賀雪洋 蘇 紅 黃宇平

臨床資料患者，男，63歲。額頭結(jié)節(jié)6個(gè)月?；颊?個(gè)月前無明顯誘因于額頭部出現(xiàn)淡紅色的丘疹，患者未重視，皮疹逐漸增大為結(jié)節(jié)，無水皰、破潰，自覺輕度瘙癢，無疼痛，未于院外診治。患者既往體健，無高血壓、冠心病、肝炎、結(jié)核等病史，無手術(shù)、藥物過敏史，家族史中無類似疾病史。體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科情況：額部可見類圓形結(jié)節(jié)，高出于皮面，直徑約1.5 cm,質(zhì)硬，無壓痛，表面光滑，邊界清楚，無破潰、滲出(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常,空腹血糖6.7 mmol/L。皮膚組織病理檢查示：表皮基本正常，真皮內(nèi)可見膠原纖維變性，真皮層及灶區(qū)皮下脂肪組織中見較多淋巴細(xì)胞浸潤，呈柵欄狀排列，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)(圖2、3)。基因重排檢查示：IgH、TCRG基因重排檢測在目標(biāo)條帶范圍內(nèi)未查見克隆性擴(kuò)增峰。結(jié)核桿菌qPCR分析示：未檢出確切結(jié)核桿菌DNA片段。臨床診斷：局限型環(huán)狀肉芽腫。治療：患者行皮膚活檢術(shù)后2周皮疹基本消退，僅遺留色素沉著。皮疹消退后半年隨訪，皮疹未再復(fù)發(fā)。

圖1 額部類圓形結(jié)節(jié)，呈淡紅色，直徑約1.5 cm,質(zhì)硬，表面光滑，邊界清楚圖2 表皮基本正常，真皮內(nèi)可見膠原纖維變性，真皮層及灶區(qū)皮下脂肪組織中見較多淋巴細(xì)胞浸潤，呈柵欄狀排列，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)(HE,×40)圖3 柵欄狀肉芽腫中央可見膠原纖維變性，周圍可見較多淋巴細(xì)胞及部分多核巨細(xì)胞呈柵欄狀排列(HE,×100)

討論環(huán)狀肉芽腫是一種常見的良性、慢性皮膚疾病，常有自限性。女性發(fā)病率常為男性的2倍(多為35歲以下)。目前病因不清楚，可能與惡性腫瘤、創(chuàng)傷、甲狀腺疾病、糖尿病、HIV感染等有關(guān)，常見的臨床分型有局限型、泛發(fā)型、斑片型、穿通型、皮下型，最常見的為局限型，占75%的病例[1]，其中50%的病人可以自愈。皮損好發(fā)于手和足，如手背、肘部、足等伸側(cè)部位，通常為無癥狀到輕度瘙癢，皮膚顏色改變到出現(xiàn)丘疹、環(huán)狀紅斑、斑塊等表現(xiàn)[2]。皮膚組織病理表現(xiàn)為：真皮內(nèi)膠原纖維變性，周圍見較多淋巴細(xì)胞浸潤，呈柵欄狀排列，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)。該病例特殊在于患者就診時(shí)有空腹血糖偏高的病史，缺乏OGTT試驗(yàn)，皮疹消退后半年患者確診了糖尿病。該病例中環(huán)狀肉芽腫與糖尿病這兩個(gè)疾病的發(fā)生先后目前無法證實(shí)，但不能排除兩者可能有一定的聯(lián)系。在Arias-Santiago[3]的報(bào)道中提到環(huán)狀肉芽腫是糖尿病的一種皮膚表現(xiàn)。在Sawatkar[4]的研究中也提到在500例糖尿病患者中有1例出現(xiàn)環(huán)狀肉芽腫的改變。在Dabski[5]的研究中提到隨訪泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫患者中會(huì)出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)疾病。由此考慮環(huán)狀肉芽腫與代謝性疾病、自身免疫性疾病可能存在相關(guān)性，需要在臨床工作中做好系統(tǒng)篩查工作。該病例另一特殊之處在于皮損發(fā)生部位罕見，主要臨床表現(xiàn)為額部的單一結(jié)節(jié)，無局部注射及外傷史。因此臨床初診時(shí)易誤診為假性淋巴瘤、真菌性肉芽腫等，需結(jié)合組織病理檢查確診，該病例組織病理表現(xiàn)典型，且真皮內(nèi)未見結(jié)節(jié)狀及片狀淋巴細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡等改變，多核巨細(xì)胞內(nèi)未見菌絲及孢子等結(jié)構(gòu)。結(jié)合臨床及病理，故診斷局限型環(huán)狀肉芽腫。

該病例還需與斑塊型結(jié)節(jié)病及隆突性皮膚纖維肉瘤鑒別，組織病理學(xué)有助于鑒別上述疾病。斑塊狀結(jié)節(jié)病臨床也可表現(xiàn)為面頰部結(jié)節(jié)，但常對稱性多發(fā)，病理可見大量上皮樣細(xì)胞及纖維組織組成的“裸結(jié)節(jié)”，周圍淋巴細(xì)胞少。隆突性皮膚纖維肉瘤的皮損也可發(fā)生在額部，表現(xiàn)為硬性結(jié)節(jié)，病程較長，組織病理提示旋渦狀排列的膠原纖維，核分裂象少。

目前對于該病的治療方案暫未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般局限型的皮損?？稍?年內(nèi)自愈而無需治療，然而泛發(fā)型為慢性病程，對治療反應(yīng)不敏感[6]。病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素為局限型的一線治療[7]。注射無害藥物(生理鹽水或利多卡因)及治療性活檢和反復(fù)的皮膚穿刺也可使病變消退，可能機(jī)制為機(jī)械性損傷影響創(chuàng)面愈合和肉芽組織及細(xì)胞外基質(zhì)的重塑。冷凍治療具有破壞性，超過80%的患者在進(jìn)行一次的10～60 s的凍融循環(huán)后皮損可完全消退[8]。激光治療包括脈沖燃料激光、點(diǎn)陣激光、準(zhǔn)分子激光等也是輕度泛發(fā)型肉芽腫或局限型肉芽腫治療選擇之一[9]。對于泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫可予以光療、抗菌藥物、富馬酸、甲氨蝶呤、羥氯喹等治療方式[10-12]。生物制劑是反復(fù)發(fā)作環(huán)狀肉芽腫的治療選擇，最常使用的是TNF-α抑制劑，但需監(jiān)測不良反應(yīng)[13]。雖然目前沒有治療環(huán)狀肉芽腫的金標(biāo)準(zhǔn)，但是可根據(jù)病人的病程、受累面積、耐受性、藥物不良反應(yīng)等方面去選擇合理的治療。