郭 蕾，楊蕊琳，申夢(mèng)瑩

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，貴州 貴陽550001)

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是因多種危險(xiǎn)因素作用于不同環(huán)節(jié)所致的慢性血管疾病，亦是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┘澳X卒中共同的病理基礎(chǔ)[1]?！吨袊难軋?bào)告2015》[2]指出：在2003-2014 年的10 年間，中國冠心病及腦卒中的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，其致死率、致殘率、住院率及住院費(fèi)用均高，不僅嚴(yán)重危害著人類健康，且大大加重了居民及國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其防治顯得尤為重要。而頸動(dòng)脈上承接大腦，下與心臟相連，且解剖位置表淺，臨床易于檢測(cè)，其病變程度可有效反映全身血管發(fā)生粥樣硬化的情況。相關(guān)研究顯示，冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的患病率為92.3%，腦卒中合并CAS 的患病率為84.28%[3-4]。《老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議》[5]指出，頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是發(fā)生缺血性腦卒中重要原因，且頸動(dòng)脈狹窄＞50%是冠心病的等危癥。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 （lipoprotein-assoicated phospholipase A2，Lp-PLA2）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種具有血管特異性的炎癥標(biāo)記物，能特異性剪切脂蛋白顆粒上的氧化卵磷脂，生成多種脂類促炎物質(zhì)，從而促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[6]。2015 年10《脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 臨床應(yīng)用中國專家建議》正式發(fā)布，該指南推薦無癥狀高危人群、已服用他汀類藥物且膽固醇控制較好的人群及發(fā)生急性栓塞事件的人群檢測(cè)Lp-PLA2 水平，以預(yù)測(cè)發(fā)生或復(fù)發(fā)冠心病及腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高低[7]。

中醫(yī)無CAS 辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前普遍認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)關(guān)鍵，以臟腑、氣血、陰陽的虧虛為本，而痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)貫穿疾病始終。鄧鐵濤教授認(rèn)為因各種原因?qū)е缕⑽甘д{(diào)，水濕不運(yùn)，而生濁痰，提出“痰瘀相關(guān)”學(xué)說，由痰致瘀，痰瘀互相影響發(fā)展致胸痹[8]。痰和瘀在本質(zhì)上是相同的，痰源于津，瘀源于血，津血同源，故“痰瘀同病”，兩者相互關(guān)聯(lián)[9]。日久相互影響，相互轉(zhuǎn)換最終可致中風(fēng)、胸痹心痛等嚴(yán)重疾患。

研究旨在通過分析頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)各個(gè)證型中的Lp-PLA2 含量之間可能存在的差異，提出有針對(duì)性的中醫(yī)藥治療原則，為今后中醫(yī)藥治療高Lp-PLA2 血癥，有效控制頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展奠定前期理論基礎(chǔ)，也可為中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病及腦卒中提供一個(gè)新的思路，以達(dá)到中醫(yī)治未病的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 全部病例均來自于2016 年3 月-2017 年2 月在貴州省中醫(yī)院住院治療的患者，總樣本量92 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管和淺表器官超聲檢查指南》（2011 年06 月中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)）及《2015 中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》（2015 年國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)）診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頸部B 超檢查明確有頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（carotid artery intima-media thickness，IMT）增厚和/或有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和/或有頸動(dòng)脈狹窄。

中醫(yī)辨證分型由4 位醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、舌脈同時(shí)進(jìn)行。分型標(biāo)準(zhǔn)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002 年）》中高血壓中醫(yī)證型分型標(biāo)準(zhǔn)、中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)診斷學(xué)》、人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，將頸動(dòng)脈粥樣硬化分為肝腎陰虛、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)4 型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合以上中醫(yī)頸動(dòng)脈粥樣硬化辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③患者年齡＞50 歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并重度心肺功能不全，重度心律失常，精神病患者；②非自愿參加此次研究者；③腦血管病而致失語、不能回答或不能伸舌配合者；④意識(shí)不清楚，生活不能自理者；⑤不合符以上四種中醫(yī)證型的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者。

1.5 倫理審查 本研究納入的患者均簽署知情同意書。

1.6 檢測(cè)指標(biāo)與方法 （1）頸動(dòng)脈超聲的檢測(cè)：頸動(dòng)脈超聲檢查儀器為美國GE 公司生產(chǎn)的ViViD7 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率10.0 MHz。受檢者取仰臥位，充分暴露頸部。確定頸動(dòng)脈的位置后，分別觀察兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈管壁內(nèi)膜情況及有無斑塊形成。若有頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚，則記錄該處IMT 值，若發(fā)現(xiàn)有斑塊形成，則需記錄形成斑塊的部位、大小、厚度、個(gè)數(shù)、回聲性質(zhì)及斑塊規(guī)則與否。（2）Lp-PLA2 水平的檢測(cè)：抽取所有入選者的清晨空腹靜脈血3 mL，置于抗凝管內(nèi)、靜置。2 h 內(nèi)于置于3 000 r/min 的離心機(jī)內(nèi)離心10 min，分離出上層血清，置于Ep 管中，編號(hào)。并將EP管保存于-80℃條件下。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)脂蛋白磷脂酶A2 水平。由貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS17.0，計(jì)量資料采用（s）表示，若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方分析；按檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 頸動(dòng)脈粥樣硬化患者共92 例，男性45 例，女性47 例，年齡（71.39±8.88）歲；肝腎陰虛組患者17 例，氣虛血瘀組患者12 例，痰濁內(nèi)蘊(yùn)組患者23 例，痰瘀互結(jié)組患者40 例。證候組在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 4 組中醫(yī)證型頸動(dòng)脈斑塊回聲性質(zhì)比較（IMT）4 組中醫(yī)證型患者頸動(dòng)脈斑塊回聲性質(zhì)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＞0.05。提示不同中醫(yī)證型與斑塊回聲性質(zhì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同中醫(yī)證型中的斑塊回聲性質(zhì)分布情況

2.3 4 組中醫(yī)證型Lp-PLA2 分布情況比較 4 組中醫(yī)證型間血漿Lp-PLA2 水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布（P＞0.05），故采用單因素方差分析顯示：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間兩兩對(duì)比后，結(jié)果顯示：肝腎陰虛與痰濁內(nèi)蘊(yùn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝腎陰虛與痰瘀互結(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣虛血瘀與痰瘀互結(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；痰濁內(nèi)蘊(yùn)與痰瘀互結(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝腎陰虛與氣虛血瘀間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣虛血瘀與痰濁內(nèi)蘊(yùn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同中醫(yī)證型中的Lp-PLA2 含量分布情況

3 討論

中醫(yī)將頸動(dòng)脈粥樣硬化多歸于“脈痹”“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“胸痹心痛”等病證范疇[10]。頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要發(fā)病機(jī)制為氣、血、痰濁運(yùn)行紊亂，其中與脾、腎、肝最為密切[11]。臟腑功能虛弱，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，造成氣滯、痰濁、血瘀，而痰濁、血瘀閉阻脈絡(luò)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成。可見，頸動(dòng)脈粥樣硬化總屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟腑、氣血、陰陽的虧虛為本，以痰濁、瘀血等實(shí)邪病理產(chǎn)物為標(biāo)。而臟腑、氣血、陰陽的虧虛則是導(dǎo)致痰濁、瘀血產(chǎn)生的中心環(huán)節(jié)[12]。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種以血管平滑肌細(xì)胞增生和脂質(zhì)沉積為主要特征的血管病變，是冠心病及腦卒中的主要病理基礎(chǔ)[13]。近年來，動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥機(jī)制備受關(guān)注。大量相關(guān)研究顯示：各類炎癥因子，如Lp-PLA2 等參與了AS 發(fā)生、發(fā)展的不同過程，對(duì)動(dòng)脈粥樣粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展均有促進(jìn)作用[14-15]。

Lp-PLA2 是參與促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展的多種炎癥因子之一，Lp-PLA2 具有血管特異性[16]，其主要由血巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌產(chǎn)生[17]。Lp-PLA2 可特異性剪切脂蛋白顆粒上的氧化卵磷脂，生成脂類促炎物質(zhì)（如溶血卵磷脂和氧化脂肪酸等），從而產(chǎn)生多種促動(dòng)脈粥樣硬化作用[18]。Lp-PLA2的含量水平不僅可以反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度，且對(duì)于冠心病及腦卒中的發(fā)生具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，在4 種不同中醫(yī)證型中，痰瘀互結(jié)型AS 患者中的Lp-PLA2 含量水平最高，預(yù)示著痰瘀互結(jié)型AS 患者今后發(fā)生心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)性可能較其他3 種證型偏高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，炎癥貫穿于AS 的發(fā)生、發(fā)展的全過程，而Lp-PLA2 又是具有血管特異性的炎癥因子，同時(shí)，現(xiàn)代中醫(yī)藥研究也指出，炎癥多是由于痰濁、瘀血為患所致[19]。孫學(xué)剛[20]等人指出，動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥機(jī)制貫穿著痰瘀互結(jié)形成的過程中：痰濁、瘀血可誘導(dǎo)粘附因子的表達(dá)，并促使各類炎癥因子（Lp-PLA2、高敏C 反應(yīng)蛋白等等）的生成及釋放。而痰瘀互結(jié)證型中同時(shí)含有痰濁、瘀血2 種中醫(yī)證素，二者均可誘導(dǎo)Lp-PLA2 的產(chǎn)生、釋放。

綜上所述，動(dòng)脈粥樣硬化痰瘀互阻型與LPPLA2 升高的關(guān)系相對(duì)其他證型更為密切，可能對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生冠心病、腦卒中等并發(fā)癥的影響更大。因此，臨床上從中醫(yī)辨證分型治療頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，從“痰瘀”論治更有利于頸動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的防治，這為中西醫(yī)結(jié)合治療頸動(dòng)脈粥樣硬化提供客觀的依據(jù)。