陸潔 陸億 李軍 黃忠仕 羅起勝 梁代準(zhǔn) 苑東杰

【摘要】?目的?探討床旁超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘寬度（ONSD）在診斷重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高（ICH）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法?采用前瞻性研究方法，選取30例由神經(jīng)外科行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+側(cè)腦室探頭植入術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的重型顱腦損傷男性患者。轉(zhuǎn)入后30 min內(nèi)，應(yīng)用床旁超聲儀測(cè)量每位患者眼球后8 mm的ONSD值，同時(shí)采用雙盲法，記錄其當(dāng)時(shí)對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)壓（ICP）。采用SPSS 22.0軟件，對(duì)ONSD值與ICP值采用雙變量非參數(shù)Pearson相關(guān)性分析;繪制出關(guān)于ONSD值與ICP值的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算使用ONSD值診斷ICH的最佳閾值。結(jié)果?30例研究對(duì)象ICP的平均值為（36.8±26.0）mmHg，ONSD的平均值為（5.3±1.3）mm，ONSD值與ICP值呈正相關(guān)（r=0.836，P<0.01）。構(gòu)建ONSD值的ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.898，95%的可信區(qū)間為0780～1.000;以O(shè)NSD≥5.2 mm作為判斷ICP增高的最佳閾值，其診斷的靈敏度為 88.9%（16/18），特異度為 833%（10/12），Youden指數(shù)為72.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%（16/18），陰性預(yù)測(cè)值為85.7 %（12/14），準(zhǔn)確度為 867%（26/30）。結(jié)論?應(yīng)用床旁超聲儀測(cè)量ONSD值及監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化可用于判斷重型顱腦損傷患者是否存在ICH和指導(dǎo)脫水降顱壓的精確治療，同時(shí)可用于早期評(píng)估預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】?床旁超聲;視神經(jīng)鞘寬度;顱內(nèi)壓;重型顱腦損傷

中圖分類號(hào)：R651.1+5?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.09.005

患者外出檢查風(fēng)險(xiǎn)一直是困擾ICU醫(yī)師的現(xiàn)實(shí)難題，特別是在重型顱腦損傷患者診治過程中，這個(gè)問題尤其突出。顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertension，ICH）是神經(jīng)系統(tǒng)常見的重要臨床表現(xiàn)，如不能及時(shí)鑒別和解除ICH的病因，可造成永久性后遺癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥（腦疝），甚至死亡[1];而如能快速降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），維持足夠的腦灌注對(duì)預(yù)后至關(guān)重要[2]。因傳統(tǒng)的CT、MRI等無創(chuàng)檢查價(jià)格昂貴，需要繁瑣的轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作，檢查時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)運(yùn)檢查風(fēng)險(xiǎn)極大，同時(shí)CT還存在放射性輻射的缺點(diǎn)，并非所有醫(yī)院都可常規(guī)開展CT和MRI，且不能連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能導(dǎo)致未能及時(shí)診斷，而延誤治療;另外，目前監(jiān)測(cè)ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法為腦室探頭植入術(shù)，以ICP≥20 mmHg診斷ICH，但均有可能發(fā)生出血、感染、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。故重型顱腦損傷患者急需一種能準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、低風(fēng)險(xiǎn)甚至無風(fēng)險(xiǎn)地監(jiān)測(cè)ICP的臨床手段和技術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)提示，ICP增高可導(dǎo)致患者視神經(jīng)鞘寬度（optic nerve sheath diameter，ONSD）增寬[3～4];并有研究表明，ONSD與腦脊液壓力成線性相關(guān)，ICP=111.92+77.36×ONSD（mm）[5]。可見，利用床旁超聲測(cè)量ONSD間接監(jiān)測(cè)ICP成為一種可能，超聲檢查具有快速、簡(jiǎn)單、安全、有效且可持續(xù)動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì);另外，因相對(duì)低廉的檢查費(fèi)用，使超聲更適合在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)開展。因此，本研究旨在探討床旁超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘寬度在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值和臨床可行性。

1?資料與方法

1.1?臨床資料

收集2019年1月至5月期間，30例由神經(jīng)外科行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的重型顱腦損傷男性患者，平均年齡（40.56±12.05）歲，體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為（24.20±3.56）kg/m2;排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有眼外傷、視神經(jīng)腫瘤、眼部手術(shù)或者青光眼等眼科疾病史患者，若左右眼ONSD值相差較大，做眼科疾病排除處理;（2）未經(jīng)側(cè)腦室置管放置探頭的患者;（3）未行氣管插管術(shù)及呼吸機(jī)通氣治療者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情及簽署相關(guān)同意書。

1.2?方法

1.2.1?ICP監(jiān)測(cè)

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均在神經(jīng)外科的開顱血腫清除+去顱骨瓣減壓術(shù)中，經(jīng)側(cè)腦室置管放置探頭，以便術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)ICP。ICP監(jiān)測(cè)儀采用的是數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（Codman ICP EXPRESS，美國(guó)強(qiáng)生公司）和MICROSRTM ICP傳導(dǎo)器（美國(guó)強(qiáng)生公司）。

1.2.2?ONSD的測(cè)量

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 30 min內(nèi)由課題組負(fù)責(zé)人完成ONSD測(cè)量，減少檢查操作的時(shí)間，盡量在10 min內(nèi)完，并要求不能得知當(dāng)時(shí)的ICP值;同時(shí)，由另一課題組成員單獨(dú)完成ICP的記錄，采用雙盲法，避免評(píng)閱偏倚?；颊卟扇⊙雠P位，床頭角度20°～25°，雙眼輕閉，醫(yī)用透明膜覆蓋眼瞼，涂上充足的醫(yī)用耦合劑，根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)[6]，使用高頻線性探頭，將超聲儀器輸出功率調(diào)至最低，熱指數(shù)（TI）和機(jī)械指數(shù)（MI）調(diào)至安全范圍以下，握筆式手持探頭，手掌置于顴弓和鼻梁上以固定探頭，探頭置于眼球中上部稍向下橫向掃查，手法要輕柔，避免重壓和探頭對(duì)眼球施壓，防止損傷眼球和減少誤差。顯示視神經(jīng)長(zhǎng)軸切面，測(cè)量眼球后的ONSD值，檢查過程中根據(jù)情況實(shí)時(shí)調(diào)整超聲入射角及超聲機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)，使圖像達(dá)到最清晰的狀態(tài)，然后放大圖像測(cè)量，減少測(cè)量誤差，兩眼各測(cè)量3次，然后計(jì)算6次結(jié)果的平均值，精確到0.1 mm。測(cè)量ONSD過程如圖1A～E。

1.2.3?其他治療方案

所有患者均在神經(jīng)外科術(shù)后方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)隆德概念給予相同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（RASS評(píng)分0～-1分）、脫水利尿降顱壓（甘露醇+呋塞米）、呼吸機(jī)治療（為避免機(jī)械通氣的干擾因素，在病情允許的情況下所有研究對(duì)象均采用如下參數(shù)：BIPAP模式，F(xiàn)iO2 40%，PS 10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O）等綜合性重癥治療方案;同時(shí)，請(qǐng)專業(yè)的康復(fù)治療師盡早評(píng)估和開展床旁心肺腦重癥康復(fù)治療。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，繪制ONSD值和ICP值的數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖，并采用雙變量Pearson相關(guān)對(duì)ICP值與ONSD值的相關(guān)性進(jìn)行分析;繪制出ONSD值與ICP值的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算使用ONSD值診斷ICH的最佳臨界點(diǎn)，同時(shí)計(jì)算該閾值下的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?ONSD與ICP的測(cè)量結(jié)果以及兩者之間相關(guān)性分析

本研究對(duì)象的ICP平均值為（36.8±26.0）mmHg，ONSD平均值為（5.3±1.3）mm，散點(diǎn)圖顯示ONSD與ICP存在某種程度的相關(guān)性，但非線性關(guān)系。見圖2。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，r=0.836，P<0.01，說明ONSD與ICP之間呈正相關(guān)。

2.2?ONSD判斷ICP增高的ROC曲線

構(gòu)建ROC曲線（圖3），曲線下面積（AUC）為0.898，95%的可信區(qū)間為0.780～1.000;以O(shè)NSD≥5.2 mm作為判斷ICP增高的最佳閾值，其診斷的靈敏度為 88.9%（16/18），特異度為 83.3%（10/12），Youden指數(shù)為72.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%（16/18），陰性預(yù)測(cè)值為85.7 %（12/14），準(zhǔn)確度為 86.7%（26/30）。

3?討論

重癥理論指導(dǎo)下超聲技術(shù)的臨床床旁應(yīng)用極大提高了急危重癥患者的診治能力。重癥超聲技術(shù)是針對(duì)重癥患者，以問題為導(dǎo)向，整合超聲技術(shù)，多目標(biāo)的動(dòng)態(tài)評(píng)估過程，可確定重癥治療方向和及時(shí)調(diào)整治療措施。而床旁超聲測(cè)量ONSD在重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用則是重癥超聲的具體實(shí)踐。床旁超聲檢查具有便捷、可重復(fù)、無創(chuàng)、無放射性輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、無需搬動(dòng)患者和不影響臨床相關(guān)診療等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。如能準(zhǔn)確地床旁測(cè)量重型顱腦損傷患者的ONSD和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其臨床變化，則有利于解決因病情危重和檢查風(fēng)險(xiǎn)而不能外出檢查CT、MRI給ICU醫(yī)師帶來的困擾。根據(jù)視神經(jīng)鞘的生理解剖特點(diǎn)，當(dāng)ICP增高，可引起ONSD增加[7]，二者有明確的相關(guān)性[8]。經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師也能在床旁使用超聲進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量[9]，即使是袖珍型的超聲也能提供準(zhǔn)確的ONSD測(cè)量值[10]。腦室探頭植入術(shù)監(jiān)測(cè)ICP為目前最準(zhǔn)確的ICP監(jiān)測(cè)手段，具有連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP，引流腦脊液，腦室內(nèi)直接給藥等優(yōu)點(diǎn)[11];但當(dāng)腦室受壓嚴(yán)重，腦室變小、移位時(shí)會(huì)使置管困難，甚至失敗，隨著導(dǎo)管放置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管堵塞、腦脊液漏、感染等風(fēng)險(xiǎn)也逐漸上升。許多CT征象被認(rèn)為可以提示ICH，包括顱中線移位，腦溝、腦池改變，腦室形態(tài)的改變，顱內(nèi)血腫的大小等。 但這些征象都不是ICH的確切證據(jù)[12]。入院時(shí)CT檢查正常并不能排除早期ICH[13]，而伴有ICH癥狀時(shí)，頭顱CT被推薦為快速診斷工具[14]。陳艷等人[15]探討超聲測(cè)量創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的ONSD與通過側(cè)腦室置管直接測(cè)量ICP的相關(guān)性，同時(shí)尋找ONSD測(cè)量的閾值來預(yù)測(cè)ICP增高，結(jié)果提示，床旁超聲測(cè)量ONSD能可靠地預(yù)測(cè)ICP增高，且當(dāng)ONSD值為5時(shí)對(duì)診斷ICP增高具有較高的敏感度和特異度。而最近的一項(xiàng)研究將ONSD評(píng)估、經(jīng)顱多普勒和直竇收縮期血流速度3種無創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示ONSD對(duì)ICH具有最高的預(yù)測(cè)價(jià)值[16]。同時(shí)，陳常興等[17]探討了顱腦損傷患者ONSD與格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及CT圖像計(jì)分（Rotterdam CT評(píng)分及Helsinki CT評(píng)分）之間的關(guān)系，結(jié)果顯示ONSD與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性良好（P<0.01）;ONSD隨著RotterdamCT評(píng)分、Helsinki CT評(píng)分的增加而增加，呈正相關(guān)，且相關(guān)性良好（P<0.01）。這一結(jié)果表明，床旁超聲測(cè)量ONSD與GCS評(píng)分和CT評(píng)分一樣，可以作為顱腦損傷患者的臨床評(píng)估與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。因此，通過床旁超聲測(cè)量ONSD持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP的變化成為一種可能，有研究認(rèn)為超聲ONSD的測(cè)量值與MRI測(cè)得的ONSD值相一致[18]，且不同的測(cè)量者間測(cè)得的ONSD無明顯差異[19]。多項(xiàng)研究選擇眼球后3 mm的位置測(cè)量ONSD，證實(shí)ONSD與ICP具有明確的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.660～0.820[20～23]。Wang等[20]將316名患者進(jìn)行單變量和多因素分析，結(jié)果顯示ICP與ONSD具有很強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.758）。故本課題結(jié)合本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和臨床床旁超聲開展情況，探討床旁超聲測(cè)量ONSD在重型顱腦損傷患者中判斷ICH的應(yīng)用價(jià)值和臨床可行性。

本研究結(jié)果提示，ICP值與ONSD值之間呈正相關(guān)（r=0.836，P<0.01）。構(gòu)建ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.898;以O(shè)NSD≥5.2 mm作為判斷ICP增高的最佳閾值，其診斷的靈敏度為88.9%，特異度為83.3%，Youden指數(shù)為72.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%，陰性預(yù)測(cè)值為85.7%，準(zhǔn)確度為86.7%。而國(guó)內(nèi)外關(guān)于ONSD預(yù)測(cè)ICH最佳閾值的研究結(jié)果均有所差異，從4.8～5.6 mm之間不等[3，23～25]，經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，這些研究選擇的對(duì)象、疾病、人種、性別構(gòu)成比例、眼球后測(cè)量ONSD的深度和相關(guān)治療方案均有所不同。國(guó)內(nèi)研究表明，ONSD是ICH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且不受性別、年齡、BMI、頭圍、腰圍、高血壓和病因分型的影響，我國(guó)ICH患者ONSD的診斷值比白種人低[26]。李臻等人[27]研究表明，ONSD與ICP相關(guān)，而與年齡無關(guān)。但王卉等人采用多元線性回歸分析了ONSD與年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、顱內(nèi)血管狹窄等因素的相關(guān)性，結(jié)果提示，性別對(duì)ONSD有顯著影響，ONSD相關(guān)的研究應(yīng)考慮性別差異[28]。Robba等[29]發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣，并給予呼氣末正壓（PEEP=8 cmH2O）時(shí)，ONSD會(huì)出現(xiàn)明顯增寬，頭低腳高位亦會(huì)出現(xiàn)ONSD測(cè)量值明顯增大。Buerle等[30]認(rèn)為，當(dāng)患者病情危重需要鎮(zhèn)靜或者機(jī)械通氣時(shí)，這兩者均可能影響ONSD的測(cè)量。因此，本課題納入的研究對(duì)象均為行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后的重型顱腦損傷男性患者，且轉(zhuǎn)入ICU，采用相同的呼吸機(jī)治療參數(shù)，測(cè)量ONSD時(shí)相同的仰臥位角度（20°～25°），和其他重癥綜合治療措施一致，盡量避免上述的選擇偏倚，保證了研究對(duì)象的同質(zhì)性，減少統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。Vaiman等[31]認(rèn)為眼球后8～10 mm獲得的ONSD較眼球后3 mm更加穩(wěn)定，可能更加適用于臨床對(duì)顱內(nèi)壓的判斷。所以，本研究采用眼球后8 mm測(cè)量ONSD值。

本研究不足之處：（1）樣本量較小，可能出現(xiàn)抽樣誤差;（2）納入的研究對(duì)象均為同一種單一的疾病診斷（重型顱腦損傷）;（3）研究過程中，可能忽略了其他能夠影響ONSD值的干擾因素，比如患者的動(dòng)脈血二氧化碳分壓，Dinsmore等[32]發(fā)現(xiàn)在高碳酸血癥，呼氣末二氧化碳分壓>6.5 kPa時(shí)，ONSD增加，而當(dāng)呼氣末二氧化碳分壓恢復(fù)至正常水平時(shí)，ONSD迅速恢復(fù)到基線值。其結(jié)果表明ONSD值與非創(chuàng)傷性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.7），提示ONSD能評(píng)估非創(chuàng)傷性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。該課題即使存在上述缺陷，但仍能體現(xiàn)出床旁超聲測(cè)量ONSD在ICU重型顱腦損傷患者診治過程中的指導(dǎo)作用和意義。

綜上所述，應(yīng)用床旁超聲儀測(cè)量ONSD值并監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化可用于判斷重型顱腦損傷患者是否存在ICH和指導(dǎo)脫水降顱壓的精確治療，同時(shí)可用于早期評(píng)估預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-04?修回日期：2019-09-12）

（編輯：潘明志）