沙宇 韓曉峰 胡彬 翟劍波

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的重要手段，具有創(chuàng)傷小、出血量少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來，UKA逐漸成為保膝治療的重要方法。目前，臨床常用的單髁假體包括固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)。兩種假體在設(shè)計(jì)理念上有所區(qū)別，臨床應(yīng)用也各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)后療效也存在爭(zhēng)議[2-3]。在理論上，活動(dòng)平臺(tái)UKA假體更接近正常人體的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，假體匹配度高，接觸應(yīng)力分散，可避免聚乙烯襯墊的磨損；但學(xué)習(xí)周期較長，如果出現(xiàn)下肢力線不良和軟組織失衡將明顯加速外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)展和增加假體脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率。固定平臺(tái)聚乙烯襯墊需固定在脛骨假體組件上，由于關(guān)節(jié)面的受力不可能完全均勻分配并且在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)限制襯墊的活動(dòng)，故而存在遠(yuǎn)期假體邊緣負(fù)荷過重現(xiàn)象。固定平臺(tái)相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)要求以及較高的術(shù)后滿意度仍是部分骨科醫(yī)生選擇其治療患者的原因。兩種假體共同的操作難點(diǎn)是對(duì)于術(shù)中下肢力線的把握。若下肢力線過度矯正，則易造成外側(cè)間室壓力負(fù)荷過度集中，進(jìn)而引起對(duì)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎[4]；若力線矯正不足，則易造成聚乙烯襯墊磨損、松動(dòng)[5]。因此，下肢力線的矯正對(duì)于UKA至關(guān)重要。既往對(duì)UKA力線的報(bào)道多側(cè)重于單一假體，鮮見涉及不同假體間力線的比較，且評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚不完善。本研究旨在通過比較活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)UKA術(shù)后下肢力線的矯正效果，為臨床單髁假體的選擇和操作提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(the American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成；(3)符合內(nèi)側(cè)UKA的適應(yīng)證：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室全層軟骨缺如，對(duì)側(cè)間室軟骨完整或輕度退變；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度>90°，屈曲攣縮<15°，內(nèi)外翻畸形<10°，內(nèi)翻僅出現(xiàn)在伸膝位，且畸形可被矯正；前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶功能完整；非炎性或免疫性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎；無脛骨高位截骨術(shù)史。

2.病例來源：回顧分析2013年10月至2018年10月在河南省直第三人民醫(yī)院骨科行UKA的229例患者(242膝)的病歷資料。根據(jù)假體選擇的不同分為活動(dòng)平臺(tái)組(174 例、182膝)和固定平臺(tái)組(55例、60 膝)?；顒?dòng)平臺(tái)組男41例，女133例，年齡(65.24±12.38)(49～87)歲 。固定平臺(tái)組男11例，女44例，年齡(63.24±13.17)(52～88)歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意。

二、方法

1.手術(shù)：活動(dòng)平臺(tái)組選用Oxford Ⅲ單髁假體治療，固定平臺(tái)組選用Zimmer M/G單髁假體治療?；顒?dòng)平臺(tái)組取膝前直行切口，切除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板，清理邊緣骨贅。利用脛骨截骨板進(jìn)行脛骨截骨，測(cè)試選擇合適的假體。在股骨髁間窩內(nèi)上10 mm鉆孔并利用股骨截骨模塊行股骨后髁截骨，然后完成股骨研磨。脛骨模板開槽后安裝試模假體，選擇合適的半月板襯墊試模，測(cè)試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸間隙平衡。安裝帶有骨水泥涂層的脛骨和股骨假體以及半月板襯墊。固定平臺(tái)組取膝前直行切口，常規(guī)髓外定位，膝關(guān)節(jié)屈曲位脛骨截骨。往復(fù)鋸指向股骨頭方向垂直截骨，然后測(cè)量平臺(tái)大小，利用試模選擇合適大小的脛骨假體。脛骨截骨后，安裝股骨髁截骨導(dǎo)板，完成股骨遠(yuǎn)端和后髁截骨，咬除內(nèi)髁及后髁表面殘余骨質(zhì)，調(diào)整截骨至屈伸間隙平衡，安裝假體。

2.觀察指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3 d攝膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、雙下肢全長正位X線，測(cè)量患肢髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)、脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)及脛骨后傾角(posterior slope angle，PSA)。從股骨頭中心至膝關(guān)節(jié)中心及踝關(guān)節(jié)中心畫一條線，3點(diǎn)所形成的夾角即為HKA。股骨解剖軸與脛骨解剖軸在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外側(cè)的夾角即為FTA，膝內(nèi)翻取負(fù)值，膝外翻取正值。在膝關(guān)節(jié)矢狀位X線片上，脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)延長線的垂線或脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面切線與脛骨骨干解剖軸的垂線的夾角即為PSA。

結(jié) 果

手術(shù)前后兩組HKA、FTA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；HKA、FTA矯正差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但活動(dòng)平臺(tái)較固定平臺(tái)矯正下肢力線角度更大。見表1。兩組患者UKA術(shù)后PSA角較術(shù)前均有改變，但手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者冠狀面力線矯正情況比較

注：HKA:髖-膝-踝角；FTA:脛股角

表2 兩組患者PSA矯正情況比較

注：PSA：脛骨后傾角

討 論

UKA是治療單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要手段，固定平臺(tái)與活動(dòng)平臺(tái)假體的遠(yuǎn)期生存率都很可觀[6-8]。隨著臨床對(duì)UKA手術(shù)適應(yīng)證認(rèn)識(shí)的加深、生物假體研發(fā)的進(jìn)步以及MIS小切口技術(shù)的改良，UKA逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。在我國，UKA的普及程度與歐美國家相比還存在很大差距，主要原因是缺乏UKA術(shù)后遠(yuǎn)期假體生存率的隨訪報(bào)道、單髁假體的選擇比較分析以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的大樣本研究。UKA術(shù)后下肢力線不良可能會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)、磨損、脫位等并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。因此，矯正膝關(guān)節(jié)下肢力線是UKA術(shù)后遠(yuǎn)期獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

目前，最具爭(zhēng)議的問題之一就是UKA術(shù)后下肢力線的矯正程度。臨床普遍認(rèn)為，對(duì)下肢力線的過度矯正可加速外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變，是導(dǎo)致UKA手術(shù)失敗的主要原因。反之，如果對(duì)下肢力線矯正不足，則會(huì)導(dǎo)致聚乙烯襯墊加速磨損，造成假體生存率明顯下降。對(duì)于存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形且不可輕易矯正的患者，很難通過UKA術(shù)中操作獲得并維持滿意的下肢力線，因此通常不建議對(duì)此類患者施行UKA手術(shù)。過度矯正最常見的原因是過度松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織，而實(shí)際上去除內(nèi)側(cè)增生骨贅比松解軟組織更有利于獲得良好的下肢力線。術(shù)中應(yīng)盡量將股骨髁假體放置于股骨內(nèi)髁中點(diǎn)處，因?yàn)榧袤w偏向內(nèi)側(cè)可能會(huì)導(dǎo)致力線矯正不足。在軟組織處理方面，內(nèi)側(cè)間室的張力通常遵循“寧松勿緊”的原則，具體表現(xiàn)為聚乙烯襯墊植入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室后，需使膝關(guān)節(jié)在完全伸直和屈曲位時(shí)保證膝關(guān)節(jié)內(nèi)有1～2 mm間隙，否則將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力負(fù)荷過大，進(jìn)而導(dǎo)致外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。因此，術(shù)中維持內(nèi)側(cè)間室合適的張力和假體位置是獲得良好下肢力線的關(guān)鍵。

不同假體操作平臺(tái)術(shù)中矯正力線的要求不同。Oxford單髁假體系統(tǒng)操作規(guī)范明確指出，在UKA術(shù)中沒有必要完全矯正下肢力線。牛津單髁系統(tǒng)指出，UKA術(shù)后下肢力線內(nèi)翻>8°就有可能導(dǎo)致假體脫位或松動(dòng)，甚至需進(jìn)行早期翻修；下肢力線內(nèi)翻>5°則會(huì)加速聚乙烯襯墊的磨損；而過度外翻將導(dǎo)致外側(cè)軟骨磨損[9]。因此，對(duì)于活動(dòng)平臺(tái)單髁下肢力線的矯正既要避免矯正不足更要預(yù)防矯枉過正。與活動(dòng)平臺(tái)相比，固定平臺(tái)假體在矯正下肢力線方面要求更嚴(yán)格。如果下肢力線矯正不良，易導(dǎo)致假體出現(xiàn)某一部位應(yīng)力負(fù)荷集中，從而加速聚乙烯襯墊磨損，進(jìn)而導(dǎo)致UKA假體生存率降低[10]。

目前，對(duì)于活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)UKA的下肢力線評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚未達(dá)成共識(shí)。臨床研究多采用FTA作為下肢冠狀面力線的參考。FTA不但可以評(píng)估下肢冠狀面軸向?qū)€情況，還能夠反映膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對(duì)線情況，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疾病的臨床診斷、手術(shù)方案的制定以及預(yù)后的判斷具有十分重要的意義。但在實(shí)際測(cè)量FTA時(shí)會(huì)受諸多因素的影響，如股骨頸和股骨干長度、頸干角等。因此，其并不能完全客觀地反映下肢力線。有研究發(fā)現(xiàn)，HKA比FTA的變異程度小，更適合反映下肢力線[11]。本研究結(jié)果顯示，HKA、FTA均能客觀、全面地反映兩組患者的下肢力線。Li等[12]發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)單髁假體UKA術(shù)后HKA角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Parratte等[13]亦得出相同的結(jié)論。本研究結(jié)果還顯示，固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組手術(shù)前后HKA、FTA矯正差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)均可以很好地矯正冠狀面的下肢力線，但活動(dòng)平臺(tái)較固定平臺(tái)矯正下肢力線角度更大。這與Inoue等[7]研究結(jié)論相符。因此，活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)中矯正冠狀面力線更有效，但易出現(xiàn)矯正過度進(jìn)而引起膝外翻的現(xiàn)象，臨床需予以高度重視。

與冠狀面下肢力線相似，矢狀面下肢力線也是影響UKA術(shù)后臨床效果的因素之一。UKA的手術(shù)操作和影像學(xué)評(píng)估均十分重視脛骨PSA角。因PSA角變化而產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變可使脛股關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力產(chǎn)生向前的剪切力，這種剪切力由膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶拮抗，易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)前移，進(jìn)而誘發(fā)前交叉韌帶撕裂和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至影響患者的生存質(zhì)量[14]。馬路遙等[15]發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后不同PSA角對(duì)短期臨床效果影響有限，但是對(duì)膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性、前交叉韌帶的張力、聚乙烯墊片的磨損、壓力負(fù)荷的傳遞以及膝關(guān)節(jié)的屈曲間隙會(huì)產(chǎn)生一定影響。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，維持較小的PSA角對(duì)接受UKA手術(shù)的患者是有利的[16-18]。假體PSA角取極大值或極小值都會(huì)導(dǎo)致UKA術(shù)后襯墊前方和后方的負(fù)荷差距變大。Weber等[19]研究發(fā)現(xiàn)，4°～8°的PSA角(以脛骨前皮質(zhì)切線為參考)可以減少襯墊的磨損。本研究結(jié)果顯示，兩組患者UKA術(shù)后PSA角較術(shù)前均有改變，但手術(shù)前后兩組PSA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究病例術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的伸直、屈曲困難。

本研究也存在一定局限性：未將患者內(nèi)側(cè)間隙納入統(tǒng)計(jì)分析，導(dǎo)致對(duì)矢狀面力線的分析不夠全面；UKA術(shù)中去除內(nèi)側(cè)骨贅與下肢力線矯正效果直接相關(guān)，但影像學(xué)測(cè)量未將骨贅作為影響因素納入分析，這在一定程度上會(huì)影響對(duì)結(jié)果的判斷；樣本量較少；隨訪時(shí)間較短。今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪，進(jìn)一步論證本研究結(jié)論。

綜上所述，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)UKA均是治療單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要手段?；顒?dòng)平臺(tái)UKA比固定平臺(tái)UKA矯正下肢冠狀面力線調(diào)整更容易，對(duì)于恢復(fù)下肢解剖學(xué)力線更具優(yōu)勢(shì)。