郝帥 賀海麗 李穎 權(quán)哲峰

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下雙線隔離定位技術(shù)在嬰幼兒橈動脈穿刺中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年3月～2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院擬行橈動脈穿刺的患兒40例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各20例。對照組采用常規(guī)的超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺技術(shù)，而觀察組采用超聲雙線隔離定位技術(shù)下進(jìn)行橈動脈穿刺。主要觀察目標(biāo)是比較第一次嘗試成功率，次要觀察目標(biāo)是穿刺失敗率、超聲定位時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組的首次插管成功率為85%，明顯高而于對照組的55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組超聲定位時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組穿刺失敗率及出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下雙隔離線定位技術(shù)不僅有利于縮短超聲定位，而且也有利于提高超聲引導(dǎo)下嬰幼兒橈動脈的首次穿刺成功率。

[關(guān)鍵詞] 嬰幼兒;橈動脈穿刺;超聲

[中圖分類號] R452? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0093-04

Clinical application of new radial artery puncture technique in infants

HAO Shuai1? ?HE Haili1? ?LI Ying2? ?QUAN Zhefeng1▲

1.Department of Anesthesiology， Beijing Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?100069， China; 2.Department of Anesthesiology， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?100050， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided double-line isolation and localization technique in infant radial artery puncture. Methods A total of 40 infants who were treated with radial artery puncture were chosen from March 2017 to December 2018 in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University. The patients were divided into control group and observation group through random number table， with 20 cases in each group. The control group was treated with conventional ultrasound-guided radial artery puncture technique， while the observation group received ultrasound double-line isolation positioning technique for radial artery puncture. The primary observation goal was to compare the success rate of the first attempt， and the secondary observation goal was the failure rate of puncture， the time of ultrasound localization， and the incidence of complications. Results The success rate of first intubation in the observation group was 85%， which was significantly higher than that in the control group （55%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The ultrasound localization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidences of venipuncture failure and bleeding in the observation group were lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided double-line isolation and localization technique is not only helpful in shortening the ultrasound localization， but also in improving the success rate of the first puncture of radial artery in infants under ultrasound guidance.

[Key words] Infant; Radial artery puncture; Ultrasound

橈動脈在動脈插管中的重要性是眾所周知的，而橈動脈穿刺具有一定的挑戰(zhàn)性，特別是在嬰幼兒[1-4]。雖然目前在超聲引導(dǎo)技術(shù)下其穿刺成功率有所提高，但其成功率很大程度上依賴操作者的超聲經(jīng)驗[5-6]，這與超聲只能提供二維圖像的缺點有關(guān)，而這種缺點在臨床實踐中并不容易克服，需要較長時間的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，因而限制了超聲技術(shù)在血管穿刺中優(yōu)勢的發(fā)揮，特別是對超聲經(jīng)驗不足的操作者尤為明顯[7-12]。而本研究不同于以往研究，是通過雙線隔離技術(shù)間接彌補(bǔ)二維超聲自身缺點的方式，降低超聲自身使用技巧的難度，從而提高所有操作者的穿刺成功率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，選擇2017年3月～2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院擬行橈動脈穿刺的嬰幼兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ～Ⅸ級;②性別不限，年齡4～24個月，體重4～10 kg;③取得嬰兒父母知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①艾倫試驗陽性;②穿刺部位皮膚有感染跡象或有傷口;③手部異常循環(huán);④有先天性心臟病及心血管疾病;⑤近1個月有動脈穿刺經(jīng)歷。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組采用常規(guī)的超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺技術(shù)，而觀察組采用超聲雙線隔離定位技術(shù)下進(jìn)行橈動脈穿刺。

1.2 研究方法

所有患兒入手術(shù)室使用MP70（Philips，Netherland）監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）和外周血氧飽和度（SPO2）。患者采取仰臥位，上肢平伸固定。使用右側(cè)肘正中靜脈建立靜脈通路。所有患兒在進(jìn)行常規(guī)全身麻醉后進(jìn)行橈動脈穿刺置管術(shù)。所有操作均由同一名具有50例以上超聲經(jīng)驗的主治醫(yī)生實施。所有患兒均選擇左手進(jìn)行穿刺，手臂自然平放于手架上，患兒穿刺側(cè)手臂抬高5 cm，手掌背曲，并固定在手架上，用碘伏常規(guī)消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2 cm、穿刺部位的皮膚，并用2%利多卡因進(jìn)行穿刺部位局部麻醉，超聲調(diào)整頻率為11 MHz，設(shè)置深度為2 cm。所有橈動脈穿刺均采用平面外方法進(jìn)行操作，對照組采用常規(guī)動態(tài)超聲引導(dǎo)技術(shù)下進(jìn)行橈動脈穿刺，而觀察組采用雙線隔離技術(shù)，雙線隔離技術(shù)是指將兩條隔離線被貼在超聲探頭上（雙線間距2 mm），并保持與探頭長軸垂直方向（圖1A）。隔離線在超聲圖像里顯示出一條向下的垂直低密度影，而兩條隔離線會在超聲圖里顯示出兩條垂直的低密度影（圖1B）。移動超聲探頭將超聲圖里的橈動脈放置在兩條低密度影的正中間，然后將穿刺針放在兩條隔離線的正中間，并調(diào)整穿刺針的方向與超聲探頭側(cè)面的隔離線保持在同一平面，然后以30°的角度開始進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺。所有患兒當(dāng)穿刺到橈動脈后將穿刺針的角度降至15°再緩慢推進(jìn)1～2 mm，并拔出針芯，將穿刺針固定，并用連接的壓力傳感器監(jiān)測NIBP。

1.3 觀察指標(biāo)

主要終點是比較第一次嘗試的插管成功率，次要終點包括超聲定位時間、穿刺成功的時間。記錄患兒的一般情況，記錄患兒皮膚到橈動脈的深度和橈動脈的內(nèi)徑。記錄首次穿刺成功率和穿刺失敗率。穿刺成功的定義是刺針套管順利置入橈動脈。穿刺失敗定義為嘗試次數(shù)>3次。超聲定位時間定義為從超聲探討接觸皮膚開始至穿刺針刺入皮膚之間的時間。穿刺成功的時間穿刺時間定義為穿刺針刺入皮膚至穿刺針穿刺到橈動脈之間的時間（排除穿刺失?。?。記錄發(fā)生出血、血腫的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較

兩組患兒性別、年齡、體重、身高、平均動脈壓、橈動脈深度及橈動脈直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組橈動脈穿刺情況的比較

觀察組首次穿刺成功率明顯高于對照組，超聲定位時間明顯短于對照組，穿刺失敗率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組橈動脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患兒均未發(fā)生閉塞、動脈瘤。觀察組出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

本研究顯示，觀察組相比對照組首次穿刺成功率提高了30%，而且超聲定位時間減少了12.7 s。這與觀察組隔離線可快速定位和準(zhǔn)確引導(dǎo)作用有關(guān)。眾所周知，橈動脈穿刺分為3個步驟：確定穿刺點、穿刺到動脈、置入套管針[11-16]。雙隔離線技術(shù)首先能快速定位到橈動脈正中點的體表投影點，從而能快速、準(zhǔn)確定位最佳穿刺點，之后再通過穿刺針與超聲探頭側(cè)面的隔離線保持在同一平面的方法，指導(dǎo)進(jìn)針方向，這種進(jìn)針方向保證了在超聲影像圖里的穿刺針垂直進(jìn)針[17-19]。本研究的優(yōu)化超聲技術(shù)就是通過超聲探頭前的隔離線，隔離了超聲探頭與皮膚的接觸，從而在超聲圖像里顯示出一條垂直的低密度陰影，通過這種方法在穿刺針刺入皮膚前就能準(zhǔn)確定位穿刺針在超聲圖像里的位置，間接彌補(bǔ)了目前二維超聲的缺點。

Nakayama等[20]研究認(rèn)為兒童橈動脈深度為2～4 mm時超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺成功率最高，而過淺并不利于超聲引導(dǎo)下穿刺成功率的提高。而出現(xiàn)這一種結(jié)論與二維超聲自身缺點有關(guān)，因為只有穿刺針達(dá)到一定深度時才會被二維超聲探頭所發(fā)現(xiàn)，而本研究正是彌補(bǔ)了這種缺點。

Hansen等[21]和Liu等[22]的動態(tài)針尖法在臨床上取得了很好的臨床效果，但該技術(shù)有賴于操作者掌握二維超聲的超聲經(jīng)驗，具有很大的主觀因素。而本研究通過雙隔離線技術(shù)選擇穿刺點和穿刺方向，具有很強(qiáng)的客觀因素。本研究方法首先通過左右移動超聲探頭將超聲圖里的橈動脈放置于由雙隔離線引起的兩條低密度陰影中間，之后再把穿刺針放置于雙隔離線與皮膚交匯處的正中央，也就是橈動脈的體表投影點，從而也間接定位了穿刺針的位置。這大大縮短了超聲定位時間，再找到橈動脈體表投影點后，尋找垂直進(jìn)針的方向，而只要穿刺針與超聲探頭側(cè)面的隔離線保持在同一平面，就能在超聲圖像里得到穿刺針垂直進(jìn)針的影像，這種客觀指標(biāo)也大大而縮短了穿刺所需要的時間。另一方面，這種方法優(yōu)點還在于操作著可以把注意力放在兩條低密度陰影之間，而不用盯著滿屏超聲屏幕。因為穿刺針與超聲探頭側(cè)面的隔離線保持一個平面就意味著穿刺針在超聲圖像里的顯影一定會出現(xiàn)在兩條低密度陰影中間，超聲經(jīng)驗豐富的操作者可以在這個雙線區(qū)間找到穿刺針頭針尖壓迫橈動脈前壁的影像，而對于超聲經(jīng)驗不足或看不清穿刺針針尖位置時操作者可以通過觀察穿刺針針尾是否回血來判斷是否已經(jīng)刺入動脈。

本研究顯示觀察組相比對照組發(fā)生出血情況減少，這可能得益于觀察組更高的首次穿刺成功率，而其他不良反應(yīng)比較無明顯的差異。

本研究的缺點在于不是雙盲實驗，而且穿刺過程需要隨時關(guān)注超聲影像的同時需要兼顧穿刺針與超聲探頭側(cè)面的隔離線是否保持在同一平面。

綜上所述，雙隔離線定位技術(shù)不僅有利于縮短超聲定位和穿刺時間，而且也有利于提高超聲引導(dǎo)下嬰幼兒橈動脈首次穿刺成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Burad J，Date R，Kodange S，et al. Comparison of conventional and ultrasound guided techniques of radial artery cannulation in different haemodynamic subsets：a randomised controlled study [J]. Intensive Care Med，2017，43（1）：140-141.

[2]? Anantasit N，Cheeptinnakorntaworn P，Khositseth A，et al. Ultrasound Versus Traditional Palpation to Guide Radial Artery Cannulation in Critically Ill Children：A Randomized Trial [J]. J Ultrasound Med，2017，36（12）：2495-2501.

[3]? Ishii S，Shime N，Shibasaki M，et al. Ultrasound-guided radial artery catheterization in infants and small children [J]. Pediatr Crit Care Med，2013，14（5）：471-473.

[4]? Ueda K，Puangsuvan S，Hove MA，et al. Ultrasound visual image-guided vs Doppler auditory-assisted radial artery cannulation in infants and small children by non-expert anaesthesiologists：a randomized prospective study [J]. Br J Anaesth，2013，110（2）：281-286.

[5]? Min JJ，Tay CK，Gil NS，et al. Ultrasound-guided vs. palpation-guided techniques for radial arterial catheterisation in infants：A randomised controlled trial [J]. Eur J Anaesthesiol，2018，13. doi：10.1097/EJA.0000000000000926.

[6]? Tang L，Wang F，Li Y，et al. Ultrasound guidance for radial artery catheterization：an updated meta-analysis of randomized controlled trials [J]. PLoS One，2014，9（11）：e111527.

[7]? Ganesh A，Kaye R，Cahill AM，et al. Evaluation of ultrasound-guided radial artery cannulation in children [J]. Pediatr Crit Care Med，2009，10（1）：45-48.

[8]? Peters C，Schwarz SK，Yarnold CH，et al. Ultrasound guidance versus direct palpation for radial artery catheterization by expert operators：a randomized trial among Canadian cardiac anesthesiologists [J]. Can J Anaesth，2015，62（3）：1161-1168.

[9]? Zaremski L，Quesada R，Kovacs M，et al. Prospective comparison of palpation versus ultrasound-guided radial access for cardiac catheterization [J]. J Invasive Cardiol，2013，25（12）：538-542.

[10]? Tangwiwat S，Pankla W，Rushatamukayanunt P，et al. Comparing the Success Rate of Radial Artery Cannulation under Ultrasound Guidance and Palpation Technique in Adults [J]. J Med Assoc Thai，2016，99（5）：505-510.

[11]? Laursen CB，Pedersen RL，Lassen AT. Ultrasonographically guided puncture of the radial artery for blood gas analysis：a prospective，randomized controlled trial [J]. Ann Emerg Med，2015，65（5）：618-619.

[12]? 余艷艷.改良橈動脈穿刺在全麻手術(shù)患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈置管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2018，15（10）：124-126.

[13]? 黃智紅.超聲引導(dǎo)術(shù)在血細(xì)胞單采動脈穿刺中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（11）：38-39，43.

[14]? 付惠群.預(yù)先平面內(nèi)外結(jié)合超聲技術(shù)培訓(xùn)在老年手術(shù)患者橈動脈穿刺置管臨床帶教中的應(yīng)用效果[J].北京醫(yī)學(xué)，2018，40（7）：717-719.

[15]? 郝永，高蕊，蔡尚郎.橈動脈途徑失敗后經(jīng)肱動脈和股動脈途徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比較研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2018，20（9）：529-533.

[16]? 王磊，郁素云，陳衛(wèi)挺.ICU超聲引導(dǎo)橈動脈置管在不同切面的隨機(jī)對照研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（10）：1675-1677.

[17]? Peters C，Schwarz SK，Yarnold CH，et al. Ultrasound guidance versus direct palpation for radial artery catheterization by expert operators：a randomized trial among Canadian cardiac anesthesiologists [J]. Can J Anaesth，2015， 62（11）：1161-1168.

[18]? Kiberenge RK，Ueda K，Rosauer B. Ultrasound-Guided Dynamic Needle Tip Positioning Technique Versus Palpation Technique for Radial Arterial Cannulation in Adult Surgical Patients：A Randomized Controlled Trial [J]. Anesth Analg，2018，126（1）：120-126.

[19]? Zhefeng Q，Luo C，Zhang L，et al. Application of Optimized Ultrasonic Localization System for Radial Artery Puncture by Intern Doctors：A Randomized Trial [J]. Med Sci Monit，2019，25：1566-1571.

[20]? Nakayama Y，Nakajima Y，Sessler DI，et al. A novel method for ultrasound-guided radial arterial catheterization in pediatric patients [J]. Anesth Analg，2014，118（5）：1019-1026.

[21]? Hansen MA，Juhl-Olsen P，Thorn S，et al. Ultrasonography-guided radial artery catheterization is superior compared with the traditional palpation technique：a prospective，randomized，blinded，crossover study [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（4）：446-452.

[22]? Liu L，Tan Y，Li S，et al. "Modified Dynamic Needle Tip Positioning" Short-Axis，Out-of-Plane，Ultrasound-Guided Radial Artery Cannulation in Neonates：A Randomized Controlled Trial [J]. Anesth Analg，2018，21. doi：10.1213/ANE.0000000000003445.

（收稿日期：2019-05-30? 本文編輯：任? ?念）