團隊前期為了將骨膜牽張技術(shù)應用于臨床實際，首先也開展了動物實驗，選擇了狗的脛骨作為實驗對象，實施骨膜牽張技術(shù)，利用自行設(shè)計的牽張裝置達到了長段脛骨骨膜牽引的效果，在骨膜牽引15天時，骨膜下成骨明顯，CTA證實周邊血管網(wǎng)再生豐富。建立動脈模型的基礎(chǔ)上，筆者團隊首次將骨膜牽張技術(shù)應用于臨床。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準下，選擇了1例腘動脈有血流通過、趾端壞死、腳涼、自覺脹痛明顯的糖尿病足患者。

筆者團隊的自制骨膜牽引裝置實施脛骨骨膜牽張技術(shù)同臨床上已經(jīng)成功實施的脛骨橫向骨搬運技術(shù)一樣，能達到滿意的臨床效果，能顯著促進肢端血管網(wǎng)再生，改善末梢血供，使得肢體的外觀變得紅潤、疼痛評分明顯下降、生活質(zhì)量明顯改善。此外，運用該骨膜牽張技術(shù)治療糖尿病足較脛骨橫向骨搬運技術(shù)還具有以下優(yōu)勢：(1)操作簡便、微創(chuàng)；(2)住院時間短、花費低；(3)固定裝置簡單，易于醫(yī)生掌握，普及率高；(4)骨髓感染可能性小，無術(shù)后骨不連、骨折風險；(5)患者術(shù)后舒適性高，可下床行走，活動不受限制。

同時，本文也有不足之處，目前只治療了1例患者，隨訪時間不夠長，需要臨床進一步隨訪及評估，另外，后續(xù)需要進一步增加患者治療數(shù)量，建立一套完整的診療常規(guī)。