胡豐慶， 王 磊， 李國慶， 梅 舉， 王明松

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

復(fù)發(fā)性漏斗胸指曾接受過胸骨抬舉術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)及傳統(tǒng)NUSS術(shù)(Nuss procedure)等手術(shù)治療的漏斗胸，術(shù)后再次出現(xiàn)的胸前區(qū)凹陷畸形[1-2]。復(fù)發(fā)包原因包括鋼板移位、鋼板留置時間過短及固定欠佳等[3]。初次手術(shù)常導(dǎo)致胸骨后間隙粘連、胸腔粘連、肋間肌撕裂，均明顯增加再次矯治的風(fēng)險與難度[4-5]。2010年1月—2017年12月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科運用胸腔鏡輔助置入自主產(chǎn)權(quán)的超微創(chuàng)矯形鋼板治療復(fù)發(fā)性漏斗胸，治療效果理想。本研究對該類患者的臨床資料進行回顧分析，并總結(jié)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2017年12月我科收治的復(fù)發(fā)性漏斗胸患者資料及治療情況。入組標(biāo)準(zhǔn)包括： (1) 診斷為漏斗胸；(2) 曾接受漏斗胸矯治手術(shù)；(3) 在我院行超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 首次發(fā)現(xiàn)漏斗胸者；(2) 未曾接受過漏斗胸矯治術(shù)患者；(3) 行Ratvich等非微創(chuàng)手術(shù)患者。共納入126例，男112例、女14例，年齡14～33歲，其中胸骨抬舉術(shù)后復(fù)發(fā)22例，胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后10例，傳統(tǒng)NUSS術(shù)后復(fù)發(fā)94例。術(shù)后復(fù)發(fā)時間1～6年。1例患者為抬舉術(shù)3年后復(fù)發(fā)，再次進行NUSS術(shù)后2年再次復(fù)發(fā)?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)包括反復(fù)發(fā)作的胸悶不適、活動后心悸、上呼吸道感染等。

每位患者在手術(shù)前進行胸部CT平掃及肺通氣功能檢查，獲取評價胸廓形態(tài)的客觀指標(biāo)Haller指數(shù)(壓迫最嚴(yán)重層面的胸廓橫徑除以胸骨最低點至脊柱前緣的距離)及并選用FEV1%評估肺通氣功能，并在術(shù)后3個月復(fù)查胸部CT平掃及肺通氣功能檢查對比Haller指數(shù)和FEV1%。

1.2 超微創(chuàng)矯形鋼板

采用本科擁有自主產(chǎn)權(quán)的超微創(chuàng)矯形鋼板(專利號： 2009202909.9)。該鋼板由鋼板主體和可卸式鎖片構(gòu)成(圖1)，主體與鎖片進行抽插式連接后組成“H”型組合體(圖2)。手術(shù)放置鋼板時應(yīng)用引導(dǎo)器(圖3)和鋼板組合體結(jié)合，利用引導(dǎo)器的頭端將鋼板置入體內(nèi)，卸下引導(dǎo)器，插上鎖片，螺絲固定。

圖1 新型矯形鋼板主體及鎖片F(xiàn)ig.1 The main body and lock-plate of the novel steel bar

圖2 新型矯形鋼板組合體Fig.2 A Novel steel bar combination

圖3 新型矯形鋼板引導(dǎo)器Fig.3 Novel steel bar introducer

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 體位與麻醉 患者平臥位，雙上肢外展90°。麻醉采用單腔氣管插管，全身麻醉。根據(jù)患者前胸凹陷的最低點、凹陷范圍和凹陷面積，確定手術(shù)切口的位置和大小、需加強的肋間以及鋼板進出胸腔的路線。

1.3.2 常規(guī)切口與置入胸腔鏡 常規(guī)切口常位于雙側(cè)腋前線腋中線間，通常在凹陷區(qū)最高點外5～7cm，長度2～4cm，打開淺筋膜，向內(nèi)分離至胸廓凹陷區(qū)的最高點(即凹陷區(qū)的邊緣)，胸壁凹陷區(qū)左右雙側(cè)的最高點與凹陷區(qū)最低點盡可能位于同一直線，以取得最好的塑形效果。右側(cè)或雙側(cè)腋中后線之間第6或第7肋間置入胸腔鏡。

1.3.3 胸骨下輔助切口 由于復(fù)發(fā)性漏斗胸存在輕重不一的胸腔粘連，對于粘連較輕者，無需多加切口輔助，經(jīng)胸腔置入電鉤分離即可。對于胸腔粘連嚴(yán)重者需加行劍突下長3～10cm的切口，用來向上抬起胸骨，松解胸廓凹陷區(qū)和心包之間的粘連，通常需游離至凹陷區(qū)雙側(cè)最高點，以打開鋼板行進區(qū)的胸骨后通道。如凹陷區(qū)肋軟骨硬化明顯導(dǎo)致凹陷區(qū)抬起應(yīng)力過大，可截斷與胸骨下段連接的第5、6肋軟骨緩解。

1.3.4 肋間加強技術(shù) 由于復(fù)發(fā)性漏斗胸患者的前肋間隙通常較寬，采用鋼絲對雙側(cè)跨鋼板進出胸腔肋間的上下兩根相鄰肋骨進行縫合，并收緊用于適當(dāng)縮小肋間隙加強肋間，用于有效地支撐鋼板。

1.3.5 鋼板植入與胸廓塑形 根據(jù)凹陷區(qū)的橫徑選取長短合適的鋼板，裝上引導(dǎo)裝置，通常從右胸切口沿淺筋膜內(nèi)面的疏松間隙從最高點肋間進右側(cè)胸腔，在胸腔鏡引導(dǎo)下，從凹陷區(qū)的最低點穿過胸骨和心包之間的間隙，從左側(cè)最高點的肋間穿出胸腔，沿左胸淺筋膜內(nèi)的疏松間隙從左胸切口拉出引導(dǎo)裝置，上抬凹陷區(qū)胸壁進行塑形，滿意后卸下引導(dǎo)裝置，裝上固定片(圖4)。雙側(cè)跨肋骨的鋼絲穿矯形鋼板的固定孔，收緊鋼絲固定鋼板和肋骨。

圖4 手術(shù)示意圖Fig.4 The diagram of the procedureA： 放置時；B： 放置完成

1.3.6 鋼板植入后處理 鋼板植入后，分離粘連滲血較多者，對于胸腔粘連分離后滲血明顯者，術(shù)后放置右胸引流管或縱隔引流管。對于分離粘連時滲血較少者，術(shù)后無需放置胸腔或縱隔引流管。對于需截斷肋軟骨者，通常需游離肋軟骨表面的皮瓣，縫合時可能需置入皮下引流管或皮片引流。

1.4 評估指標(biāo)

包括胸廓形態(tài)指標(biāo)Haller指數(shù)及肺通氣功能檢測(FEV1%)，分別于術(shù)前和術(shù)后第3個月進行胸部CT平掃及肺通氣功能檢查，獲取Haller指數(shù)及FEV1%，并進行對比。治療效果評估指標(biāo)包括： (1) 胸部CT/X片提示無胸骨凹陷；(2) 胸廓形態(tài)對稱，無胸骨凹陷等畸形復(fù)發(fā)；(3) 患者及家屬滿意治療效果；(4) 胸廓伸展和彈性如常。以上4項全滿足為優(yōu)；滿足3項為良；滿足2項為中，僅滿足1項或不足1項為差[6-7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

全組126例患者均矯形滿意，并痊愈出院。其中8例因凹陷范圍較大，置入2根鋼板后矯形效果良好。1例術(shù)后第3天因凹陷嚴(yán)重，對抗應(yīng)力過大，固定鋼絲斷裂，出現(xiàn)鋼板移位，再次手術(shù)加強鋼板固定后效果良好。88例已經(jīng)行鋼板拆除術(shù)，隨訪1～6年，未再次復(fù)發(fā)。手術(shù)時間35.3～180.5min，術(shù)中出血量0.5～300.8mL，胸腔引流時間7d，術(shù)后住院時間4.5～20.5d。均成功隨訪至今。

2.2 術(shù)后外觀及肺通氣功能明顯改善

術(shù)后形態(tài)明顯改觀(圖5)。Haller指數(shù)從術(shù)前的4.83±0.76改善成術(shù)后3個月的2.38±0.91(P<0.001)；FEV1%從術(shù)前的(53.9±8.18)%改善成術(shù)后3個月的(76.4±6.73)%(P<0.001)。

圖5 復(fù)發(fā)性漏斗胸的胸廓Fig.5 Thoracic wall in patients with recurrent pectus excavatumA、B： 術(shù)前外觀；C： 術(shù)前CT表現(xiàn)；D、E： 術(shù)后外觀；F： 術(shù)后胸部影像

2.3 并發(fā)癥

無1例因出血再次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)氣胸7例，僅1例經(jīng)胸腔引流后治愈痊愈，其余6例為少量氣胸，均未特殊處理。2例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，予局部換藥及清創(chuàng)后痊愈。

2.4 術(shù)后隨訪

本組患者88例已經(jīng)行鋼板拆除術(shù)，無復(fù)發(fā)。此外由于鋼板放置時無需翻轉(zhuǎn)再塑形，拆除鋼板時也非常方便，平均手術(shù)時間(15±2.53) min，明顯少于傳統(tǒng)NUSS鋼板拆除術(shù)平均手術(shù)時間的(45±6.18) min。

3 討 論

復(fù)發(fā)性漏斗胸因首次手術(shù)造成的粘連、凹陷區(qū)肋軟骨骨化及再次手術(shù)的年齡偏大等原因，手術(shù)操作的復(fù)雜程度及風(fēng)險均高于初次手術(shù)者。本組126例復(fù)發(fā)患者中傳統(tǒng)NUSS術(shù)后復(fù)發(fā)為94例，說明傳統(tǒng)NUSS鋼板(簡稱NUSS鋼板)存在一定的缺陷。NUSS鋼板的固定方法是在雙側(cè)鎖片處用鋼絲與鎖片捆綁，由于鎖片位于C型NUSS鋼板的圓心，當(dāng)半徑處(即凹陷區(qū))轉(zhuǎn)動的驅(qū)動力增大時位于圓心處的固定片也較易隨之轉(zhuǎn)動，鋼板將不能被有效地頂起凹陷區(qū)的最低點，影響矯形效果，對于凹陷嚴(yán)重者或下沉力量較大者尤為明顯[8-10]。我科自主研發(fā)并獲發(fā)明專利的新型矯形鋼板克服了這一缺點，首先新鋼板根據(jù)不同年齡胸廓預(yù)制成不同長度規(guī)格(12～26cm)，不需要術(shù)中再次加工，規(guī)格選擇和安裝簡單，手術(shù)步驟簡化，手術(shù)時間縮短。如果術(shù)中遇到選擇的鋼板長短規(guī)格不合適時，更換起來也非常方便，只需將連接處退出胸腔，更換好合適的鋼板后重新就位，引導(dǎo)裝置不需重新進出胸腔，不增加創(chuàng)傷。其次，放置鋼板時不需翻轉(zhuǎn)，不會因鋼板翻轉(zhuǎn)造成肋間肌、肋間血管和神經(jīng)等的損傷，可避免出血、減輕疼痛，也有利于鋼板在胸骨后穩(wěn)定地向前支撐凹陷區(qū)胸壁。應(yīng)用跨肋骨鋼絲縫合和鋼板進行交叉固定非常牢靠，可克服C型NUSS鋼板只能固定圓心的不足，避免杠桿原理帶來的鋼板移位，提高近遠期療效。另外復(fù)發(fā)性漏斗胸因胸壁手術(shù)后瘢痕形成及肋軟骨的骨化導(dǎo)致剛性增加，鋼板置入后上抬胸壁凹陷區(qū)時，局部應(yīng)力大，如果患者前肋的肋間隙較寬，則對鋼板固定不利，易導(dǎo)致鋼板移位，影響手術(shù)效果。因此對于該類患者，應(yīng)用6mm進口鋼絲對相應(yīng)肋間上下各一根肋骨跨肋間縫合后適當(dāng)收緊肋間，起到縮小肋間隙提升肋間可承受應(yīng)力的作用，并采用鋼絲跨雙側(cè)肋骨縫合，與鋼板的支撐腳交叉捆綁固定鋼板，牢靠度良好，可避免鋼板滑動影響手術(shù)效果。胸壁凹陷嚴(yán)重和凹陷區(qū)硬化明顯的患者，引導(dǎo)裝置在通過胸骨后的胸骨心包間隙后，因胸骨旁的肋軟骨硬化明顯，凹陷區(qū)硬度高、剛性大，鋼板及引導(dǎo)裝置無法撬起凹陷區(qū)從對側(cè)肋間穿出，此時加行劍突下小切口有助于胸骨后通道的分離、必要時截斷1～3根肋軟骨，緩解凹陷區(qū)硬度，利于上抬凹陷區(qū)，既可以協(xié)助引導(dǎo)鋼板通過，降低手術(shù)風(fēng)險，減少出血、氣胸等并發(fā)癥，也有利于減輕術(shù)后疼痛，可有效提高手術(shù)的安全性和手術(shù)效果。

漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，本研究認為主要與胸骨后缺乏有效支撐有關(guān)，抬舉術(shù)后復(fù)發(fā)22例中18例患者在胸骨后支撐的克氏針取出或斷裂后出現(xiàn)[11-12]。翻轉(zhuǎn)術(shù)后復(fù)發(fā)者的胸廓凹陷形態(tài)特點為胸骨中段凹陷，下段及劍突往前凸出，置入矯形鋼板后均需加行肋軟骨截骨下沉肋弓改善局部形態(tài)。傳統(tǒng)NUSS術(shù)后復(fù)發(fā)者82例取出鋼板后1～5年后復(fù)發(fā)；12例因鋼板旋轉(zhuǎn)移位，失去對凹陷最低點的支撐所致，予行原鋼板拆除加超微創(chuàng)鋼板置入矯正，效果良好。

漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)普遍存在手術(shù)導(dǎo)致的胸腔粘連及胸壁局部瘢痕。這些粘連和瘢痕引起胸壁彈性差而剛性大，再次手術(shù)操作的復(fù)雜程度及風(fēng)險均遠高于單純性漏斗胸[13]。對于嚴(yán)重的胸骨后粘連的松解，采用劍突下小切口，結(jié)合胸腔鏡引導(dǎo)，經(jīng)肋間用電凝結(jié)合經(jīng)劍突下鈍銳性分離相結(jié)合，雙向會師后打通胸骨后通道。對于NUSS術(shù)后胸腔和胸骨后粘連不嚴(yán)重者，直接應(yīng)用組合鋼板的引導(dǎo)器進行仔細鈍性分離，但如果在分離過程中發(fā)現(xiàn)胸骨和心包粘連緊密，則加行劍突下小切口[14]，經(jīng)該切口直視下分離胸骨心包間粘連，提高手術(shù)的安全性。因凹陷區(qū)瘢痕導(dǎo)致肋軟骨硬化，不利于胸廓塑形，鋼板置入后局部對抗應(yīng)力大，凹陷區(qū)的肋間隙通常較寬，均是鋼板有效固定的不利因素，因此本研究創(chuàng)新性地采用鋼絲跨肋間縫合加固肋間，并應(yīng)用跨肋的鋼絲固定鋼板，可以避免杠桿原理帶來的鋼板移位。早期的1例患者，由于因鋼板置入后局部對抗的應(yīng)力過大，固定鋼板的鋼絲斷裂導(dǎo)致鋼板移位再次接受手術(shù)治療。再次手術(shù)時，為了降低凹陷區(qū)剛性，截斷了2對肋軟骨，并雙側(cè)應(yīng)用鋼絲縫合加強肋間，降低對抗張力的同時加強固定，術(shù)后效果良好，未再出現(xiàn)鋼絲斷裂和鋼板移位。因此對于該類患者，需充分術(shù)前評估，查體發(fā)現(xiàn)凹陷區(qū)剛性大以及CT示凹陷區(qū)肋軟骨骨化明顯者，需加行胸骨下段切口截骨減輕局部張力，增加手術(shù)的安全性，并可減少出血、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛[15]。此外由于該鋼板具有發(fā)明專利的自主產(chǎn)權(quán)，經(jīng)濟性較進口的傳統(tǒng)NUSS鋼板高，且鋼板不需術(shù)中臨時塑形，便捷性高，裝拆時間均優(yōu)于傳統(tǒng)NUSS鋼板。

應(yīng)用超微創(chuàng)矯形鋼板治療復(fù)發(fā)性漏斗胸，結(jié)合肋間加強，可有效支撐胸廓凹陷區(qū)，達到良好的塑形效果，并經(jīng)過隨訪，本組患者術(shù)后肺通氣功能及Haller指數(shù)明顯改善，鋼板放置及拆除均較簡單方便，手術(shù)效果良好，并克服傳統(tǒng)NUSS鋼板的不易固定、需翻轉(zhuǎn)、裝拆困難等缺點，值得推廣使用。