沈春蕾　唐成武

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科治療護理措施對肝癌患者術(shù)后肝功能的影響。 方法 2015年5月～2018年5月間73例肝癌患者在本院行手術(shù)治療，其中36例患者接受加速康復(fù)外科治療護理措施（加速康復(fù)組），其余 37例患者接受常規(guī)治療護理措施（對照組）。比較兩組患者術(shù)后肝功能結(jié)果。 結(jié)果 加速康復(fù)組術(shù)后第4天和第7天直接膽紅素、間接膽紅素水平較對照組明顯降低（P<0.05），而膽堿酯酶水平較對照組明顯升高（P<0.05）。加速康復(fù)組術(shù)后第4天和第7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平較對照組明顯降低（P<0.05）。 結(jié)論 加速康復(fù)外科治療護理措施能顯著促進(jìn)肝癌患者術(shù)后肝功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;加速康復(fù)外科;肝切除;肝功能;圍手術(shù)期

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0143-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of enhanced recovery after surgery on postoperative liver function in patients with liver cancer. Methods From May 2015 and May 2018， 73 patients with liver cancer were given surgery in our hospital. 36 patients were given enhanced recovery after surgery（enhanced recovery group）， and the remaining 37 patients were given routine care measures（control group）. The liver function results of the two groups were compared. Results The levels of direct bilirubin and indirect bilirubin in the enhanced recovery group were significantly lower than those in the control group on the 4th and 7th day after surgery（P<0.05）， while the cholinesterase level was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The levels of alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and glutamyl transpeptidase were significantly lower in the enhanced recovery group than those in the control group on the 4th and 7th day after surgery（P<0.05）. Conclusion Enhanced recovery after surgery measures can significantly promote liver function recovery in patients with liver cancer.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery after surgery; Liver resection; Liver function; Perioperative period

肝癌是我國目前第四位常見的腫瘤，而其致死率位列第三，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害國民健康的公共衛(wèi)生難題[1]。手術(shù)切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段[2]。然而肝癌手術(shù)往往給患者帶來巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后肝臟功能受損、恢復(fù)緩慢、生活質(zhì)量下降且影響后續(xù)治療[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世紀(jì)70年代興起的以減輕術(shù)后應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)為目的的圍手術(shù)期干預(yù)措施[4]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學(xué)科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用[5]。本研究將加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期治療護理措施應(yīng)用于肝癌手術(shù)患者，探討其對肝癌患者術(shù)后肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2015年5月～2018年5月間在本院行手術(shù)治療的73例肝癌患者，其中36例患者接受加速康復(fù)外科治療護理措施（加速康復(fù)組），其余 37例患者接受常規(guī)治療護理措施（對照組），兩組其余治療相同。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A～B級;無其他手術(shù)禁忌證;簽署治療知情同意書。兩組患者的一般資料無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

1.2 圍手術(shù)期護理措施

兩組患者均接受開放肝癌根治術(shù)，兩組患者術(shù)后均接受護肝補液對癥治療。加速康復(fù)組采用ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護理措施（由手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后三個階段組成）：①術(shù)前對照組行常規(guī)術(shù)前溝通;加速康復(fù)組入院48 h內(nèi)在常規(guī)術(shù)前溝通的基礎(chǔ)上，給予心理護理，減少患者及家屬的焦慮情緒。對照組術(shù)前1天服用腸道清潔液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12 h 禁飲4 h;加速康復(fù)組不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2～3 h飲10%葡萄糖溶液500 mL。②術(shù)中，對照組麻醉后行留置導(dǎo)尿，術(shù)后2～7 d拔除，不進(jìn)行常規(guī)術(shù)中保溫;加速康復(fù)組在手術(shù)室麻醉前行留置導(dǎo)尿，術(shù)后1 d拔除，對術(shù)中輸液采用加熱器加熱，腹腔沖洗時使用溫水沖洗，術(shù)中使用加熱毯防止體溫過低，術(shù)中護士應(yīng)提醒麻醉醫(yī)生注意控制術(shù)中輸液速度及總量在1500 mL以內(nèi)，手術(shù)當(dāng)天輸液總量2500 mL以內(nèi)。③術(shù)后對照組按照患者意愿進(jìn)行下床活動，肛門排氣后再開始飲水并逐漸恢復(fù)飲食，靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h，使用阿片類藥物;加速康復(fù)組術(shù)后1 d早期下床活動，術(shù)后1 d少量飲水并逐漸恢復(fù)飲食，術(shù)后靜脈使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組術(shù)后1周內(nèi)肝功能變化：主要包括血清直接膽紅素（DBILI）、間接膽紅素（IBILI）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、膽堿酯酶（CHE）。肝功能指標(biāo)采用貝克曼庫爾特AU 5800全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組血清直接膽紅素、間接膽紅素及膽堿酯酶比較

兩組患者術(shù)前直接膽紅素、間接膽紅素及膽堿酯酶水平無顯著差異，術(shù)后第1天兩組患者直接膽紅素、間接膽紅素水平較術(shù)前明顯升高，膽堿酯酶水平較術(shù)前明顯降低，但兩組間無顯著差異。而加速康復(fù)組術(shù)后第4天和第7天直接膽紅素、間接膽紅素水平較對照組明顯降低（P<0.05），而膽堿酯酶水平較對照組明顯升高（P<0.05）（表2）。

2.2兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶比較

兩組患者術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平無顯著差異，術(shù)后第1天兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平較術(shù)前明顯升高，但兩組間無顯著差異。而加速康復(fù)組術(shù)后第4天和第7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平較對照組明顯降低（P<0.05）（表3）。

3討論

手術(shù)切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段，但是肝切除手術(shù)創(chuàng)傷巨大，往往會給患者帶來巨大的生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂[6，7]，延遲術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后生活質(zhì)量[8，9]。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期措施很難有效降低手術(shù)應(yīng)激，因此需要采用更為有效的圍手術(shù)期治療護理措施，以減輕術(shù)后應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

ERAS理念是上世紀(jì)70年代興起的以減輕術(shù)后應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)為目的的圍手術(shù)期干預(yù)措施[4，10，11]，采用很多不同以往的措施[12，13]。經(jīng)過臨床驗證，ERAS被證實能極大地減輕術(shù)后應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)[14]。

ERAS在肝臟外科的應(yīng)用相對胃腸外科起步晚，雖然近年有少量研究將ERAS應(yīng)用在肝臟手術(shù)的報道[15]，但國內(nèi)肝臟外科醫(yī)師對于ERAS在臨床的應(yīng)用較國外滯后。2015年由中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會通過對已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，發(fā)表肝膽胰外科術(shù)后的加速康復(fù)專家共識（2015版）[16]，以期望促進(jìn)肝切除手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)，其用于臨床實踐并取得了階段性成果[17]。

ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學(xué)科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到非常重要的作用，如術(shù)前的心理護理、術(shù)中的保溫、術(shù)后早期下床等均需要護理團隊配合。ERAS理念指導(dǎo)下的護理措施能有效地減輕其生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛及不適，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，使患者達(dá)到快速康復(fù)[5]。

本研究采用完整的圍手術(shù)期ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護理措施[18-21]：①術(shù)前給予心理護理，減輕術(shù)前焦慮，使患者能更好地配合術(shù)前準(zhǔn)備，并減少術(shù)后應(yīng)激對肝臟的刺激;②不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，減少對腸道微生態(tài)環(huán)境的干擾，減少腸道菌群移位及腸源性內(nèi)毒性對肝臟的損害;術(shù)前飲葡萄糖液不僅可減輕饑餓感，減少對機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)干擾[22];③術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可促進(jìn)早期下床，促進(jìn)機體及肝功能恢復(fù);④控制術(shù)中輸液量，能減輕臟器負(fù)擔(dān)，減少肝淤血;⑤術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，增加肝臟營養(yǎng)供給，促進(jìn)肝臟蛋白合成代謝及肝細(xì)胞再生[23]。Meta分析對肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于肝切除術(shù)后患者肝功能的恢復(fù)[24，25]。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)還可以顯著提高患者免疫力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫抑制并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[26];⑥術(shù)后合理鎮(zhèn)痛能進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后早期下床，減輕應(yīng)激，促進(jìn)機體及肝功能恢復(fù)。

本文發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前直接膽紅素、間接膽紅素、膽堿酯酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平無顯著差異。術(shù)后第1天兩組患者直接膽紅素、間接膽紅素水平較術(shù)前明顯升高，膽堿酯酶水平較術(shù)前明顯降低，但兩組間無顯著差異。而加速康復(fù)組術(shù)后第4天和第7天直接膽紅素、間接膽紅素水平較對照組明顯降低（P<0.05），而膽堿酯酶水平較對照組明顯升高（P<0.05）。同樣，術(shù)后第1天兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平較術(shù)前明顯升高，但兩組間無顯著差異。而加速康復(fù)組術(shù)后第4天和第7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平較對照組明顯降低（P<0.05），表明ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護理措施能顯著降低手術(shù)應(yīng)激，減少內(nèi)環(huán)境紊亂，加快肝癌術(shù)后患者肝功能恢復(fù)，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2018-11-02）