賀新朱，葉浩祥，林元鋒

（東莞市大朗醫(yī)院 廣東 東莞 523770）

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)為外科急腹癥[1]，由Marchett于1851年首次報(bào)道，發(fā)病率低，至今文獻(xiàn)能檢索到的病例總共約300余例[2]，以中青年多見，發(fā)病年齡多見于20～50歲中青年，兒童及老年人極少見，男性多于女性，男女比例為2:1。本病臨床表現(xiàn)無特異性突發(fā)性腹痛為其主要臨床癥狀，多為絞痛，表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性，活動(dòng)可使疼痛加重。常有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。體溫多不升高或輕微升高，白細(xì)胞正?；蛏栽龈?，與急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、胃腸穿孔等疾病相似。既往急腹癥的常規(guī)檢查手段有X線平片、超聲，但對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值有限，MRI對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的診斷國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。CT診斷報(bào)道少見，通常CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)前腹部腫塊樣病灶，但對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)本身的征象認(rèn)識(shí)不足，容易誤診[5]。既往文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前診斷準(zhǔn)確率不足10%[2]，誤診率接近100%。常需手術(shù)探查，才能明確診斷。常規(guī)剖腹探查對(duì)患者創(chuàng)傷較大，故術(shù)前準(zhǔn)確診斷具有重要的臨床意義。

隨著64排螺旋CT的廣泛應(yīng)用以及其強(qiáng)大的后處理功能，尤其是vascural程序可對(duì)大網(wǎng)膜右靜脈進(jìn)行曲面重建（CPR），之后通過旋轉(zhuǎn)至適當(dāng)角度，再行最大密度投影，能顯示雙側(cè)大網(wǎng)膜動(dòng)靜脈伴行，并在扭轉(zhuǎn)蒂部聚集。這一后處理功能可明確大網(wǎng)膜動(dòng)靜脈與扭轉(zhuǎn)蒂之間的聯(lián)系，能于術(shù)前對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)作出準(zhǔn)確診斷；且無創(chuàng)傷；也無需增強(qiáng)。操作簡單快捷，具有強(qiáng)大優(yōu)勢。本文通過對(duì)我院收治的5例大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)形成的包塊，經(jīng)64排螺旋CT平掃后，行大網(wǎng)膜右靜脈曲面重建（CPR），再結(jié)合多平面重建及最大密度投影，均作出正確診斷?，F(xiàn)就其CT的一些特殊表現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院自2014年2月——2018年10月大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)患者5例，男4例，女1例，最小年齡34歲，最大年齡60歲。平均年齡46歲。5例均有腹部疼痛，其中4例為劇痛；1例腹痛可忍受，且站立時(shí)腹痛較重，平臥時(shí)緩解。4例合并腹股溝疝（左2例，右2例）；1例CT平掃可見右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大，無腹股溝疝。4例有中量腹腔積液，1例無腹腔積液。3例臨床疑診急性闌尾炎。1例門診CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管盆腔段結(jié)石并發(fā)雙腎重度積水；左前腹部包塊，下端疝入左側(cè)腹股溝管及陰囊內(nèi)。1例臨床疑診為膽囊結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：5例患者均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高。4例行外科手術(shù)治療；1例經(jīng)保守治療；均痊愈出院。

1.2 方法

采用西門子公司64排128層螺旋CT機(jī)檢查，常規(guī)螺旋CT掃描：掃描范圍包括：上緣從膈頂，下緣至附睪，在患者平靜呼吸狀態(tài)屏氣的情況下以120kV，210mAs，床進(jìn)速度33.4mm/s，層厚0.6mm，螺距0.6進(jìn)行掃描。將上述5例平掃后疑為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的容積數(shù)據(jù)傳到工作站，選用vasculer工作程序，對(duì)網(wǎng)膜右靜脈進(jìn)行曲面重建。重建層厚0.6mm，層間隔0.6mm。探針軌跡起于門靜脈主干，于胰頭部水平，在腸系膜上靜脈右前方，找到胃網(wǎng)膜右靜脈匯入點(diǎn)，再沿著胃網(wǎng)膜右靜脈逐段追蹤，一直到達(dá)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)蒂部。再結(jié)合多平面重建及最大密度投影等后處理方法，對(duì)大網(wǎng)膜右靜脈血管與扭轉(zhuǎn)蒂之間的血管的聯(lián)系進(jìn)行仔細(xì)觀察，達(dá)到最佳顯示。

2 結(jié)果

5例患者平掃呈“星云狀”密度包塊，如圖1、圖6。包塊橫軸面最大密度投影可見“旋渦狀”血管團(tuán)，如圖2、圖7。大網(wǎng)膜右靜脈CPR重建均顯示其與扭轉(zhuǎn)蒂內(nèi)血管的聯(lián)系，如圖3、圖9。包塊縱軸面最大密度投影顯示血管呈“樹叉狀”，并可見雙側(cè)大網(wǎng)膜動(dòng)靜脈伴行，如圖8。4例經(jīng)手術(shù)治療，切除后大體標(biāo)本如圖4。病理結(jié)果如圖5。1例經(jīng)保守治療并分別于6天、12天、18天后復(fù)查CT，6天后復(fù)查顯示扭轉(zhuǎn)蒂上移至右前腹部，其內(nèi)部血管明顯增粗，血管間隙增寬，冠狀位最大密度投影顯示“樹叉狀”消失，血管呈平行排列。其周圍脂肪密度增高，如圖10。12天后復(fù)查，扭轉(zhuǎn)蒂進(jìn)一步松解，如圖11。18天后復(fù)查，見扭轉(zhuǎn)蒂消失，僅可見大網(wǎng)膜血管稍有增粗。冠狀位最大密度投影顯示平行排列的血管間隙進(jìn)一步增寬。如圖12。根據(jù)以上CT表現(xiàn)，5例患者均被作出大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的診斷，4例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，1例經(jīng)保守治療，并追蹤復(fù)查證實(shí)。

3 討論

既往文獻(xiàn)報(bào)道大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的外科急腹癥[1]。本病根據(jù)發(fā)生的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)病因不明，可能與大網(wǎng)膜的解剖形態(tài)異常（如過長）、位置改變（如劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位、過飽后引起的胃腸蠕動(dòng)、腹內(nèi)壓力的改變）有關(guān)[3]；繼發(fā)性即繼發(fā)于其它疾病，如腹腔腫瘤、炎癥、疝囊等。繼發(fā)性較原發(fā)性多見[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的患者有2/3合并腹股溝疝[3]。根據(jù)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)情況可分為：單極性扭轉(zhuǎn)和雙極性扭轉(zhuǎn)，即扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜近端固定，遠(yuǎn)端游離為單極性。近、遠(yuǎn)端均固定為雙極性[5]。CT診斷報(bào)道少見，通常CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)前腹部腫塊樣病灶，但對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)本身的征象認(rèn)識(shí)不足，容易誤診[5]。Ceuterick等[7]1987年報(bào)道1例術(shù)前CT檢查做出診斷的病例。本文著重討論大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)對(duì)其術(shù)前診斷的臨床價(jià)值。

3.1 大網(wǎng)膜右靜脈曲面重建（CPR）

大網(wǎng)膜主要是由血管與脂肪組織構(gòu)成，內(nèi)部血管豐富。血管與脂肪組織具有很好的密度差，為64排螺旋CT平掃觀察大網(wǎng)膜內(nèi)的血管走行提供了天然對(duì)比。這也是64排螺旋CT平掃能對(duì)右網(wǎng)膜靜脈作曲面重建的解剖學(xué)及組織學(xué)基礎(chǔ)。

為了說明選取大網(wǎng)膜右靜脈的進(jìn)行曲面重建的理由，首先復(fù)習(xí)一下大網(wǎng)膜的血供：大網(wǎng)膜的血供主要來自網(wǎng)膜左動(dòng)脈及網(wǎng)膜右動(dòng)脈。其周圍都有脂肪組織包繞。（1）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈rightgastroepiploic artery自胃十二指腸動(dòng)脈處發(fā)出后，在大網(wǎng)膜前兩層之間（即胃結(jié)腸韌帶內(nèi)）沿胃大彎向左走行，與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合。（2）胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈leftgastroepiploic artery在脾門附近發(fā)自脾動(dòng)脈，行經(jīng)胃脾韌帶向右下入于大網(wǎng)膜第一、二層之間。沿胃大彎右行，與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合。胃-網(wǎng)膜左右動(dòng)脈均向下發(fā)出網(wǎng)膜支，分布于大網(wǎng)膜。網(wǎng)膜支中有幾條比較粗大，稱為大網(wǎng)膜左、中、右動(dòng)脈。大網(wǎng)膜中動(dòng)脈一般分為2～3支，分別與大網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈吻合成弓。弓的位置主要位于大網(wǎng)膜的遠(yuǎn)側(cè)部，亦有少數(shù)位于大網(wǎng)膜中間部或近側(cè)部。大網(wǎng)膜的靜脈：胃網(wǎng)膜左靜脈left gastric vein也叫胃冠狀靜脈，與同名動(dòng)脈伴行并收集同名動(dòng)脈分布區(qū)的血液，先匯入脾靜脈，再經(jīng)脾靜脈匯入門靜脈干。胃網(wǎng)膜右靜脈與同名動(dòng)脈伴行，經(jīng)胰頭部右前方匯入腸系膜上靜脈。

從腹腔干到大網(wǎng)膜左右動(dòng)脈的行程中，絕大部分走行于脂肪組織內(nèi)；僅有一小段與胰腺重疊。胃網(wǎng)膜左靜脈與脾靜脈匯合前也走行于脂肪組織內(nèi)；但在脾門周圍，有較多的小血管分支，對(duì)大網(wǎng)膜左靜脈的辨認(rèn)增加了難度。大網(wǎng)膜右靜脈與腸系膜上靜脈會(huì)合前，全程均走行于脂肪組織內(nèi)，其與腸系膜上靜脈吻合點(diǎn)位于胰頭部右前方，周圍為脂肪組織包繞，加上粗大的腸系膜上靜脈，易于辨認(rèn)。CT平掃即能顯示其與周圍脂肪有良好的對(duì)比，這為選取大網(wǎng)膜右靜脈進(jìn)行曲面重建（CPR）提供了優(yōu)越條件。在日常工作中，只要經(jīng)曲面重建（CPR）大網(wǎng)膜右靜脈，通過旋轉(zhuǎn)至適當(dāng)角度，再行最大密度投影，可顯示右網(wǎng)膜動(dòng)靜脈伴行，如圖8，以及右網(wǎng)膜動(dòng)靜脈與大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)蒂之間的聯(lián)系，如圖3及圖9，可作為大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的可靠的診斷依據(jù)。

3.2 多平面重建

當(dāng)大網(wǎng)膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，在其扭轉(zhuǎn)軸的橫斷面，因包塊內(nèi)部血管聚集、絞窄，網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，遠(yuǎn)端供血不足，網(wǎng)膜靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，周圍脂肪水腫，形成以血管為多中心，密度較高，周圍水腫脂肪組織呈淡薄云絮狀，類似“星云狀”陰影。如圖1、圖6。

3.3 最大密度投影

由于上述血管在扭轉(zhuǎn)蒂部聚集，在其扭轉(zhuǎn)軸的橫斷面，通過調(diào)整最大密度投影的中心層面的位置及投影范圍的厚度，再適當(dāng)調(diào)整窗寬、窗位，使血管周圍的脂肪及較淡薄的水腫區(qū)被抑制，使投影范圍內(nèi)高密度的血管得以連續(xù)顯示，可發(fā)現(xiàn)以扭轉(zhuǎn)蒂為中心的“旋渦狀”血管團(tuán)。如圖2、圖7。在其扭轉(zhuǎn)軸的縱軸面最大密度投影形成“樹叉狀”血管影，如圖8。

4 鑒別診斷

4.1 本病要與腸系膜扭轉(zhuǎn)鑒別

腸系膜扭轉(zhuǎn)形成螺旋狀血管影，上腹部腸系膜扭轉(zhuǎn)時(shí)可見腸系膜上動(dòng)脈圍繞腸系膜上靜脈扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)蒂位于后上腹部，下腹部腸系膜扭轉(zhuǎn)時(shí)，可見腸系膜下動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)蒂位于盆腔右后部，同時(shí)出現(xiàn)腸梗阻征像。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)時(shí)，扭轉(zhuǎn)蒂位于前腹部，相關(guān)血管的顯示呈“旋渦狀”，可資鑒別。

4.2 本病與小腸壁內(nèi)腫塊的鑒別

小腸壁內(nèi)腫塊可見有腸管與腫塊相延續(xù)，最大密度投影均不會(huì)出現(xiàn)旋渦狀血管影；而大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)則無腸管進(jìn)入腫塊內(nèi)，且無腸梗阻征像，最大密度投影均可見旋渦狀血管影。

4.3 與肝圓韌帶脂肪瘤鑒別

肝圓韌帶脂肪瘤亦為前腹部包塊，也無腸管與其相連，也不會(huì)合并腸梗阻征像，但可見肝圓韌帶內(nèi)退化的臍靜脈與其相連，且緊貼前腹壁，大網(wǎng)膜右靜脈不進(jìn)入腫塊內(nèi)，最大密度投影不會(huì)出現(xiàn)旋渦狀血管影，這些特點(diǎn)可幫助鑒別。

本文4例患者經(jīng)手術(shù)治療。因扭轉(zhuǎn)蒂的持續(xù)絞榨，擠壓網(wǎng)膜血管，大網(wǎng)膜血供受阻，扭轉(zhuǎn)蒂以下大網(wǎng)膜及其內(nèi)血管出現(xiàn)缺血壞死，并可見較多腹水。其中1例右側(cè)腹股溝管及其內(nèi)環(huán)口明顯擴(kuò)大，右側(cè)腹股溝管及陰囊內(nèi)充滿積液。腹股溝內(nèi)環(huán)口明顯擴(kuò)大這一征像，既往文獻(xiàn)亦有報(bào)道[6]。提示該患者可能首先也是因?yàn)榇缶W(wǎng)膜形成右側(cè)腹股溝疝，后因大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、攣縮，將疝入右側(cè)腹股溝管的網(wǎng)膜組織拉出，遺留下擴(kuò)大的腹股溝內(nèi)環(huán)口。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死形成的腹水經(jīng)內(nèi)環(huán)口流入右側(cè)腹股溝管及陰囊內(nèi)。

另1例男性老年患者，年齡60歲，經(jīng)保守治療痊愈。其腹腔內(nèi)未見積液征像。臨床無劇烈腹痛表現(xiàn)，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道有差異?；仡櫡治鲞@例保守治療患者的臨床經(jīng)過：起初腹痛較輕，站立時(shí)加重，平臥時(shí)可緩解。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.57×109/L，中性粒細(xì)胞86%。CT表現(xiàn)可見星云狀高密度影及旋渦狀血管影，CPR重建又能明確網(wǎng)膜血管與扭轉(zhuǎn)蒂之間的關(guān)系；多平面重建未見腸管進(jìn)入腫塊內(nèi)；有充分的依據(jù)診斷大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。因該患者同時(shí)有雙側(cè)輸尿管結(jié)石并發(fā)雙腎積水，臨床采用了解痙、止痛的治療措施，后經(jīng)多次復(fù)查CT示大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)蒂消失。腎功能示肌酸激酶同功酶（CK-MB）4.9U/L（參考區(qū)間0～24）。肌酸激酶（CK）48U/L（參考區(qū)間38～174）。其他各項(xiàng)生化指標(biāo)亦恢復(fù)正常。提示大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)經(jīng)保守治療后痊愈。目前國外文獻(xiàn)僅有7例行保守治療有效的報(bào)道[5]。

由上述5例可見，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)后，如果診斷不及時(shí)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)持續(xù)進(jìn)展，使扭轉(zhuǎn)蒂以下網(wǎng)膜動(dòng)脈血供減少，靜脈回流受阻。最后導(dǎo)致大網(wǎng)膜缺血壞死，組織液流入腹腔，形成腹水。如果能早期診斷，及時(shí)采取正確促施，避免大網(wǎng)膜壞死，可經(jīng)保守治療，取得滿意療效。

發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)后，腹腔內(nèi)有無腹水是一個(gè)重要的CT征象，若有腹水，提示大網(wǎng)膜已經(jīng)壞死，必須緊急手術(shù)治療。若無腹水，扭轉(zhuǎn)之大網(wǎng)膜可能尚未壞死，可采取保守治療，并密切觀察病情。如果病情緩解，可經(jīng)保守治療取得滿意療效。如果病情惡化，必須轉(zhuǎn)入緊急手術(shù)治療，確保病人生命安全。

5 結(jié)論

CT平掃及網(wǎng)膜右靜脈曲面重建，結(jié)合多平面重建、最大密度投影等方法綜合應(yīng)用，能于術(shù)前對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)作出準(zhǔn)確診斷。值得大力推廣。

圖1：右前腹部軟組織密度腫塊影，其內(nèi)血管呈星云狀。

圖2：橫斷面最大密度投影顯示腫塊內(nèi)血管呈旋渦狀。

圖3：CPR顯示胃網(wǎng)膜右脈與扭轉(zhuǎn)蒂之間的聯(lián)系。

圖4：扭轉(zhuǎn)后壞死的大網(wǎng)膜。

圖5：大網(wǎng)膜內(nèi)血管充血、出血，部分組織壞死，散在炎癥細(xì)胞浸潤。符合大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)所致出血性梗死改變。

圖6：左前腹部血管聚集呈星云狀。

圖7：橫斷位最大密度投影顯示血管呈旋渦狀。

圖8：網(wǎng)膜右靜脈CPR重建后旋轉(zhuǎn)至斜冠狀位+最大密度投影顯示右側(cè)網(wǎng)膜動(dòng)靜脈伴行，扭轉(zhuǎn)蒂部血管聚集呈樹杈狀。

圖9：CPR重建顯示胃網(wǎng)膜右靜脈與扭轉(zhuǎn)蒂之間的聯(lián)系。

圖10：經(jīng)保守治療6天后復(fù)查“星云狀”密度包塊上移到中腹部稍偏右，且已變松散。

圖11：經(jīng)保守治療12天后復(fù)查，網(wǎng)膜內(nèi)血管呈平行排列。

圖12：經(jīng)保守治療18天后復(fù)查冠狀位最大密度投影顯示血管束已松解，呈平行排列。血管間隙進(jìn)一步增寬。