溫文偉

[摘要] 目的 探析對(duì)Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性跟骨骨折患者采用分期手術(shù)治療的效果及安全性。方法 隨機(jī)選取該院于2016年4月—2018年5月收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性跟骨骨折患者，將其分為對(duì)照組與觀察組，各組30例。其中對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療方式，觀察組則采取分期手術(shù)治療。之后對(duì)比兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及AOFAS的評(píng)分情況。 結(jié)果 觀察組通過分期手術(shù)治療，患者的臨床治療總有效率為83.3%，對(duì)照組在常規(guī)手術(shù)治療下，臨床治療總有效率則為56.6%，兩組相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.888 9，P=0.0486）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組的則為46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.929 4，P=0.026 4）;觀察組術(shù)后AOFAS評(píng)分中疼痛評(píng)分（23.9±5.4）分、功能評(píng)分為（39.2±5.7）分、后足力線評(píng)分為（8.5±1.4）分，對(duì)照組則分別為（29.7±4.6）分、（33.6±5.3）分、（7.3±1.6）分，兩組相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性跟骨骨折患者的治療過程中，給予患者分期手術(shù)的治療方式，不僅能顯著提高患者的治療效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可優(yōu)化患者術(shù)后各項(xiàng)功能評(píng)分，值得臨床借鑒實(shí)施。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折;開放性骨折;分期手術(shù);軟組織;閉合復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（b）-0060-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of staged surgery for patients with Gustilo II and IIIA open calcaneal fractures. Methods Sixty patients with open calcaneus fractures of Gustilo type II and IIIA who were admitted to our hospital from April 2016 to May 2018 were randomly selected and divided into control group and observation group， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional surgery， and the observation group was treated with staged surgery. The clinical efficacy， complications， and AOFAS scores were compared between the two groups. Results The observation group was treated with staging surgery. The total effective rate of clinical treatment was 83.3%. In the control group， the total effective rate of clinical treatment was 56.6%. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=3.888 9， P=0.048 6）; the incidence of postoperative complications was 16.7% in the observation group and 46.7% in the control group， the difference was statistically significant（χ2=4.929 4， P=0.026 4）; the pain score in the AOFAS score of the observation group （23.9±5.4）points. The functional score was （39.2±5.7）points， the posterior foot force score was （8.5±1.4）points， and the control group was （29.7±4.6）points， （33.6±5.3）points， （7.3±1.6）points， respectively. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with Gustilo II and IIIA open calcaneal fractures， the treatment of patients with staged surgery can not only significantly improve the treatment efficiency， reduce the incidence of complications， but also optimize the postoperative functional scoring， which is worthy of clinical implementation.

[Key words] Calcaneal fracture; Open fracture; Staging surgery; Soft tissue; Closed reduction

開放性跟骨骨折大多由高能量導(dǎo)致受損，且多半帶有不同程度的軟組織受損，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出[1]，該骨折方式的發(fā)生率為5%～12%，而通過手術(shù)治療后并發(fā)癥的發(fā)生率則高達(dá)65%。據(jù)有關(guān)學(xué)者指出，對(duì)開放性跟骨骨折患者的手術(shù)治療中，著重對(duì)軟組織損傷的處理不僅能顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可提高其治療效果。但臨床對(duì)該病的處理方案仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。對(duì)此，該院將于2016年4月—2018年5月收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性跟骨骨折患者，分別采取常規(guī)手術(shù)治療與分期手術(shù)治療，研究分期手術(shù)治療在開放性跟骨骨折患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供有效的建議與幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)選取該院于收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性跟骨骨折患者，將其分為對(duì)照組與觀察組，各組30例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)三維CT重建及跟骨X線檢查確診，符合臨床對(duì)Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中對(duì)照組有男19例，女11例，年齡23～61歲，年齡區(qū)間（39.17±8.64）歲;受傷原因：25例為車禍傷、5例為高空墜落傷。觀察組有男21例，女9例，年齡22～63歲，年齡區(qū)間（38.96±7.94）歲;受傷原因：23例為車禍傷、7例為高空墜落傷。該次研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者術(shù)前意識(shí)清醒簽署研究知情同意書，且于性別、年齡等一般資料相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 治療方法

對(duì)照組患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)面消毒處理，并在早期給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)。

觀察組則采取分期手術(shù)治療，具體方法如下：①一期手術(shù)：患者入院第一時(shí)間進(jìn)行急診清創(chuàng)，對(duì)其損傷軟組織行挽救，逐層仔細(xì)進(jìn)行創(chuàng)面清理，并將皮下脂肪組織與壞死失活的皮膚清除，仔細(xì)觀察肌腱、神經(jīng)以及血管是否受損，再對(duì)創(chuàng)面使用大量的生理鹽水反復(fù)沖洗。恢復(fù)跟骨外形后，進(jìn)行簡便的固定，利用C型臂X線機(jī)對(duì)骨折部位透視，在自跟骨結(jié)節(jié)上方與足底的夾角處將2.5 mm克氏針1枚置入送至骨折斷端，握住前足行往足底處行背弓力量利用大拇指維持住進(jìn)行足后翻，并向下撬撥克氏針，進(jìn)行復(fù)位。在內(nèi)側(cè)傷口的透視下，將1枚克氏針在跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折端置入復(fù)位至內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的高度，待其跟骨高度、長軸以及寬度等各項(xiàng)數(shù)據(jù)確認(rèn)恢復(fù)后，再向跟骨結(jié)節(jié)自跟骨長軸后向前置入1枚2.5 mm的克氏針，并再與跟骨結(jié)節(jié)下方內(nèi)側(cè)向跟距關(guān)節(jié)方向置入2.5 mm的1枚克氏針。對(duì)傷口使用大量的生理鹽水反復(fù)沖洗后縫合，利用石膏進(jìn)行外固定，并抬高患肢。②二期手術(shù)：待患肢內(nèi)側(cè)傷口干燥清潔，軟組織腫痛消除，外側(cè)皮膚有皮紋出現(xiàn)，且經(jīng)常規(guī)血檢顯示正?？蛇M(jìn)行二期手術(shù)。一期與二期手術(shù)的間隔時(shí)間大約在15 d。二期手術(shù)在其外側(cè)行L形切口，并在距骨與骰骨處分別置入3枚克氏針，對(duì)外側(cè)皮瓣行無張力牽開，將距下關(guān)節(jié)充分暴露，并在一期手術(shù)的復(fù)位基礎(chǔ)下合理對(duì)外側(cè)的跟骨關(guān)節(jié)面行撬撥復(fù)位，防止愈合的內(nèi)側(cè)傷口再次開裂。之后采用伴有萬古霉素的人工骨植骨置入骨缺損處。復(fù)位后利用透析觀察距下關(guān)節(jié)面是否復(fù)位良好，并利用鋼板螺釘進(jìn)行固定。術(shù)后對(duì)切口包扎加壓并妥善固定，抬高患肢，術(shù)后3 d靜脈滴注抗生素，防止感染。

1.3? 觀察指標(biāo)

通過術(shù)后半年的隨訪調(diào)查對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況與恢復(fù)情況，并發(fā)癥包括感染、壞死以及骨髓炎等。

療效判定：結(jié)合有關(guān)Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性跟骨骨折的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)治療后創(chuàng)面完全恢復(fù)，患部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度≥75%，步態(tài)正常視為顯效;經(jīng)治療后創(chuàng)面恢復(fù)，步行仍有痛感，但對(duì)日常生活不構(gòu)成影響，患部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度≥50%視為有效;經(jīng)治療后患肢痛感劇烈，對(duì)日常生活與工作構(gòu)成影響，患部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度<50%則視為無效。總有效率=（顯效+有效）倒數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);（x±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床療效對(duì)比

觀察組通過分期手術(shù)治療，患者的臨床治療總有效率為83.3%，對(duì)照組在常規(guī)手術(shù)治療下，臨床治療總有效率則為56.6%，見表1。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組的則為46.7%，見表2。

2.3? AOFAS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后AOFAS評(píng)分中疼痛評(píng)分、功能評(píng)分以及后足力線評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

3? 討論

3.1? 開放性跟骨骨折的臨床特點(diǎn)

高能量直接撞擊的暴力性損傷是造成開放性跟骨骨折的主要運(yùn)用，其中sandersⅢ型與sandersⅣ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為該骨折類型的常見分類[4]，多見跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，行切開復(fù)位后都會(huì)合并較大范圍的骨缺損，開放傷口多以內(nèi)側(cè)創(chuàng)口常見，文中收治的60例開放性跟骨骨折患者創(chuàng)口均為內(nèi)側(cè)[5]。臨床目前主要將開放傷口覆蓋愈合，擴(kuò)大預(yù)防感染，恢復(fù)跟骨外形、骨關(guān)節(jié)面的平整及其高度，最大限度地為患者保留后足功能，降低并發(fā)癥作為最終的治療目標(biāo)。其中軟組織受損程度與開放性跟骨骨折的最終療效有著密切關(guān)聯(lián)，患者出現(xiàn)深部感染、骨髓炎甚至截肢的出現(xiàn)都與軟組織的損傷程度密不可分[6]。因此，在創(chuàng)面條件允許的情況，需將患者的傷口盡早閉合，據(jù)有關(guān)學(xué)者指出，最佳的覆蓋時(shí)間應(yīng)用傷后的72 h內(nèi)完成。

3.2? 分期手術(shù)治療開放性跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn)

①臨床需結(jié)合患者的骨折分型與軟組織的受損程度選擇最佳的分期手術(shù)治療方式，最大限度降低患者術(shù)后出現(xiàn)深部感染、骨髓炎、傷口皮膚壞死甚至截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。②SandersⅢ型與Ⅳ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為開放性跟骨骨折的常見的兩種類型，同時(shí)患者跟骨距下關(guān)節(jié)面多伴有嚴(yán)重的塌陷或粉碎情況，因此在復(fù)位后仍有部分患者的跟骨載距突關(guān)節(jié)面與后關(guān)節(jié)面存在較大范圍的骨缺損。加之術(shù)后皮瓣剝離的范圍較廣，極易加重常規(guī)植骨內(nèi)固定出現(xiàn)骨髓炎或深部感染的發(fā)生率。而該文在術(shù)中加以萬古霉素的人工骨植骨，術(shù)后經(jīng)萬古霉素的緩慢釋放，不僅有效降低術(shù)后骨髓炎或創(chuàng)口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，還可促進(jìn)跟骨高度與寬度的恢復(fù)效率，提升骨折愈合率的同時(shí)，也可預(yù)防跟骨高度丟失。