王盛連 蘇澤鳳

[摘 ? ?要] 探討了如何根據(jù)Y醫(yī)院的具體情況和戰(zhàn)略目標(biāo)的整體要求構(gòu)建與戰(zhàn)略有效銜接的預(yù)算目標(biāo)體系。通過導(dǎo)入平衡計(jì)分卡，確定非財(cái)務(wù)指標(biāo)及其量化，從HRP系統(tǒng)整合資金流、管理流和業(yè)務(wù)流等信息流探究全面預(yù)算管理信息化的應(yīng)用。希望通過相關(guān)研究，為其他同類型公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理提供經(jīng)驗(yàn)與借鑒。

[關(guān)鍵詞] 戰(zhàn)略導(dǎo)向;公立醫(yī)院;全面預(yù)算

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 19. 006

[中圖分類號(hào)] R197.32 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] ?A ? ? ?[文章編號(hào)] ?1673 - 0194（2019）19- 0016- 02

1 ? ? ?公立醫(yī)院全面預(yù)算管理背景

黨的十九大報(bào)告指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，確定取消掛號(hào)費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消藥品加成，降低醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，外部環(huán)境和內(nèi)生需求對(duì)醫(yī)院內(nèi)控管理提出了更高要求。本文選取廣西Y公立醫(yī)院為案例，高效全面預(yù)算管理優(yōu)化醫(yī)院資源配置、順利實(shí)施戰(zhàn)略目標(biāo)，進(jìn)而抓住機(jī)遇迎頭改革破除醫(yī)療系統(tǒng)痼疾，尋求健康、可持續(xù)發(fā)展的道路。

2 ? ? ?Y醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀

2.1 ? 預(yù)算缺乏戰(zhàn)略導(dǎo)向性，量化管理意識(shí)不足

戰(zhàn)略管理是指對(duì)醫(yī)院全局長遠(yuǎn)的發(fā)展方向、目標(biāo)和政策，以及資源配置做出決策和管理的過程。領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)戰(zhàn)略管理的定位缺少量化管理，并未將戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng)和醫(yī)院的中長期整體發(fā)展目標(biāo)，醫(yī)院愿景就如同“空中樓閣”。

2.2 ? 全面預(yù)算管理理念還未深入醫(yī)院

目前在資產(chǎn)管理方面，Y醫(yī)院沒有設(shè)立專門的國有資產(chǎn)管理部門，不能及時(shí)進(jìn)行資本預(yù)算;在人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算方面，Y醫(yī)院將不屬于凈資產(chǎn)的住房基金、科室基金及科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金放在專用基金核算，未將二級(jí)預(yù)算單位事業(yè)基金和專用基金統(tǒng)籌編入年度預(yù)算，不符合財(cái)政部門相關(guān)規(guī)定。Y醫(yī)院除了財(cái)務(wù)人員外大部分科室人員的觀念還停留在舊理念上，總以為預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門的工作，對(duì)全面預(yù)算在醫(yī)院管理的重要作用認(rèn)識(shí)不到位，缺乏對(duì)預(yù)算進(jìn)行內(nèi)審的機(jī)制，忽視了預(yù)算管理的全局性，沒有真正為預(yù)算結(jié)果負(fù)責(zé)的主體來承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.3 ? 預(yù)算執(zhí)行松弛，各環(huán)節(jié)“用力不均”

目前Y醫(yī)院的預(yù)算編制和控制交由財(cái)務(wù)部來負(fù)責(zé)，在預(yù)算編制過程中未能按照“全員、全方位的內(nèi)部各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核等各項(xiàng)管理活動(dòng)”制度充分執(zhí)行，且在2017年出現(xiàn)項(xiàng)目超預(yù)算的情況。由于預(yù)算編制的缺陷和信息不對(duì)稱，導(dǎo)致執(zhí)行預(yù)算時(shí)脫節(jié)，存在收入預(yù)算編制過大，導(dǎo)致支出執(zhí)行過于隨意的情況。

2.4 ? 缺乏全面預(yù)算管理方面的人才

根據(jù)《區(qū)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)置總會(huì)計(jì)師。總會(huì)計(jì)師應(yīng)按照《總會(huì)計(jì)師條例》的規(guī)定任免并履行管理職責(zé)，是醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)成員，直接對(duì)醫(yī)院院長負(fù)責(zé)參與本醫(yī)院重要經(jīng)濟(jì)問題的分析和決策。雖然Y醫(yī)院已成立預(yù)算小組，但未設(shè)置總會(huì)計(jì)師，且財(cái)務(wù)人員呈現(xiàn)“老齡化”趨勢(shì)，可見Y醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理方面人才的引入及培養(yǎng)不夠重視。

2.5 ? 全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)尚未成熟

近兩年Y醫(yī)院雖在診療信息化建設(shè)方面取得很大的進(jìn)步，但對(duì)于財(cái)務(wù)信息化建設(shè)缺乏科學(xué)的全局規(guī)劃，做不到數(shù)據(jù)共享。Y醫(yī)院通過招標(biāo)采購瑞普全面預(yù)算管理系統(tǒng)于2017年整合運(yùn)用，對(duì)于系統(tǒng)的初始設(shè)計(jì)方面仍存在科室編碼與人事系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)不一致的問題。醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)大多獨(dú)立構(gòu)建獨(dú)立使用，使財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)難以兼容其他系統(tǒng)，也使醫(yī)院的數(shù)據(jù)得不到集中的控制與管理，降低信息傳遞速度及傳遞準(zhǔn)確率，影響全面預(yù)算管理作用的發(fā)揮。

3 ? ? ?Y醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化措施

3.1 ? Y醫(yī)院全面預(yù)算管理戰(zhàn)略目標(biāo)分解設(shè)計(jì)

Y醫(yī)院全面預(yù)算目標(biāo)的確定應(yīng)該是一個(gè)漸進(jìn)的過程，首先應(yīng)綜合歷史數(shù)據(jù)分析和未來情況預(yù)測(cè)，明確戰(zhàn)略愿景，制定出長期戰(zhàn)略目標(biāo)，進(jìn)而制定醫(yī)院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃;再根據(jù)醫(yī)院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，制定出醫(yī)院年度計(jì)劃和年度事業(yè)目標(biāo);最后，在分析各部門前幾年的實(shí)際情況及現(xiàn)實(shí)因素后，將醫(yī)院年度事業(yè)目標(biāo)分解到各職能中心和科室，充分根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況優(yōu)化資源配置。Y醫(yī)院在目標(biāo)分解過程中可運(yùn)用戰(zhàn)略量化管理策略，借助平衡記分卡等工具，量化指標(biāo)有助于解決領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)戰(zhàn)略概念的爭(zhēng)執(zhí)和不明確，促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)層在戰(zhàn)略上達(dá)成一致，制訂統(tǒng)一的運(yùn)作計(jì)劃;也有助于保持醫(yī)院目標(biāo)和員工目標(biāo)的一致性，增加醫(yī)院預(yù)測(cè)能力和預(yù)警能力。

3.2 ? Y醫(yī)院全面預(yù)算推廣及優(yōu)化設(shè)計(jì)

3.2.1 ? 建立并完善預(yù)算的內(nèi)審制度

全面預(yù)算管理涉及面廣、技術(shù)性強(qiáng)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)對(duì)預(yù)算管理產(chǎn)生不利的影響。因此，Y醫(yī)院必須重視規(guī)章制度建設(shè)工作，從而使全面預(yù)算管理的實(shí)施有章可循。制度的設(shè)計(jì)要切實(shí)可行，操作性強(qiáng)，整章建制后要嚴(yán)格執(zhí)行，在醫(yī)院全面預(yù)算過程中，為確保預(yù)算的有效實(shí)施，需要依靠審計(jì)的監(jiān)督，站在客觀的角度全面檢查預(yù)算管理的有效性、合法性。

3.2.2 ? 推廣Y醫(yī)院預(yù)算管理理念

在全面預(yù)算管理工作中，預(yù)算如沒有考核，很容易淪為醫(yī)院的累贅和擺設(shè)。如何才能體現(xiàn)預(yù)算的權(quán)威性，發(fā)揮預(yù)算應(yīng)有分析考評(píng)的作用，除了完善的管理制度、科學(xué)的組織結(jié)構(gòu)，還需對(duì)預(yù)算執(zhí)行的全過程和結(jié)果進(jìn)行跟蹤、分析和考核，從而保證實(shí)現(xiàn)該過程和結(jié)果的有效性。對(duì)此，成功實(shí)現(xiàn)預(yù)算分析考評(píng)要依靠科學(xué)規(guī)范的基礎(chǔ)工作體系，確保分析考評(píng)全程使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)全面、真實(shí)、可靠。同時(shí)要培育先進(jìn)的醫(yī)院文化理念，推廣全面預(yù)算管理理念。醫(yī)院應(yīng)匯聚大量的運(yùn)用高科技專業(yè)知識(shí)的人才，不適用“簡單粗暴”的管理模式。培育和諧團(tuán)結(jié)友愛的醫(yī)院文化，可提高效率、凝聚人心，減少醫(yī)院全面預(yù)算管理的推行阻力。

3.3 ? Y醫(yī)院全面預(yù)算崗位人力資源保障

保障人力資源的投入是全面預(yù)算管理能夠順利進(jìn)行的必要條件，隨著醫(yī)療體制改革的深入，預(yù)算管理將向著精細(xì)化的方向發(fā)展，對(duì)預(yù)算管理人員提出了更高的要求。全面預(yù)算管理不應(yīng)只是醫(yī)院管理者或財(cái)務(wù)科的工作，需要各級(jí)人員積極參與其中，若缺乏基層員工參與，在執(zhí)行中難免會(huì)遇到一些阻力。對(duì)此，Y醫(yī)院首先應(yīng)保證醫(yī)院各級(jí)人員全面參與，科學(xué)合理安排到位人員，互相配合，形成良好的全面預(yù)算管理工作氛圍;其次應(yīng)制定詳盡的崗位職責(zé)規(guī)定和職工相關(guān)工作培訓(xùn)，量化各崗位工作內(nèi)容，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)護(hù)工作者等參加預(yù)算的人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，盡可能詳細(xì)明確具體人員的工作目標(biāo)、職責(zé)甚至職業(yè)發(fā)展，并制定嚴(yán)格的制度流程和操作規(guī)范，提高預(yù)算的科學(xué)性和權(quán)威性;再次，應(yīng)廣泛吸收了解醫(yī)院戰(zhàn)略且熟悉預(yù)算管理相關(guān)業(yè)務(wù)的專業(yè)人員，如引進(jìn)一批精通醫(yī)院經(jīng)營管理或醫(yī)院信息技術(shù)業(yè)務(wù)等綜合能力的管理者及工作人員，強(qiáng)后備人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，努力建設(shè)一支高質(zhì)量高水平的全面預(yù)算管理隊(duì)伍，在實(shí)踐工作中不斷完善預(yù)算組織體系，提高工作效率。

3.4 ? Y醫(yī)院全面預(yù)算分析與考核設(shè)計(jì)

美國的衛(wèi)生保健組織1996年就開始探索將平衡計(jì)分卡引入預(yù)算管理。進(jìn)入21世紀(jì)以來，臺(tái)灣與大陸不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)都引入平衡計(jì)分卡作為管理工具，使醫(yī)院的戰(zhàn)略愿景和醫(yī)院預(yù)算相結(jié)合。平衡計(jì)分卡基本包括四個(gè)方面：財(cái)務(wù)方面、患者方面、內(nèi)部流程方面、學(xué)習(xí)與成長方面。在醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃與預(yù)算制定過程中，平衡計(jì)分卡體系既為財(cái)務(wù)維度擬定預(yù)算，同時(shí)也將患者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程以及學(xué)習(xí)與成長的考核指標(biāo)引入醫(yī)院短期目標(biāo)。在患者維度上，通過平衡計(jì)分卡Y醫(yī)院可以用數(shù)值量化預(yù)算執(zhí)行情況。這一層面通常包含服務(wù)與環(huán)境滿意度、醫(yī)療質(zhì)量滿意度、醫(yī)院硬件水平滿意度，增加服務(wù)的便利性，提供延伸性服務(wù)等。在內(nèi)部經(jīng)營流程維度上，醫(yī)院通過對(duì)業(yè)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)、績效的各項(xiàng)指標(biāo)管理，以工作標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)專業(yè)化為標(biāo)準(zhǔn)提高職工的工作效率，完善的內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，不斷反饋內(nèi)部管理的情況，從而更好地提供醫(yī)療服務(wù)，增加患者的滿意度。在學(xué)習(xí)與成長維度上，同樣可以通過平衡計(jì)分卡得以量化，包含工作團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)建，高層次人才的引進(jìn)，員工進(jìn)修及醫(yī)院的文化建設(shè)。

3.5 ? Y醫(yī)院全面預(yù)算與財(cái)務(wù)信息化的銜接

順暢的信息流可直接影響到財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的使用深度，全額、全程、全員的預(yù)算管理必須依靠預(yù)算管理信息化系統(tǒng)輔助完成。全面預(yù)算是完成醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的系統(tǒng)工具，與HRP系統(tǒng)即財(cái)務(wù)信息化綜合運(yùn)營管理平臺(tái)的銜接能夠更加優(yōu)化醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營，做到兩者相互配合相互促進(jìn)，才可以最大限度地發(fā)揮數(shù)據(jù)資源的價(jià)值和信息化大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)。

全面預(yù)算管理充分利用了HRP系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)傳遞、數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等特點(diǎn)，編制預(yù)算將戰(zhàn)略目標(biāo)量化和具體化，需對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行試算平衡，通過HRP系統(tǒng)對(duì)大量運(yùn)營數(shù)據(jù)的提取分類匯總，最大限度地提高預(yù)算編制的效率及準(zhǔn)確率。預(yù)算執(zhí)行重點(diǎn)在于過程的控制與監(jiān)督，與HRP系統(tǒng)的銜接可將預(yù)算管控應(yīng)用到業(yè)務(wù)流程中的各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

目前，統(tǒng)一規(guī)范基本編碼信息及數(shù)據(jù)指標(biāo)是Y醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理信息化管理的基礎(chǔ)，同時(shí)Y醫(yī)院需整合全院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)并納入會(huì)計(jì)管理系統(tǒng)，尤其是以往醫(yī)院運(yùn)營管理中相互之間比較獨(dú)立的資金流、管理流和業(yè)務(wù)流。按照“預(yù)算制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的思路，將Y醫(yī)院全面預(yù)算管理流程與表單文件化，驗(yàn)證線下操作流程的可行性，評(píng)估預(yù)算流程的實(shí)際運(yùn)作是否順暢、是否存在例外情況等;推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理信息化平臺(tái)建設(shè)，最終達(dá)到財(cái)務(wù)信息化和規(guī)范化的業(yè)務(wù)流程運(yùn)作多維管理體系。

4 ? ? ?結(jié) ? ?論

通過全面預(yù)算管理的實(shí)施管理者能更好地統(tǒng)籌規(guī)劃全局，準(zhǔn)確把握醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展?fàn)顩r，將目標(biāo)戰(zhàn)略落到實(shí)處。本文以深化醫(yī)改和實(shí)施新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度、新《預(yù)算法》為切入點(diǎn)，選取廣西本土標(biāo)桿醫(yī)院作為案例，通過實(shí)地調(diào)查、專家訪問等進(jìn)行資料收集和分析研究從當(dāng)前Y醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀出發(fā)，提出Y醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化方案，但是醫(yī)院全面預(yù)算管理與戰(zhàn)略管理、平衡計(jì)分卡、醫(yī)院 HRP 信息系統(tǒng)等相關(guān)管理工具的結(jié)合尚需在實(shí)踐中進(jìn)一步探索。通過本文的研究，希望能為醫(yī)療制度改革下未實(shí)施全面預(yù)算管理的醫(yī)院提供參考，并對(duì)其他亟待改進(jìn)全面預(yù)算管理的醫(yī)院，提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

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