張 晶 李艷秋 黃長(zhǎng)征

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤(blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN)是一種罕見血液系統(tǒng)腫瘤。最早報(bào)道于1994年，之后在世界各地陸續(xù)有少量病例報(bào)道。WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中將其正式作為一種單獨(dú)類型劃歸為急性髓系白血病及相關(guān)前體細(xì)胞腫瘤類別中，現(xiàn)報(bào)道3例以皮膚首發(fā)的BPDCN，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其腫瘤起源、臨床特征、病理特征、免疫表型、鑒別診斷與預(yù)后等。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 報(bào)道2014年1月至2019年1月武漢協(xié)和醫(yī)院收治的3例BPDCN。例1:72歲，無癥狀性皮膚損害 1年。軀干四肢可見斑塊，部分融合，背部可見瘀斑樣損害，伴雙側(cè)腋下及腹股溝淋巴結(jié)腫大(圖1a，1b);例2：93歲，女性，瘙癢性皮損3個(gè)月就診。軀干、四肢對(duì)稱分布暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，觸之浸潤(rùn)感，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大(圖2a，2b)；例3：79歲，男性，無癥狀皮膚損害8個(gè)月，肩背部、雙下肢紫紅色結(jié)節(jié)，觸之明顯浸潤(rùn)感，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大(圖3a)。

1.2 方法 皮膚活檢標(biāo)本4%中性甲醛固定，常規(guī)切片后HE染色，同時(shí)行免疫組化及EB病毒編碼RNA(EBER)原位雜交。免疫組化采用EnVision法，所用CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、CD30、CD68、CD56、CD117、CD123、CD163、MP0、TdT、CD99、Bcl-2、Bcl-2、TCL-1、Ki-67等試劑均為福建邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。免疫組化和原位雜交染色步驟按照試劑說明書進(jìn)行，所有染色均設(shè)陰、陽性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 組織病理特征 3例共同特點(diǎn)為：腫瘤細(xì)胞累及真皮全層及皮下脂肪呈彌漫性浸潤(rùn)，未累及表皮，真表皮之間形成特征性無浸潤(rùn)帶，腫瘤細(xì)胞中等大小，較一致，核質(zhì)比高，核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，可見明顯小核仁，核分裂象易見，未見明顯血管周圍侵犯(圖1c，2c，2d，3b，3c)。

2.2 免疫表型 3例共同特點(diǎn)：3例BPDCN患者腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)或少量表達(dá)CD20、CD79a、CD3、CD5等B、T細(xì)胞標(biāo)志物，髓系標(biāo)志物MPO均陰性，而CD4、CD56、CD123均陽性。 3例均CD43陽性。2例患者腫瘤細(xì)胞增殖活性均較高，Ki-67指數(shù)均>80%，1例Ki-67為40% (圖1d～1h，2e～2i，3d～3h)。

2.3 EBER 原位雜交結(jié)果3例BPDCN患者EBER原位雜交均為陰性。

圖1 1a：例1胸腹部可見彌漫暗紅色浸潤(rùn)性斑塊；1b:背部可見瘀斑樣損害；1c：可見真皮內(nèi)彌漫浸潤(rùn)淋巴樣細(xì)胞，并可核深染的異性細(xì)胞(HE,×400)；1d:CD4陽性(免疫組化，×100)；1e:CD56彌漫強(qiáng)陽性(免疫組化，×100)；1f:CD123彌漫陽性(免疫組化，×100)；1g: CD43彌漫強(qiáng)陽性(免疫組化，×100)；1h: Ki-67 約40%陽性(免疫組化，×100)

圖2 2a,2b:軀干、四肢可見對(duì)稱分布彌漫分布淡紅色丘疹、結(jié)節(jié)，觸之浸潤(rùn)感；2c:真皮及皮下可見彌漫浸潤(rùn)中等大小淋巴樣細(xì)胞，大小較一致，并可見核異型及分裂象，真表皮處可見無浸潤(rùn)帶(HE,×40);2d：淋巴樣細(xì)胞并可見明顯核異型及分裂象(HE,×400);2e: CD4彌漫陽性(免疫組化,×40);2f: CD56彌漫強(qiáng)陽性(免疫組化，×200);2g: CD123彌漫陽性(免疫組化,×200);2h: CD43彌漫強(qiáng)陽性(免疫組化,×200);2i: Ki-67約80%陽性(免疫組化，×200)

圖3 3a：四肢可見大小不等紫紅色浸潤(rùn)性斑塊，結(jié)節(jié);3b:真皮內(nèi)彌漫浸潤(rùn)淋巴樣細(xì)胞，真表皮交接處可見無浸潤(rùn)帶(HE,×40);3C:淋巴樣腫瘤細(xì)胞可見明顯核異性(HE,×400);3d:CD4 彌漫強(qiáng)陽性(免疫組化,×200);3e:CD56彌漫強(qiáng)陽性(免疫組化,×200);3f:CD123陽性(免疫組化,×200);3g:CD43陽性(免疫組化,×200);3h:Ki-67約90%(免疫組化,×200)

2.4 血常規(guī)及骨髓穿刺結(jié)果 3例血常規(guī)及骨髓穿刺結(jié)果均無明顯異常。

2.5 治療及預(yù)后 例1及例3患者經(jīng)確診接受CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和潑尼松)，其中例1患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，不久后皮疹復(fù)發(fā)，患者放棄治療，電話隨訪已故；例3患者至今健在；例2患者放棄治療，診斷后約2年電話隨訪，已故。

3 討論

BPDCN十分罕見，最初認(rèn)為其來源于母細(xì)胞性自然殺傷(NK)細(xì)胞，因此在2001年版世界衛(wèi)生組織(WHO)造血與淋巴組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將其命名為母細(xì)胞性 NK 細(xì)胞淋巴瘤(blastic NK-cell lymphoma)[1]。后來證實(shí)BPDCN起源自異常的漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞(PDC)，后分子和遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示其來PDC前體，后研究發(fā)現(xiàn)，PDC起源于樹突細(xì)胞(DC)的前體。2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)分類將該腫瘤列為急性髓系及其相關(guān)性前驅(qū)細(xì)胞性腫瘤類別[2]。因BPDCN與髓系腫瘤相關(guān)，兩者的形態(tài)學(xué)和免疫表型較相似，認(rèn)為其可能與造血干細(xì)胞或髓系/淋巴細(xì)胞系前驅(qū)細(xì)胞的基因突變有關(guān)[3,4]，也有研究通過基因表達(dá)譜和芯片比較基因組雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)BPDCN與髓系白血病之間具有顯著差別[5]。還有，PDC在皮膚中常常很少或缺乏，但大部分BPDCN卻出現(xiàn)皮膚累及，有些病例甚至僅有皮膚累及。這些現(xiàn)象反映了BPDCN具有譜系之間的可塑性和靈活性。因此，BPDCN的起源問題及其與髓系細(xì)胞或腫瘤之間的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

BPDCN可發(fā)病于任何年齡，最常出現(xiàn)在中老年人。中位年齡65歲，男女比例3∶1，本文3例中，2例男性，1例女性，均為大于70歲以上的老年患者；BPDCN易累及皮膚，70%～85%的病例以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)[6-8]，累及骨髓及淋巴結(jié)常見，亦有軟組織、周圍血甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)都可同時(shí)受累，還有縱隔、胰腺受累的報(bào)道[9,10]。Rauh等[11]研究顯示，無皮膚累及的腫瘤患者中位存活時(shí)問變短、貧血程度更嚴(yán)重以及趨向白細(xì)胞數(shù)量增多。而有皮膚累及的患者年齡較大、更常見縱隔腫塊和血小板減少[12]。BPDCN的臨床特征和進(jìn)展模式主要有兩種類型[7,9]，80%患者主要以惰性皮膚病變開始，皮膚表現(xiàn)主要為暗紅色或紫紅色斑塊、結(jié)節(jié)，可見瘀斑樣損害，皮疹可局限，可泛發(fā)。另一種(約20%患者)表現(xiàn)為急性白血病特征，發(fā)病開始即累及全身；本文例1和例3表現(xiàn)為經(jīng)典紫紅色斑塊，結(jié)節(jié)，其中例1伴有背部瘀斑樣損害；例2表現(xiàn)為急性白血病樣泛發(fā)性皮損。另外，BPDCN皮損有時(shí)可表現(xiàn)類似炎性皮膚病，如扁平苔蘚、銀屑病等，若老年患者反復(fù)規(guī)律治療無效，需警惕BPDCN可能[13]。

BPDCN的診斷主要依靠病理形態(tài)學(xué)及免疫表型特征。在皮膚病變中，主要表現(xiàn)為腫瘤組織彌漫浸潤(rùn)皮膚真皮層，通常不侵犯表皮層。 隨著疾病進(jìn)展，腫瘤組織可侵犯皮下纖維脂肪組織。腫瘤細(xì)胞小至中等大，形態(tài)單一，胞質(zhì)稀少，核不規(guī)則，可見一至數(shù)個(gè)小核仁，核分裂象易見，可圍繞皮膚附屬器生長(zhǎng)[14,15]。累及骨髓時(shí)可僅表現(xiàn)為間質(zhì)浸潤(rùn)，也可出現(xiàn)大量白血病樣浸潤(rùn)，常伴有造血組織發(fā)育不良表現(xiàn)[4]。骨髓和外周血涂片中，腫瘤細(xì)胞類似原始單核細(xì)胞，項(xiàng)圈樣細(xì)胞質(zhì)內(nèi)微小空泡環(huán)繞細(xì)胞膜或偽足是腫瘤的診斷線索[16]。本3例患者均表現(xiàn)為真皮彌漫性浸潤(rùn)，2例可見明顯的無浸潤(rùn)帶，其中僅例1侵犯皮下脂肪組織。未見明顯血管侵犯。

免疫表型對(duì)于BPDCN診斷至關(guān)重要；腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)CD4、CD56、pDC 相關(guān)抗原CD123(IL3α鏈?zhǔn)荏w)、TCL1；通常表達(dá)CD43；CD68在近半數(shù)BPDCN中表達(dá)[17]。腫瘤細(xì)胞一般不表達(dá)T和B細(xì)胞分化抗原，可以表達(dá)髓系標(biāo)志物，但通常呈弱陽性[13]。事實(shí)上，CD4、CD56、CD123和TCL1可以分別在20.0%、8.9%、4.4%和10.2%的BPDCN中呈陰性表達(dá)[18]，偶爾也有BPDCN治療前或復(fù)發(fā)后CD4或者CD56陰性的文獻(xiàn)報(bào)道[19]。CD4和CD56共同表達(dá)被認(rèn)為是經(jīng)典的BPDCN。此外，CD68可表達(dá)于50 %的BPDCN 中，而1/3至1/2的病例可表達(dá) TdT[20]。本3例患者均為經(jīng)典的BPDCN，均表達(dá)CD4、CD56、CD123，同時(shí)CD43均強(qiáng)陽性，髓系細(xì)胞標(biāo)記MPO、CD117均為陰性，但其中2例CD68陽性；1例表達(dá)TdT陽性，3例中僅例3行TCL-1染色，但為陰性，組織病理及其他免疫表達(dá)均支持BPDCN診斷。BPDCN與EB病毒感染無關(guān)，3例患者行EB病毒原位雜交均陰性，與研究相符。近年來，研究發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞白血病/淋巴瘤-2(BDCA-2)、BDCA-3、BDCA-4以及BDCA-14 對(duì)BPDCN的診斷也有一定幫助[15]。BPDCN缺乏特征性的遺傳學(xué)或基因異常。常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常包括5q(72%)、12p(64%)、13q(64%)、6q(50%)、15q(43%)和9號(hào)染色體單體(28%)，但不具備診斷價(jià)值。

BPDCN形態(tài)學(xué)和免疫表型多樣，鑒別診斷主要有以下淋巴瘤[20]：(1)髓系肉瘤或白血病累及皮膚：漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤與髓系腫瘤關(guān)系密切，鑒別有時(shí)相當(dāng)困難。從細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度認(rèn)為成熟的PDC與慢性髓單核細(xì)胞白血病和髓性腫瘤伴單核細(xì)胞分化有關(guān)，并且可以表達(dá)PDC標(biāo)志物CD123、CLA、TCL-1和MxA(干擾索or誘導(dǎo)蛋白)，這時(shí)需要借助BPDCN其他特異標(biāo)記物如BDCA-2，BDCA-4；且BPDCN一般不表達(dá)MPO、CD117和CD34等髓系標(biāo)志物。(2)NK/T細(xì)胞淋巴瘤(NK/T cell lymphoma，NK/TCL)：兩者均可表達(dá)CD56，但NK/T組織學(xué)上細(xì)胞形態(tài)多樣，不呈母細(xì)胞樣，有血管侵犯及片狀凝固性壞死，細(xì)胞毒標(biāo)記TIA-I、穿孔素、粒酶B陽性， EB病毒原位雜交陽性；(3)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma，LBL)：無論T- LBL還是 B-LBL，形態(tài)學(xué)上與 BPDCN均有重疊，且近30% BPDCN患者可以表TdT，但 B-LBL罕見于皮膚，而 T-LBL患者多為青少年或年輕成人，細(xì)胞學(xué)形態(tài)上區(qū)別于BPDCN中腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一、染色質(zhì)細(xì)膩，一到多個(gè)核仁，細(xì)胞分化不成熟，LBL細(xì)胞核一般呈“粉塵樣”，核仁不明顯，有時(shí)可見“星空現(xiàn)象”及壞死，兩者在強(qiáng)而彌漫表達(dá)TdT的同時(shí)表達(dá)多種B或T相關(guān)抗原 ，且一般不表達(dá)CD123、BDCA2和BDCA4。(4)反應(yīng)性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞增生：與BPDCN有相似的細(xì)胞形態(tài)和免疫表型，但一般不表達(dá)CD56[17,20]。

BPDCN是一種侵襲性強(qiáng)的腫瘤，患者中位生存時(shí)間為12～14個(gè)月[21]，僅累及皮膚者存活時(shí)間較長(zhǎng)，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，文獻(xiàn)報(bào)道治療方法包括局部放療、單用糖皮質(zhì)激素、COP(環(huán)磷酸胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)為基礎(chǔ)的化療、CHOP方案化療、治療強(qiáng)度提升的急性白血病樣方案化療及造血干細(xì)胞移植等多種治療方案[22]。 有研究表明，高劑量環(huán)磷酰胺化療后進(jìn)行干細(xì)胞移植能將腫瘤治愈率提高到50%[23]。確診時(shí)年齡≤40歲、治療初期對(duì)潑尼松敏感、高表達(dá)TdT(>50%)是預(yù)后的良好因素[10]。本文3例患者均為>70歲的老年患者，其中2例TdT陰性，僅1例TdT陽性，且表達(dá)僅30%，提示預(yù)后不好。

總之，BPDCN是一種罕見的高度侵襲的常以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)的惡性腫瘤，好發(fā)于老年人，具有獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，預(yù)后較差，5年生存率0～6%，鑒于其可表現(xiàn)有其特異性皮損，也有非特異的炎性皮損，若經(jīng)反復(fù)規(guī)律治療無效，尤其是老年患者，需警惕BPDCN可能[13]。