郝潔

【摘要】 ?隨著管理會(huì)計(jì)的不斷發(fā)展，業(yè)財(cái)融合成為會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型的新趨勢(shì)，公立醫(yī)院可以通過(guò)業(yè)財(cái)融合，即“臨床路徑”與“單病種成本核算”的有效融合來(lái)推進(jìn)財(cái)務(wù)管理水平的提升。文章針對(duì)公立醫(yī)院為什么需要開(kāi)展業(yè)財(cái)融合、業(yè)與財(cái)?shù)年P(guān)系、怎么融合等問(wèn)題進(jìn)行了分析和闡述。

【關(guān)鍵詞】 ? 業(yè)財(cái)融合;單病種成本管理;臨床路徑管理

【中圖分類號(hào)】 ?F234 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 ?A ?【文章編號(hào)】 ?1002-5812（2019）18-0086-03

在我國(guó)，管理會(huì)計(jì)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，理論不斷創(chuàng)新，案例不斷豐富。2014年財(cái)政部為大力推行管理會(huì)計(jì)，出臺(tái)了一系列管理會(huì)計(jì)綱領(lǐng)性文件及具體應(yīng)用指引，會(huì)計(jì)界出現(xiàn)了學(xué)習(xí)管理會(huì)計(jì)知識(shí)、創(chuàng)新管理會(huì)計(jì)理論、運(yùn)用管理會(huì)計(jì)實(shí)踐的新高潮。公立醫(yī)院也應(yīng)積極投身于管理會(huì)計(jì)的大潮中，在國(guó)家醫(yī)療體制改革中發(fā)揮積極作用。

一、公立醫(yī)院為什么需要業(yè)財(cái)融合

我國(guó)公立醫(yī)院的社會(huì)公益屬性，使其對(duì)市場(chǎng)的敏感度遠(yuǎn)不如企業(yè)。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)薄弱，重核算，輕管理，市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)意識(shí)較弱，運(yùn)用管理會(huì)計(jì)、推行業(yè)財(cái)融合的案例鳳毛麟角。

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，為減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療行業(yè)開(kāi)始推行單病種付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算模式，單病種支付制度改革是國(guó)家醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要組成部分，其核心就是改革醫(yī)保結(jié)算方式，從“事后付費(fèi)”改為按“單病種”結(jié)算，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，保障群眾的就醫(yī)需求，緩解群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高人民的健康水平。這就需要強(qiáng)化“臨床路徑”這一重要業(yè)務(wù)流程的技術(shù)手段，強(qiáng)化公立醫(yī)院“單病種成本核算”這一重要的財(cái)務(wù)成本核算模式。從宏觀上看，國(guó)家醫(yī)療體制改革將公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)“臨床路徑”和財(cái)務(wù)“單病種成本核算”緊密結(jié)合在一起;從微觀上看，業(yè)財(cái)融合是公立醫(yī)院提升經(jīng)營(yíng)管理水平的重要選擇;從行業(yè)發(fā)展上看，業(yè)財(cái)融合是會(huì)計(jì)行業(yè)由事后反映向過(guò)程中參與轉(zhuǎn)型，積極進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理分析決策，由核算型會(huì)計(jì)向管理型會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路。

（一）國(guó)家醫(yī)療體制改革的需要。2017年，國(guó)家相關(guān)部委密集出臺(tái)如《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格[2017]68號(hào)）等一系列文件，研究探索醫(yī)保支付方式改革、分級(jí)診療模式改革、按病種付費(fèi)等收費(fèi)方式;同時(shí)實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，研究醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)保及藥品政策之間的聯(lián)系，解決藥品、檢驗(yàn)、醫(yī)用耗材、大型設(shè)備檢查等價(jià)格明顯偏高、而醫(yī)務(wù)人員服務(wù)收費(fèi)水平較低的矛盾。

（二）公立醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平的需要。當(dāng)前我國(guó)居民生活水平不斷提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求有所增加，要求公立醫(yī)院以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來(lái)滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，因此與公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的收入、成本核算水平應(yīng)不斷改善提升。

（三）科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。隨著大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，突破了財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)管理傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)范圍，解決了傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題，有效地規(guī)范了財(cái)務(wù)管理流程，提供了成本數(shù)據(jù)的趨勢(shì)分析、對(duì)比分析及盈虧損益分析等工具。公立醫(yī)院的成本核算和管理由傳統(tǒng)的手工核算向信息化轉(zhuǎn)型，由簡(jiǎn)單的對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行歸集發(fā)展到全成本核算、項(xiàng)目成本核算乃至“單病種成本核算”，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)變化的掌控、對(duì)信息挖掘過(guò)程的監(jiān)管，對(duì)提高公立醫(yī)院的成本管理水平具有極強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義，為公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理決策提供了有力的技術(shù)支持。

二、單病種成本管理在公立醫(yī)院中的重要作用

（一）為什么需要進(jìn)行單病種成本管理?！皢尾》N成本核算”與醫(yī)保單病種付費(fèi)密切相關(guān)。單病種付費(fèi)是指對(duì)部分疾病進(jìn)行診療全過(guò)程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制，并制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門(mén)按行業(yè)成本核算標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種方法。該方法將醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程視為一個(gè)核算單元，按照確定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，不再按診療后根據(jù)診療實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行事后支付，實(shí)際支付額與每個(gè)病例的“病種”有關(guān)，而與病人在院治療的實(shí)際花費(fèi)無(wú)關(guān)?！皢尾》N成本核算”按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償。

由此可見(jiàn)，醫(yī)保單病種付費(fèi)建立在公立醫(yī)院“單病種成本核算”的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的供給方，需要積極應(yīng)對(duì)國(guó)家醫(yī)保支付政策的變化。目前我國(guó)醫(yī)保政策利好，全民參保率已達(dá)95%。雖然醫(yī)?；鹪谥鹉暝黾?，總額不斷擴(kuò)大，但與人民群眾對(duì)醫(yī)療保健需求無(wú)限性增長(zhǎng)的矛盾仍日益突出。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體制的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的健康需求與醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡、不充分之間的矛盾，這正是醫(yī)療體制改革需要解決的主要矛盾。如何在服務(wù)好病患群體的同時(shí)最大限度地獲得醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償，是對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平的巨大挑戰(zhàn)。因此對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)講，只有進(jìn)行單病種成本管理，厘清公立醫(yī)院開(kāi)展每項(xiàng)單病種診療業(yè)務(wù)的成本費(fèi)用，掌握最基礎(chǔ)的核算數(shù)據(jù)，才能有的放矢地開(kāi)展經(jīng)營(yíng)管理工作。

（二）單病種成本如何核算。單病種成本是指對(duì)某一單純性疾病治療全過(guò)程的成本進(jìn)行測(cè)算，并以此為基礎(chǔ)，制定該病種相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向病人收取費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)保部門(mén)也依此標(biāo)準(zhǔn)與公立醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。單病種成本由兩部分構(gòu)成，一部分是直接費(fèi)用，即病人每日直接發(fā)生的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、診療費(fèi)等;另一部分是間接費(fèi)用，即按病種治療流程所發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員人工成本、后勤服務(wù)成本、水電氣暖費(fèi)用以及管理費(fèi)用等。由單病種成本的構(gòu)成可以看出，單病種成本核算是非常復(fù)雜的，要想準(zhǔn)確地計(jì)算出一個(gè)病種的成本，需要準(zhǔn)確掌握“臨床路徑”診療流程，并對(duì)診療流程所產(chǎn)生的成本費(fèi)用進(jìn)行合理、有效劃分。

（三）以單病種付費(fèi)為抓手的醫(yī)保支付方式改革?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)）明確指出，要加強(qiáng)醫(yī)保資金結(jié)算，全面推行按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式。到2020年，按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式將覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保支付方式改革可以解決以下兩方面問(wèn)題：（1）控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。在當(dāng)前按醫(yī)療結(jié)果后付費(fèi)制度下，刺激了公立醫(yī)院提供更多的醫(yī)療服務(wù)，大處方、多檢查、過(guò)度治療增加了公立醫(yī)院的收入，醫(yī)保沒(méi)有充分發(fā)揮其核算、監(jiān)管的作用，資金的使用和管理效率不高。醫(yī)保支付方式改革的目的是改變目前僅僅通過(guò)醫(yī)保目錄以及收費(fèi)項(xiàng)目來(lái)約束公立醫(yī)院診療行為的局面，通過(guò)單病種付費(fèi)根本性地顛覆公立醫(yī)院和醫(yī)生的利益出發(fā)點(diǎn)。（2）解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的情況。雖然目前我國(guó)已實(shí)行藥品零差價(jià)制度，但是醫(yī)生“以藥補(bǔ)醫(yī)”的情況沒(méi)有發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，這主要是由于體制性缺陷造成的，醫(yī)保部門(mén)按照基本藥品目錄和非基本藥品目錄分類支付結(jié)算。隨著醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保部門(mén)將介入到藥品采購(gòu)階段，推行藥品支付價(jià)，公立醫(yī)院需要對(duì)整體支付方式進(jìn)行改革，公立醫(yī)院的盈利模式也將發(fā)生變化，需要在醫(yī)?；鹩邢薜那闆r下，提高精細(xì)化管理水平，強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)能力，而不是通過(guò)開(kāi)藥品處方獲利。