代安銀 梁云 劉定東 吳玲

【摘要】?目的?觀察脾組織微波消融治療肝硬化脾功能亢進(jìn)對患者體液免疫功能的影響。方法?選擇2016年6月至2018年8月收治的肝硬化脾功能亢進(jìn)患者30例作為研究對象，采用微波定量消融脾臟方法治療（脾臟消融體積20%～40%），所有患者均進(jìn)行一次微波治療。在治療前及治療后1周、2周、8周分別檢測患者的外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4。結(jié)果?治療后患者IgG水平均高于治療前，IgA、IgM治療后1周高于治療前（P< 005），治療后2周及8周與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;補(bǔ)體C3治療后1周、2周高于治療前，補(bǔ)體C4治療后1周高于治療前（P<0.05），治療后8周C3水平、治療后2周及8周C4水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?微波消融脾臟治療脾功能亢進(jìn)可在一定程度上提高機(jī)體免疫水平。

【關(guān)鍵詞】?微波消融;脾功能亢進(jìn);免疫功能

中圖分類號：R657.3+1;R657.6+3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.09.010

肝硬化屬于臨床常見疾病，在肝硬化失代償期間，脾因長期瘀血而腫大，晚期脾腫大伴有白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)，可出現(xiàn)貧血、感染及出血傾向，嚴(yán)重影響患者生活。目前臨床上對于肝硬化脾功能亢進(jìn)主要采用脾臟切除和藥物對癥治療，前者影響患者免疫功能，而藥物對癥治療效果不理想。為了提高肝硬化脾功能亢進(jìn)的治療效果，我院采用脾組織微波定量消融治療，取得較理想的效果，為臨床治療肝硬化脾功能亢進(jìn)提供了新的思路，現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2016年6月至2018年8月來我院治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的30例患者，其中男23例，女7例;患者年齡38～69歲，平均（51.1±42）歲。29例患者有慢性乙肝病史，術(shù)前均予抗乙肝病毒藥物治療（17例予恩替卡韋，9例予拉米夫定+阿德福韋酯，2例予替諾福韋酯，1例予替比夫定+阿德福韋酯），微波消融術(shù)后繼續(xù)按原方案抗病毒治療;有1例患者有慢性丙肝病史，在行微波消融治療前后均未接受任何抗病毒治療;所有患者均未使用干擾素。脾臟腫大均為輕、中度，無巨脾，無腹水，血漿白蛋白水平在正常范圍，術(shù)前肝功能評估Child分級均為A級，凝血酶原時間在正常范圍，血象主要以白細(xì)胞及血小板下降為主，院外反復(fù)予升白細(xì)胞藥物及血小板對癥治療，效果不理想，治療前所有患者均詳細(xì)溝通并簽字同意。

1.2?主要儀器

ECO-100C微波消融治療儀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），主要包括：（1）微波能量輸出主機(jī)，頻率2450 MHz，最大功率120 W。（2）電極針，分為針柄、14G的針桿和微波輻射芯線三部分;針柄連接治療儀的電纜和進(jìn)、出水管道;針桿長18 cm，外殼覆蓋特氟龍，治療時冷水在外導(dǎo)體和內(nèi)導(dǎo)體之間循環(huán)，可使針溫保持在37℃以下;位于尖端部分的微波輻射芯線長約1.5 cm，外層包裹四氟乙烯。（3）循環(huán)泵，在治療時驅(qū)動針桿內(nèi)冷水循環(huán)降溫。

1.3?方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，30例病人均在腹腔鏡下進(jìn)行微波消融治療，氣管插管全麻，左腰背部稍墊高，必要時手術(shù)床右傾，臍上1 cm戳孔建立氣腹，探查腹腔，分別在劍突下（肝圓韌帶左側(cè)）及左中腹腋前線戳孔，游離脾結(jié)腸韌帶，暴露脾臟下極，消融針經(jīng)皮（近脾臟處）穿刺進(jìn)入腹腔，從脾臟下極或其背側(cè)刺入脾臟，進(jìn)行消融，脾臟較大者予雙針同時進(jìn)行消融，消融功率65～75 W，消融時間為10～20分鐘，消融一次退針約2.5 cm后再次消融，直至退至脾臟包膜下，消融脾臟針道口預(yù)防其出血，其中1例患者脾結(jié)腸韌帶出血予生物夾夾閉止血，均留置腹腔引流管，術(shù)中均靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，治療后采用超聲探查腹腔有無液性暗區(qū)，常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)及尿常規(guī)、腎功能，觀察有無出血現(xiàn)象及腎功能異常，消融后行CT三維重建評估消融體積，消融脾臟體積20%～40%。3例患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，1例出現(xiàn)穿刺處皮膚灼傷，3例出現(xiàn)少量腹水，3例出現(xiàn)腎功能異常，4例出現(xiàn)發(fā)熱（37℃～39℃），經(jīng)相應(yīng)治療后均順利康復(fù)出院。

1.4?觀察指標(biāo)

治療前及治療后1周、2周及8周分別檢測患者的外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4的變化。免疫球蛋白檢測采用免疫比濁法，補(bǔ)體檢測采用單向免疫擴(kuò)散法。

1.5?統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用方差分析，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)果

2.1?患者治療前、后外周血IgG、IgA、IgM變化

治療后IgG水平均高于治療前，IgA、IgM治療后1周高于治療前（P<0.05），治療后2周及8周IgA、IgM水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?患者治療前、后外周血補(bǔ)體C3、C4變化情況

補(bǔ)體C3水平治療后1周、2周高于治療前，C4水平治療后1周高于治療前（P<0.05），治療后8周C3水平、治療后2周及8周C4水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3?討論

目前臨床上對于肝硬化后脾功能亢進(jìn)主要采用藥物、脾切除及介入治療。藥物治療效果有限，持續(xù)時間較短;傳統(tǒng)脾切除手術(shù)后除易誘發(fā)感染以外，血小板急劇增高還可使機(jī)體患血管栓塞疾病的概率增加[1～2]，研究表明門脈高壓癥形成的病理脾臟仍有免疫功能[3]，同時肝硬化脾功能亢進(jìn)患者發(fā)展為肝癌的概率相對較高，應(yīng)盡量采用保留脾臟的方法治療脾功能亢進(jìn)，以發(fā)揮其抗腫瘤免疫作用。

治療脾功能亢進(jìn)同時保留部分脾臟，目前臨床上方法較多，包括脾部分切除術(shù)、脾動脈部分栓塞術(shù)、脾血管硬化劑部分栓塞、射頻消融術(shù)等。其中射頻消融治療脾功能亢進(jìn)應(yīng)用較晚，國內(nèi)馮凱等人[4]率先對22例肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥患者進(jìn)行射頻消融治療，結(jié)果顯示患者脾功能亢進(jìn)癥狀緩解明顯，手術(shù)1周后NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值均恢復(fù)術(shù)前水平，較好地保留了機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。微波消融同為熱消融治療，與射頻消融比較，具有消融產(chǎn)熱快、溫度高、消融時間短且消融范圍大等特點[5～6]，目前在肝臟腫瘤治療中應(yīng)用較多，且研究表明肝癌微波消融治療后機(jī)體免疫功能增強(qiáng)[7]。但微波用于治療脾功能亢進(jìn)及對機(jī)體免疫功能的影響少有報道，段雅琦等[8]率先將微波技術(shù)用于治療脾大脾功能亢進(jìn)患者，并檢測其細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示微波治療后1個月外周血CD3、CD4+細(xì)胞水平明顯升高，脾臟微波消融體積≤20%組，CD8+細(xì)胞治療后1個月、3個月均高于治療前，消融體積20%～40%組NK細(xì)胞水平治療后1個月、3個月均高于治療前水平，呈上升趨勢，提示微波消融治療不僅保留了脾臟，還可在一定程度上提高機(jī)體細(xì)胞免疫水平。而目前國內(nèi)尚無微波消融治療肝硬化脾功能亢進(jìn)對體液免疫指標(biāo)影響的報道。

臨床上最常用的體液免疫指標(biāo)是IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3、C4。IgG、IgA和IgM在體內(nèi)主要發(fā)揮抗菌、抗病毒、中和毒素及調(diào)理作用，補(bǔ)體C3、C4是補(bǔ)體系統(tǒng)中的重要分子，補(bǔ)體活化可以產(chǎn)生MAC（膜攻擊復(fù)合物），參與免疫和維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。我們將微波消融應(yīng)用于肝硬化脾功能亢進(jìn)治療，并監(jiān)測患者前述體液免疫指標(biāo)變化。結(jié)果顯示消融治療后各檢測時間點IgG均高于術(shù)前，治療后1周IgA、IgM、C3、C4高于術(shù)前。脾臟內(nèi)B細(xì)胞占全身循環(huán)B淋巴細(xì)胞的10%～15%，主要分布于邊緣區(qū)和濾泡區(qū)，B淋巴細(xì)胞經(jīng)過抗原識別、活化、增殖和分化過程成為漿細(xì)胞，而漿細(xì)胞主要通過合成、分泌免疫球蛋白發(fā)揮體液免疫作用[10]。本研究中治療后1周患者外周血IgG、IgA、IgM較術(shù)前升高，考慮與脾臟微波消融治療后B淋巴細(xì)胞水平升高，漿細(xì)胞合成、分泌增加有關(guān)[11]，但各成分升高持續(xù)時間長短不一，術(shù)后2周IgA、IgM恢復(fù)到術(shù)前水平，而術(shù)后1周、2周及8周IgG均高于術(shù)前，考慮可能與IgG半衰期較IgA、IgM長有關(guān)[12]，前者半衰期長達(dá)23天。肝臟是合成補(bǔ)體C3、C4的主要場所，慢性肝炎、肝硬化患者由于肝炎病毒的感染，機(jī)體產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引發(fā)多種生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致補(bǔ)體的消耗，加之肝細(xì)胞受損合成補(bǔ)體功能下降，造成C3、C4水平下降[13～15]。本研究中微波消融后C3、C4水平高于術(shù)前，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激致補(bǔ)體激活有關(guān)[16]，但C3、C4水平增高時間持續(xù)較短，術(shù)后2周C4降至術(shù)前水平，術(shù)后8周C3降至術(shù)前水平，這與病毒性肝炎、肝硬化原發(fā)疾病存在，肝臟合成功能不足，補(bǔ)體生成減少有關(guān)。

目前病毒性肝炎抗病毒治療主要使用干擾素及核苷類藥物，干擾素主要通過協(xié)助人體免疫系統(tǒng)提升來防御病毒，本研究中所有病例均罹患病毒性肝炎（乙肝、丙肝），但均未使用干擾素，且手術(shù)前后未調(diào)整抗病毒治療方案，以最大限度減少對檢測指標(biāo)的影響。本研究中，患者進(jìn)行微波消融治療，1周后檢測外周血IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4均高于術(shù)前，提示微波消融術(shù)后機(jī)體體液免疫功能得到提升，盡管IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C4升高持續(xù)時間長短不一，但作為血清中含量最高、半衰期最長、機(jī)體再次免疫應(yīng)答的最主要抗體IgG[12]，在術(shù)后8周仍高于術(shù)前，提示術(shù)后2個月機(jī)體體液免疫功能仍有增強(qiáng)。

微波定量消融治療脾大、脾功能亢進(jìn)是一種微創(chuàng)、安全的有效方法[17]，本研究所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，該方法不僅保留了部分脾臟，維持了脾臟的生理功能和免疫功能，還在一段時間內(nèi)提高了機(jī)體的體液免疫功能，有一定臨床應(yīng)用價值。但還有一些具體問題尚待解決，如消融操作技術(shù)規(guī)范、理想消融體積的確定、標(biāo)準(zhǔn)化適應(yīng)證/禁忌證以及消融治療的后續(xù)管理等?，F(xiàn)該療法處于初步的臨床應(yīng)用研究階段，相關(guān)問題尚需進(jìn)一步研究。

參?考?文?獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-04-22?修回日期：2019-06-12）

（編輯：潘明志）