趙宇新張斌何杰

（泰州市姜堰中醫(yī)院骨傷科,江蘇泰州 225500）

跟骨骨折是下肢常見骨折，約占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%[1]，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75%[2]。雙足是人體重要的運(yùn)動和負(fù)重器官。跟骨骨折劇烈的疼痛或運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響人們正常的工作與生活。目前，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折跟骨骨折的治療以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的L型切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，仍是目前主流手術(shù)方式。但是，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥（包括切口周緣皮膚壞死、血腫、切口感染等）發(fā)生率高達(dá)30%[3-4]。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥。目前諸多學(xué)者采用跗骨竇切口空心螺釘治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。該入路可直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，還可延長切口顯露跟骰關(guān)節(jié)面[5-7]。空心釘選擇有部分螺紋空心釘、Herbert螺釘?shù)?，而?yīng)用全螺紋空心螺釘報道不多。全螺紋空心螺釘因其生物力學(xué)上的優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于各部位骨折中。該文回顧性分析2017年6月—2018年6月采用經(jīng)跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內(nèi)固定治療的 30例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取采用經(jīng)跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內(nèi)固定治療的 30例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例。其中男19例，女11例。年齡23～65歲，平均年齡43.8歲；受傷時間2～7 h，平均時間4.5 h；入院到手術(shù)時間4～5天，平均手術(shù)時間4.2 d；所有患者術(shù)前均行X線片、CT三維重建示：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。術(shù)前相關(guān)檢查血常規(guī)、生化全套、心電圖等均未見手術(shù)禁忌證。術(shù)前患足均無挫傷或張力性水泡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有內(nèi)科相關(guān)疾病而無法耐受麻醉及手術(shù)；（2）合并其他部位骨折或手術(shù)，延長手術(shù)時間者；（3）既往有患者先天性疾病或足部畸形者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予活血化瘀消腫治療，抬高患肢促進(jìn)腫脹消退。血糖、血壓高者，積極藥物控制之正常水平。患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)、軸位X線片，CT平掃及三維重建檢查。根據(jù)影像學(xué)資料測量分析跟骨高度、寬度、Bohler角、Gissane 角。

1.2.2 手術(shù)過程 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，抬高患肢氣囊?guī)е寡?。采用?jīng)跗骨竇切口入路，切口起自外踝尖向第4跖骨基底部方向。切開皮膚及皮下組織，切口下緣辨認(rèn)保護(hù)腓腸神經(jīng)，向下牽開腓骨肌腱，銳性剝離趾短伸肌肌腹并牽向前上方，顯露跗骨竇及后關(guān)節(jié)面，清理血腫及骨屑，撬撥復(fù)位骨折斷端、關(guān)節(jié)面及跟骨結(jié)節(jié)處舌型骨塊，用1根導(dǎo)針自跟骨結(jié)節(jié)后下方向前內(nèi)上固定后關(guān)節(jié)面骨塊與前內(nèi)骨塊，1根導(dǎo)針固定舌型骨塊，恢復(fù)跟骨高度、Bohler角、Gissane角，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意，使用 1～2根全螺紋空心釘橫向加壓固定。再復(fù)位跟骨橫徑及骨折的載距突，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視，跟骨橫徑及載距突骨折復(fù)位滿意。沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，置入長短適宜 的全螺紋空心螺釘。C臂機(jī)透視跟骨側(cè)位、軸位，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置、長短適宜，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患足跖屈位石膏固定3～4周。根據(jù)引流量引流管放置24～48 h。術(shù)后使用活血消腫、抗生素等藥物，隔日換藥換藥，術(shù)后第2天拍跟骨側(cè)、軸位X線片、CT三維重建，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后每個月門診復(fù)查 X線片，骨折愈合后的X線片測量跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前及術(shù)后跟骨 Bohler角、Gissane角以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，Maryland 后足功能評分采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組 30例跟骨骨折患者經(jīng)8～12個月，平均 10.5個月隨訪，療效評估采用美國足踝外科協(xié)會Maryland后足功能評分系統(tǒng)：滿分為100分，其中 90～100分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74分為可，＜50分為差。 術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率達(dá)到90%（見表 1）。所有患者術(shù)后B?hler角、Gissane角較術(shù)前明顯改善；術(shù)后跟骨高度、寬度較術(shù)前降低；踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。所有患者切口均愈合良好，均未發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷。

表1 按Maryland后足評分系統(tǒng)評估術(shù)后關(guān)節(jié)功能

表2患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度及踝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

表2患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度及踝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較：P＜0.05

Bohler角(°)Gissane角(°)高度（mm）寬度(mm)踝關(guān)節(jié)評分術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）t值P值10.51±8.62 29.01±4.23 0.378＜0.001 90.87±13.12 125.91±10.46 0.324＜0.001 48.16±6.06 43.26±4.14 0.543＜0.001 46.74±5.78 42.56±5.17 0.263＜0.001 75.24±12.32 95.56±25.76 0.476＜0.001

3 討論

跟骨骨折約占全身骨折的1%～2%，青壯年較多，具有一定的致殘率，對家庭和社會影響巨大[8]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上主要采取手術(shù)治療[9]。傳統(tǒng)的 “L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床上治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折最常用的手術(shù)方式[10]。但該手術(shù)方式手術(shù)切口較大，需完全剝離跟骨外側(cè)壁皮膚，術(shù)后切口裂開、感染率高[11]。跗骨竇入路是近幾年學(xué)者們提出的一種治療跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)入路[12]。有研究證實(shí)，經(jīng)跗骨竇入路與傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口入路治療跟骨骨折對比，術(shù)后跟骨高度、寬度、長度、Bohler角、Gissane角相差不多[13]。跗骨竇入路常用的固定包括鋼板和空心螺釘，利用空心螺釘固定，可減少其與皮緣的接觸面積，有利于骨端的恢復(fù)[13]。近年來，有研究表明，全螺紋空心螺釘在不同類型骨折中展現(xiàn)出一定的生物力學(xué)優(yōu)勢。Wegner等研究認(rèn)為，全螺紋空心螺釘在垂直剪切型內(nèi)踝骨折中的生物力學(xué)性能優(yōu)于部分螺紋空心螺釘。在距骨頸骨折模型中，全螺紋空心螺釘有良好的固定效果。全螺紋空心螺釘在各類骨折中值得肯定的臨床效果使其在跟骨骨折治療中的應(yīng)用成為可能。該研究選取了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折進(jìn)行全螺紋空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)后Bohler角、Gissane角較術(shù)前明顯改善；術(shù)后跟骨高度、寬度較術(shù)前降低；踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。使用 Maryland后足評分系統(tǒng)優(yōu)良率達(dá)到了90%。使用經(jīng)跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，無須完全剝離翻起跟骨外側(cè)皮瓣，對血運(yùn)影響較小，切口裂開、感染率降低。（2）操作簡便，且具有足夠的強(qiáng)度。跟骨骨折治療的主要目的在于恢復(fù)Bohler角、Gissane角，恢復(fù)跟骨體寬度及距下關(guān)節(jié)的平整。該研究中經(jīng)跗骨竇切口直接將跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，使用全螺紋空心螺釘固定，恢復(fù)跟骨寬度，利用全螺紋空心螺釘縱向固定舌型骨塊，固定可靠，可使患者早期活動進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（3）使用全螺紋空心螺釘固定可以使跟骨骨折生物力學(xué)強(qiáng)度增強(qiáng)，固定更牢靠。全螺紋空心螺釘?shù)陌殉至?、抗退釘能力及抗剪切能力更?qiáng)，能使骨折內(nèi)固定后即刻穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后的早期活動。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇切口全螺紋空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是一種有效的手術(shù)方式，值得推廣。但因該研究樣本量較小，隨訪時間較短，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪研究。