李雯 王杰 秦洋 危薇

[摘要] 目的 研究會(huì)陰無保護(hù)配合無痛分娩對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局及盆底功能的影響。 方法 選取2018年1～8月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院進(jìn)行分娩的100例初產(chǎn)婦作為觀察對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組與對照組，每組各50例。對照組采用會(huì)陰無保護(hù)分娩方式接產(chǎn)，聯(lián)合組則采用會(huì)陰無保護(hù)配合無痛分娩方式接產(chǎn)。比較兩組分娩結(jié)局、盆底功能變化情況、會(huì)陰損傷程度、并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 聯(lián)合組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、住院時(shí)間低于對照組（均P < 0.05）。聯(lián)合組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂評分分度為0度者占比高于對照組，2度者占比低于對照組，且肌力檢測結(jié)果顯示>3級者占比高于對照組（均P < 0.05）。聯(lián)合組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 會(huì)陰無保護(hù)配合無痛分娩可顯著改善初產(chǎn)婦分娩結(jié)局，促進(jìn)盆底功能的恢復(fù)，且有效減輕會(huì)陰裂傷程度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 初產(chǎn)婦;會(huì)陰無保護(hù);無痛分娩;分娩結(jié)局;盆底功能

[中圖分類號(hào)] R714.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（c）-0101-04

Effect of unprotected perineum combined with painless delivery on the outcome and pelvic floor function of primipara

LI Wen1? ?WANG Jie1? ?QIN Yang2? ?WEI Wei1

1.Department of Obstetrics， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Jiangsu Province， Suzhou? ?215000， China; 2.Department of Anesthesiology， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Jiangsu Province， Suzhou? ?215000， China

[Abstract] Objective To study the effect of unprotected perineum combined with painless delivery on delivery outcome and pelvic floor function of primipara. Methods From January 2018 to August，100 primipara who delivered in Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were selected as observation objects. They were divided into the combined group and the control group by random number table method， 50 cases in each group. The control group adopted unprotected perineal delivery， while the combined group adopted unprotected perineal delivery combined with painless delivery. The delivery outcome， pelvic floor function， perineal injury and complications were compared between the two groups. Results The duration of the second stage of labor， the amount of bleeding within 2 h after delivery and the length of hospitalization in combined group were lower than those in control group （all P < 0.05）. The proportion of puerpera with POP-Q score of 0 degree in combined group was higher than that in control group， and the proportion of puerpera with 2 degree was lower than that in the control group， the proportion of puerpera with more than 3 degree was higher than that of the control group （all P < 0.05）. The degree of perineal injury in the combined group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The incidence of postpartum complications in the combined group was lower than that in the control group（P < 0.05）. Conclusion Unprotected perineum combined with painless delivery can significantly improve the outcome of delivery of primipara， promote the recovery of pelvic floor function， effectively reduce the degree of perineal laceration， and reduce the risk of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Primipara; Unprotected perineum; Painless delivery; Delivery outcome; Pelvic floor functional

自然分娩往往存在劇烈的產(chǎn)痛，不僅會(huì)增加產(chǎn)婦的不良情緒，同時(shí)會(huì)對宮縮、產(chǎn)程產(chǎn)生影響，甚至?xí)黾犹簩m內(nèi)窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。甚至有部分產(chǎn)婦因難以忍受產(chǎn)痛，盡管無剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，仍堅(jiān)持選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式，繼而對母嬰生命健康安全造成極大的影響。近年來，隨著人們對自然分娩的特點(diǎn)及優(yōu)勢認(rèn)知明顯提升，當(dāng)前選擇自然分娩者亦日益增多。無痛分娩的技術(shù)在一定程度上解決了產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)痛對其所造成的不利影響，而會(huì)陰損傷程度以及有無切口開始受到廣泛關(guān)注[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）表明，會(huì)陰保護(hù)與會(huì)陰切開均是產(chǎn)婦于分娩時(shí)比較常見的處理措施，為提升助產(chǎn)質(zhì)量以及減輕產(chǎn)婦分娩損傷，會(huì)陰無保護(hù)接產(chǎn)方式開始受到重點(diǎn)關(guān)注[4]。該接產(chǎn)方式對會(huì)陰無需保護(hù)，同時(shí)在分娩時(shí)通過助產(chǎn)士以單手對胎兒的娩出速度實(shí)施控制，最終協(xié)助產(chǎn)婦在宮縮的間歇期比較緩慢地娩出胎兒[5]。本文通過研究會(huì)陰無保護(hù)配合無痛分娩對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局及盆底功能的影響，旨在為臨床分娩提供一種合理有效的接產(chǎn)方式，現(xiàn)作以下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～8月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進(jìn)行分娩的100例初產(chǎn)婦作為觀察對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其均分成聯(lián)合組與對照組，每組各50例。聯(lián)合組年齡19～36歲，孕齡37～41周。對照組年齡19～37歲，孕齡37～41周。兩組在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有觀察對象均為初產(chǎn)婦;②孕齡37～41周;③年齡≥18周歲;④均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒發(fā)育異常;②無法正常交流溝通或存在精神疾病;③產(chǎn)婦狀態(tài)不佳，無法主動(dòng)配合;④正參與其他研究;⑤存在陰道分娩禁忌證或骨盆異常;⑥有妊娠期合并癥。所有產(chǎn)婦及其家屬已知情同意，且本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對照組采用會(huì)陰無保護(hù)分娩方式接產(chǎn)，即通過拉瑪澤減痛分娩法或經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法等為患者進(jìn)行精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦分娩方式為自然分娩，待胎頭撥露時(shí)由助產(chǎn)士正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行呼吸，告知其經(jīng)由哈氣等方式帶動(dòng)腹肌力量，促進(jìn)陰道不斷擴(kuò)張[6-7]。同時(shí)，叮囑產(chǎn)婦在宮縮時(shí)減小擴(kuò)張陰道的力度，避免因用力過度導(dǎo)致的會(huì)陰撕裂損傷。待胎頭著冠時(shí)，助產(chǎn)士采用右手食指、無名指輕壓胎頭枕部，控制胎頭娩出速度，避免速度過快導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合組則采用會(huì)陰無保護(hù)配合無痛分娩方式接產(chǎn)，其中會(huì)陰無保護(hù)方式與對照組一致，在此基礎(chǔ)上，待宮頸口開至2.5 cm時(shí)選擇L2～L3間隙實(shí)施硬膜外穿刺麻醉給予分娩鎮(zhèn)痛。朝頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管，而后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注進(jìn)15 g/L的利多卡因3 mL。觀察4 min明確患者無異常后注入0.625～1.500 g/L的羅哌卡因以及0.4～0.6 mg/L的舒芬太尼各10 mL，隨后維持泵入劑量6～15 mL/h。分娩鎮(zhèn)痛過程中密切關(guān)注產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征、宮縮以及胎心變化情況，一旦宮口全開立即停藥，并由助產(chǎn)士詳細(xì)指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇正確的呼吸措施和運(yùn)用腹壓方案，而后單手控制其胎頭的娩出速度，幫助產(chǎn)婦將胎兒緩慢娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的分娩結(jié)局，及盆底功能的變化情況，以及會(huì)陰的損傷程度和并發(fā)癥。其中分娩結(jié)局相關(guān)指標(biāo)包含第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、住院時(shí)間、新生兒阿普加評分（Apgar評分）。盆底功能主要是通過盆腔器官脫垂（POP-Q）分期以及盆底肌力分級進(jìn)行評估，其中POP-Q分期主要是按照美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[8]，于安靜環(huán)境下要求患者自主排空膀胱后去膀胱截石位，對外陰和尿道外口予以消毒處理后，告知患者屏氣用力行POP-Q定量測定。盆底肌力檢查主要是參照盤底肌力牛津分級系統(tǒng)進(jìn)行，將肌力≤3級者記為肌力異常。會(huì)陰裂傷程度主要是參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[9]中所制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。并發(fā)癥主要包含傷口延期愈合、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后疼痛以及產(chǎn)褥期感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩結(jié)局的比較

聯(lián)合組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、住院時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底功能變化情況的比較

聯(lián)合組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂評分分度為0度者占比高于對照組，2度者占比低于對照組，且肌力檢測結(jié)果顯示>3級者占比高于對照組（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度的比較

聯(lián)合組產(chǎn)婦會(huì)陰完整者占比高于對照組，而Ⅱ度裂傷者占比較低于對照組。聯(lián)合組產(chǎn)婦會(huì)陰完整性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥的比較

聯(lián)合組的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

當(dāng)前，我國“二孩”政策落實(shí)趨好，無痛分娩技術(shù)也在臨床得到了較為廣泛的應(yīng)用[10]。孕產(chǎn)婦針對自然分娩的選擇需求也明顯增多。由于產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)，大都渴望獲得較為舒適和安全的生育體驗(yàn)[11-12]。分娩作為一種自然生理過程，常需胎兒及產(chǎn)婦的主動(dòng)配合，但產(chǎn)婦在分娩時(shí)發(fā)生的生理變化導(dǎo)致會(huì)陰無保護(hù)分娩存在較大的可行性[13-15]。相比以往使用的保護(hù)會(huì)陰型分娩方式，目前會(huì)陰無保護(hù)方式主要是在胎頭娩出時(shí)不施加外界阻力，僅以單手掌控胎頭自然娩出的速度，確保胎頭針對產(chǎn)婦陰道形成的壓力分布較為均勻，進(jìn)而促使產(chǎn)婦會(huì)陰得到充分?jǐn)U張及伸展，減低了會(huì)陰體的充血水腫狀態(tài)和裂傷程度，最終有助于緩解軟產(chǎn)道損傷而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，較大地減小了住院時(shí)間[16-17]。

研究結(jié)果提示，聯(lián)合組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、住院時(shí)間相比對照組較低，這與田才宣等[18]的研究報(bào)道相符，說明了聯(lián)合組接產(chǎn)方式可顯著改善初產(chǎn)婦分娩結(jié)局。分析原因，筆者認(rèn)為自然分娩過程中因?qū)m縮而出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛，會(huì)對產(chǎn)婦造成強(qiáng)烈的刺激，進(jìn)而易產(chǎn)生焦慮和緊張的負(fù)性情緒，對于胎兒的成功娩出具有不利的影響。無痛分娩方式不但不會(huì)對宮縮造成明顯干擾，并在降低產(chǎn)婦宮縮痛時(shí)不會(huì)影響產(chǎn)婦的正?；顒?dòng)，從而可有效改善產(chǎn)婦的分娩結(jié)局[19]。此外，聯(lián)合組產(chǎn)婦POP-Q評分分度為0度者占比相比對照組較高，2度者占比相比對照組較低;且肌力檢測結(jié)果顯示>3級者占比相比對照組較高，這提示聯(lián)合組接產(chǎn)方式有利于減輕對初產(chǎn)婦盆底功能造成的影響。其中會(huì)陰無保護(hù)技術(shù)的實(shí)施可在極大程度上降低會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生率，分娩過程中可有效控制胎頭娩出速度，雖未對會(huì)陰提供保護(hù)作用，但可通過維持胎頭娩出時(shí)對陰道造成的壓力均勻分布，繼而減少或避免外界阻力，降低產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂傷，最終有利于保護(hù)產(chǎn)婦的盆底功能[20-22]。與此同時(shí)，無痛分娩技術(shù)可顯著緩解產(chǎn)婦宮縮鎮(zhèn)痛，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，從而有效減少產(chǎn)婦的體力消耗，并為盆底功能提供保護(hù)作用[23-24]。另外，聯(lián)合組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度明顯低于對照組，其中主要原因可能與該接產(chǎn)方式有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛，促進(jìn)胎頭的緩慢娩出有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示聯(lián)合組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組較低，提示觀察組接產(chǎn)方式可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，其中主要原因可能在于：無痛分娩技術(shù)有利于減輕產(chǎn)婦的疼痛，從而有利于改善產(chǎn)婦子宮內(nèi)的血流和收縮力，并降低了胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧等情況的概率，最終達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。

綜上所述，會(huì)陰無保護(hù)與無痛分娩聯(lián)合應(yīng)用于初產(chǎn)婦中，可有效改善分娩結(jié)局，減輕對盆底功能的影響程度，同時(shí)有利于減輕會(huì)陰裂傷程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-04-12? 本文編輯：任? ?念）