王莉，紀(jì)美芳，朱毅，吳秀香

1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)治療科，海南海口市 571300；2.鄭州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州市450100

1988 年，Langmore 等首次提出纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)，F(xiàn)EES 在吞咽領(lǐng)域中的應(yīng)用發(fā)展迅速，廣泛運(yùn)用于多種疾病。目前，F(xiàn)EES 被認(rèn)為和透視吞咽研究(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)一樣，是吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。作為客觀診療吞咽障礙的儀器評(píng)估，F(xiàn)EES 具備某些獨(dú)特優(yōu)勢，如可在床旁檢查，無輻射風(fēng)險(xiǎn)，可觀察喉部組織結(jié)構(gòu)等，已被許多國家列為吞咽障礙的常規(guī)檢查，甚至首選檢查。國內(nèi)對FEES 的相關(guān)報(bào)道較少，臨床應(yīng)用相對滯后。本文介紹FEES 診療吞咽障礙的實(shí)施內(nèi)容和評(píng)估方案，以及臨床應(yīng)用進(jìn)展，為臨床提供參考。

1 實(shí)施方案

FEES 擁有一套成熟的檢查程序和評(píng)分方案。主要過程是將喉鏡經(jīng)鼻插入口咽和下咽，觀察吞咽所涉及的結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行一系列觀察和干預(yù)，以此進(jìn)行評(píng)估。檢查鏡與攝像系統(tǒng)、數(shù)字影像處理系統(tǒng)、彩色監(jiān)視器、錄像系統(tǒng)等相連，可采集、處理并記錄動(dòng)態(tài)圖像。

Langmore[2]曾在2001 年描述一套詳細(xì)的檢查方案及評(píng)分表。之后有學(xué)者基于Langmore 評(píng)分表開發(fā)出一套新的文檔編輯評(píng)估系統(tǒng)，并將該評(píng)分方案進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證[3-4]，明確了FEES 的主要內(nèi)容：對咽喉部靜態(tài)、動(dòng)態(tài)解剖結(jié)構(gòu)觀察，咽喉部感覺、分泌物累積水平，吞咽障礙的幾個(gè)常用評(píng)價(jià)指標(biāo)(早溢、滲透、誤吸、殘留)，以及吞咽代償治療策略的應(yīng)用。近些年來，F(xiàn)EES發(fā)展迅速，對吞咽障礙的診療方案已有所共識(shí)，且仍在不斷獲得基于證據(jù)的更新與進(jìn)展。

1.1 咽喉部靜態(tài)、動(dòng)態(tài)解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估

FEES 能客觀觀察喉部解剖結(jié)構(gòu)是否存在異常，能對咽部運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。咽部運(yùn)動(dòng)功能受損往往預(yù)示誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。Setzen 等[5]報(bào)道，咽喉感覺障礙和咽收縮運(yùn)動(dòng)功能完好的患者中，誤吸的發(fā)生率為15%，而咽喉感覺障礙伴咽收縮運(yùn)動(dòng)障礙的患者，誤吸發(fā)生率為100%。FEES 評(píng)估咽收縮運(yùn)動(dòng)功能常用Bastian[6]提出的咽部擠壓法(pharyngeal squeeze maneuver,PSM)，即讓患者在FEES 時(shí)說出有力的“e-e-”聲音，觀察聲帶自發(fā)內(nèi)收時(shí)咽肌收縮的程度。如果咽側(cè)壁向內(nèi)收縮，梨狀竇和下咽部縮小，則咽內(nèi)收正常；如果咽側(cè)壁很小或無內(nèi)側(cè)偏移，則認(rèn)為收縮異常。Fuller 等[7]同時(shí)進(jìn)行FEES 和VFSS，將PSM 與代表咽部運(yùn)動(dòng)功能的重要參數(shù)咽收縮比率(pharyngeal constriction ratio,PCR)進(jìn)行對比，證實(shí)PSM 可作為咽部運(yùn)動(dòng)功能完整性的替代評(píng)測方法，安全有效地預(yù)測誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

此外，有學(xué)者提出將PSM 與滑高音相結(jié)合進(jìn)行，即讓患者從發(fā)出低元音轉(zhuǎn)到盡可能高的元音，觀察聲帶的長度和喉的抬高。由于音調(diào)盡可能升高與喉上抬和咽擠壓有一定相關(guān)性，如無法完成高低音轉(zhuǎn)化則可能提示喉上神經(jīng)受損，或舌骨上肌群功能障礙，或環(huán)甲肌功能障礙[8]。研究表明[9]，兩者結(jié)合方法的生物力學(xué)與正常吞咽動(dòng)作的生物力學(xué)相似，為該動(dòng)作作為吞咽和發(fā)聲功能訓(xùn)練提供理論可能性。

聲帶閉合功能是FEES 的常規(guī)內(nèi)容。聲帶麻痹可能與誤吸有一定相關(guān)性[10]。一項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查1452例吞咽障礙患者聲帶麻痹發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)5.6%的患者發(fā)生聲帶麻痹，誤吸發(fā)生率在他們中間增加了15%[11]。Ollivere 等[12]對30 例單側(cè)聲帶麻痹患者的研究表明，56%單側(cè)聲帶麻痹患者伴有吞咽障礙。這可能是由于聲帶活動(dòng)范圍減少導(dǎo)致聲門閉合障礙，從而影響吞咽時(shí)氣道保護(hù)功能。

1.2 咽喉部的感覺評(píng)估

目前FEES是唯一能量化評(píng)估咽喉部感覺的工具。FEES對喉部的感覺測試(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing,FEESST)是評(píng)估氣道保護(hù)性咽反射和食團(tuán)運(yùn)輸?shù)耐萄试囼?yàn)[13-14]，對能否經(jīng)口攝食有重要指導(dǎo)意義。向喉上神經(jīng)支配的杓部、杓狀會(huì)厭皺襞，甚至靠近聲帶處輸送壓力校準(zhǔn)后的空氣脈沖，以是否引出腦干介導(dǎo)的喉內(nèi)收反射[15]判斷感覺是否異常；再根據(jù)持續(xù)刺激50 ms 后測出感覺閾值的空氣脈沖壓判斷感覺減弱程度：氣壓＜4 mmHg 為正常，4～6 mmHg 為中度減退，＞6 mmHg 為重度減退。咽喉部感覺缺失意味著口咽對食物的感知程度下降，氣道保護(hù)性吞咽反射減弱，是吞咽障礙診斷的重要臨床指標(biāo)。

由于并非所有的喉鏡都有氣脈沖功能，除空氣脈沖法，“觸覺法”近年來也被較多使用。檢查者將內(nèi)鏡遠(yuǎn)端輕觸杓部/會(huì)厭/杓狀會(huì)厭襞，觀察患者反應(yīng)，如喉內(nèi)收反射、咳嗽、嘔吐、眨眼、疼痛、清嗓、吞咽，或患者主訴感覺到了這種觸碰，出現(xiàn)任一反應(yīng)則認(rèn)為感覺正常[16]。雖然空氣脈沖法對感覺障礙識(shí)別的頻率更高，但僅觸覺法識(shí)別的感覺障礙與滲透-誤吸量表(Penetration-Aspiration Scale,PAS)評(píng)分相關(guān)[17]。表明觸覺法識(shí)別的感覺障礙可能與臨床吞咽異常相關(guān)性更強(qiáng)。

1.3 咽部分泌物水平評(píng)估

吞咽困難患者，喉部分泌物的累積是由于吞咽頻率降低、吞咽過程中咽反應(yīng)減弱或吞咽能力減弱導(dǎo)致。對咽喉部分泌物嚴(yán)重程度的量化，可預(yù)測吞咽障礙和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

FEES 是評(píng)估分泌物水平的最佳手段，開發(fā)的分泌物量表臨床報(bào)道較多。Murray等[18]制定了一種用于確定累積口咽分泌物嚴(yán)重程度的量表(表1)，近年研究證實(shí)該量表的可靠性[19]。通過對69 例受試者(包括住院和非住院老年人、年輕正常人)在FEES 下進(jìn)行分泌物評(píng)估，記錄觀察期間自發(fā)無意識(shí)吞咽的次數(shù)，發(fā)現(xiàn)喉前庭內(nèi)分泌物積聚對食物或液體的誤吸有很高預(yù)測價(jià)值。

Donzelli等[20]開發(fā)了區(qū)分分泌物量和位置的三分分泌量表，分泌物進(jìn)入喉部時(shí)得2 分，分泌物存在誤吸時(shí)得3 分，評(píng)分越高，患者誤吸可能性越大，經(jīng)口進(jìn)食限制越多。近年制定的新西蘭分泌量表(New Zealand Secretion Scale,NZSS)，增加患者對分泌物積聚所引發(fā)的氣道反應(yīng)一項(xiàng)(典型的氣道保護(hù)性反應(yīng)是咳嗽)，證實(shí)其對吸入性肺炎有很高的預(yù)測價(jià)值[21]。吞咽時(shí)顯性誤吸的患者，肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加10 倍；而隱匿性誤吸者，肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加13 倍[22]?？梢姺置谖?食團(tuán)誤吸時(shí)的氣道反應(yīng)可能比進(jìn)入氣道的深度更加重要。

表1 Murray等制定的分泌物嚴(yán)重程度四級(jí)評(píng)分量表[18]

1.4 早溢、滲透、誤吸和殘留的評(píng)估

評(píng)估吞咽障礙的幾個(gè)常用指標(biāo)分別是早溢、滲透、誤吸、殘留，這也是FEES 的核心內(nèi)容。在喉鏡下酌情給予患者攝入不同稠度、數(shù)量、質(zhì)地的食物，可以觀察評(píng)價(jià)上述幾項(xiàng)吞咽功能。檢查過程中，透明食物或液體難以在咽喉部留下清晰痕跡，一些共識(shí)推薦使用食品色素將食物/液體染色，以增加喉鏡下的檢出率。使用藍(lán)染食物檢測吞咽困難和誤吸有較高的內(nèi)部一致性和信度[23]，且目前并無喉鏡檢查中使用藍(lán)染色素的不良事件發(fā)生。除了臨床普遍應(yīng)用的藍(lán)色/綠色食品色素，白色牛奶或帶顏色的食物也被證實(shí)有較高的檢出率[24]。近年有學(xué)者嘗試將一種新的照明圖像增強(qiáng)技術(shù)“內(nèi)鏡窄帶成像”(narrow band imaging,NBI)用于FEES，使加入食品色素食物的非常微量的分泌物，在喉鏡下也變得極其清晰，增加喉部檢出率[25]。

雖然FEES 中由于吞咽時(shí)舌頭和會(huì)厭等組織遮擋，導(dǎo)致約0.5 s屏幕顯示空白，大多數(shù)證據(jù)仍顯示對滲透、誤吸、殘留的診斷，F(xiàn)EES 與VFSS 相當(dāng)，甚至更加敏感[26-27]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示[26]，F(xiàn)EES和VFSS對誤吸的敏感性分別為0.88和0.77，對滲透的敏感性分別為0.97 和0.83，對咽部殘留的敏感性分別為0.97 和0.80，對早溢的敏感性為0.69 和0.80；其中，殘留的敏感性有顯著性差異。原因首先可能是由于FEES可以直接觀察下咽區(qū)，即使是微量的分泌物/食團(tuán)也能清晰觀察[28]；其次，誤吸常出現(xiàn)在吞咽啟動(dòng)前或吞咽動(dòng)作發(fā)生后，因而即使存在白屏，F(xiàn)EES也能有較高檢出率[29-31]。

1.4.1 早溢

早溢是指在吞咽前的準(zhǔn)備階段，食物從口腔溢入到咽腔。神經(jīng)性吞咽障礙患者吞咽啟動(dòng)延遲，早溢是較為常見的問題。即使是正常人，食物在吞咽前就進(jìn)入咽部的情況也不少見[32]。對15 例年輕志愿者進(jìn)行FEES 和VFSS 發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食期間，60%液體和76%固體食團(tuán)在吞咽開始前的準(zhǔn)備階段就已經(jīng)進(jìn)入咽部，其中會(huì)厭邊緣被認(rèn)為可能是觸發(fā)吞咽啟動(dòng)最敏感的區(qū)域。由此看來，早溢是否屬異常似乎難以區(qū)分。當(dāng)發(fā)生食團(tuán)進(jìn)入氣道，應(yīng)判斷是否與食團(tuán)過早溢入喉部、吞咽啟動(dòng)延遲有關(guān)。FEES 通過讓患者將食物保持在口腔內(nèi)不吞咽，確定是否存在舌根部與軟腭接觸不良、口腔期控制食團(tuán)不佳等，導(dǎo)致出現(xiàn)早溢[33]。對早溢的評(píng)估有助于查找吞咽不利的原因，從而采取相應(yīng)干預(yù)措施。

1.4.2 滲透和誤吸

滲透和誤吸是吞咽障礙中最嚴(yán)重的現(xiàn)象，也是導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良，甚至死亡的原因之一。FEES和VFSS是量化滲透和誤吸最準(zhǔn)確直觀的工具。在半定量評(píng)估中，使用最為廣泛的是PAS。PAS 根據(jù)食團(tuán)侵入氣道的深度以及能否清除，分為1～8 分，8 分最為嚴(yán)重，即隱匿性誤吸[28]。多項(xiàng)研究顯示[34-36]，PAS在FEES中具有較高敏感性和信度，無論評(píng)估者經(jīng)驗(yàn)豐富與否，均有良好一致性。六步評(píng)分量表(Six Point Scoring System)[37]和Hyodo 評(píng)分[38]等也均得到臨床驗(yàn)證。Hyodo 評(píng)分法將喉鏡的主要檢查內(nèi)容歸為幾個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估：①唾液匯集在會(huì)厭谷和梨狀隱窩；②內(nèi)鏡觸碰會(huì)厭或杓狀軟骨誘發(fā)聲門閉合反射；③吞咽反射開始時(shí)食團(tuán)所在的位置，從出現(xiàn)“白屏”時(shí)評(píng)估；④吞咽藍(lán)色水后咽部干凈度。Hyodo 評(píng)分＜5 分被認(rèn)為可以不受限制地經(jīng)口攝食，Hyodo 評(píng)分＞6 分被證實(shí)比聲帶麻痹、具有吸入性肺炎史等其他誤吸預(yù)測因子有更好的敏感性(0.65)和特異性(0.86)[39]。

對于吞咽和誤吸相關(guān)因素的研究，F(xiàn)EES 可提供較多有價(jià)值的信息。對1577 例患者進(jìn)行床旁吞咽功能評(píng)估和FEES 的回顧性研究顯示[40]，氣管切開、分泌物或殘留物匯集和溢出是與誤吸顯著相關(guān)的變量，而配合、感覺、喉抬高和直接治療(動(dòng)作和姿勢)是預(yù)防誤吸的保護(hù)因素，能夠做出干吞咽動(dòng)作的患者，誤吸可能性降低77%(保護(hù)因素)。目前對于不同疾病人群的吞咽和誤吸相關(guān)因素研究還有待進(jìn)一步深入，利用FEES 等儀器手段，有利于在吞咽障礙領(lǐng)域獲得更多成果。

1.4.3 殘留

咽殘留物被定義為吞咽前分泌物和咽后食物殘留物，并且咽部沒有完全清除[41]。咽部殘留是反映咽部壓力的重要變量[42]，存在殘留往往預(yù)示殘留處壓力不足，如舌根上看到殘留物表明吞咽時(shí)舌根對咽壁的壓力不足。利用FEES 準(zhǔn)確觀察評(píng)估殘留情況，對吞咽障礙的診斷和治療有重要意義。

目前針對殘留評(píng)估有較多研究，但并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[43-45]。無論何種量表，均以評(píng)估咽殘留物的嚴(yán)重程度為目的，包括嚴(yán)重程度分級(jí)(輕度、中度、重度)、二分法(有或無)、殘留物百分比、基于計(jì)算機(jī)的圖像量化等，有些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將殘留物的位置和清除也計(jì)入。耶魯咽殘留物嚴(yán)重程度評(píng)定量表根據(jù)殘留位置分為會(huì)厭谷和梨狀竇，每部分根據(jù)殘留數(shù)量分為無、微量、輕度、中度和重度。20 名工作經(jīng)驗(yàn)2～27 年的評(píng)估者，根據(jù)解剖學(xué)(位置)和樣本圖像(數(shù)量)進(jìn)行FEES 評(píng)估，量表對殘留有良好的信度和效度[45]。另外，視覺模擬量表(Visual Analog Scale,VAS)也被報(bào)道具有較好的信度、效度和內(nèi)部一致性[27]。320 排CT 可研究吞咽后殘留的二維面積和三維體積，以及殘留橫向指數(shù)，使咽部殘留物的評(píng)估趨向精準(zhǔn)定量[46]。

1.5 對吞咽代償/治療技術(shù)的評(píng)估

在FEES 中聯(lián)合應(yīng)用吞咽代償治療技術(shù)，將獲得最直接準(zhǔn)確的效果反饋，從而明確最佳代償手段。常用的代償治療技術(shù)有對食物的調(diào)整、進(jìn)食姿勢的調(diào)整，以及一些氣道保護(hù)方法的使用[47-49]。盡管VFSS 和FEES 下都可以使用吞咽代償治療技術(shù)觀察療效，但在適宜干預(yù)技術(shù)的選擇上有所不同。Brady等[1]總結(jié)，進(jìn)食姿勢的調(diào)整、食物的調(diào)整、反復(fù)吞咽、用力吞咽等方法在VFSS 和FEES 中均適用；縮下頜、門德爾松手法適合用于VFSS；清嗓、聲門上吞咽、超聲門上吞咽適用于FEES；碎冰方案(Ice Chip Protocol)僅適合用于FEES。

對于重度吞咽障礙患者，尤其是喉部分泌物過多、缺乏清除能力的早期急重癥吞咽障礙患者，碎冰方案是首選的吞咽篩查和干預(yù)措施。誤吸少量清水可能不會(huì)有吸入性肺炎的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)[50]。少量碎冰(約2 ml)能濕潤喉部，幫助清除喉部分泌物，較好誘發(fā)吞咽啟動(dòng)[51]。利用FEES 實(shí)施碎冰方案，能清晰觀察干預(yù)效果和冰水流向，具有臨床指導(dǎo)意義。

2 安全性

由于FEES 屬侵入性操作，安全性備受關(guān)注。首先是表面麻醉劑的使用。美國語言聽力協(xié)會(huì)(American Speech-Language Hearing Association,ASHA)的指南提到，臨床醫(yī)生可以選擇在鼻內(nèi)窺鏡檢查期間使用局部鼻麻醉劑以減少相關(guān)不適，同時(shí)需注意局部麻醉劑對患者咽喉部感覺與運(yùn)動(dòng)的影響?；颊呤褂?%利多卡因1 ml 表面麻醉，PAS 評(píng)分受到不良影響[52]。在FEES 檢查前使用4%利多卡因0.2 ml局部霧化可提高患者的檢查耐受性，減少不適感，對吞咽功能無影響[53]。目前大多認(rèn)為，開始檢查時(shí)不使用麻醉劑，若患者出現(xiàn)明顯不耐受等情況，可酌情給予表面麻醉。

目前研究多表明FEES 安全性良好。對253 例吞咽困難患者進(jìn)行500次FEES，除3例鼻出血外，無患者出現(xiàn)氣道損害及明顯心率變化，且81%患者表示該檢查并無不適感或僅有輕微不適[14]。一項(xiàng)針對門診和住院患者進(jìn)行的1340 次FEES 安全性前瞻性研究顯示[13]，鼻出血發(fā)生率1/1340 (0.07%)，且沒有氣道受損情況。另外一項(xiàng)研究回顧了2820 次FEES 的并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率[54]，顯示僅存在一些偶爾嘔吐、不適等輕微副作用，并發(fā)癥包括前鼻出血3 例(0.1%)，后鼻出血1 例(0.04%)，血管迷走性暈厥3 例(0.1%)，喉痙攣2 例(0.07%)。其中2 例喉痙攣發(fā)生于肌萎縮側(cè)索硬化癥患者，雖有些波折，最終癥狀自行緩解。這些不良反應(yīng)均為自限性，且患者并無生命體征改變?？傮w來說，F(xiàn)EES 整體風(fēng)險(xiǎn)較低，出現(xiàn)的不良反應(yīng)均能自行緩解。但仍建議臨床醫(yī)生接受相關(guān)培訓(xùn)，以便應(yīng)對突發(fā)狀況。

3 臨床應(yīng)用

FEES 最大的特點(diǎn)在于能對咽喉部清晰直觀地觀察，對吞咽障礙的評(píng)估和治療能提供細(xì)微而有價(jià)值的信息。目前臨床應(yīng)用已涉及多種疾病，包括頭頸部腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、帕金森病、強(qiáng)直性營養(yǎng)不良、重癥肌無力、進(jìn)行性核上性麻痹、嬰幼兒群體、氣管切開或拔管等。

3.1 診斷和篩查工具

雖然臨床上有很多簡易的吞咽試驗(yàn)、篩查量表，但總體對吞咽障礙篩查的適用性有限，對誤吸的檢測特異性較低，無法取代準(zhǔn)確客觀的儀器評(píng)估。由于FEES 無輻射、不限場地等優(yōu)點(diǎn)，成為吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的較好選擇。一項(xiàng)針對100 例非住院、60 歲以上社區(qū)健康老年人的調(diào)查顯示[55]，F(xiàn)EES 發(fā)現(xiàn)39%出現(xiàn)吞咽后咽部殘留，2%出現(xiàn)誤吸。Schindler 等[56]對72例阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征患者行FESS，發(fā)現(xiàn)約一半表現(xiàn)出吞咽障礙。對于風(fēng)險(xiǎn)人群，F(xiàn)EES 能早期發(fā)現(xiàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，提高吞咽障礙檢出率。

Baijens[57]等采用一種標(biāo)準(zhǔn)化FEES 方案，要求有吞咽困難的頭頸部腫瘤患者和神經(jīng)疾病患者連續(xù)10次飲用的稀液體(水)和稠液體(蘋果醬) 10 ml，結(jié)果表明隨著飲用次數(shù)增加，誤吸發(fā)生率逐漸增多。這表明即使是儀器評(píng)估，若僅進(jìn)行有限次數(shù)的吞咽試驗(yàn)，仍可能低估患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)EES 的可重復(fù)性在此方面有所便利。

另外，F(xiàn)EES 常被作為臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，滿足臨床和科研需要[58]。Warnecke 等[59]將FEES 對吞咽的評(píng)估結(jié)果作為檢驗(yàn)療效的重要結(jié)局指標(biāo)，驗(yàn)證左旋多巴對重度帕金森病患者的療效。孫偉平等[60]將FEES 作為評(píng)估吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)“Any Two”試驗(yàn)評(píng)估卒中后誤吸風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值。FEES 在科研領(lǐng)域中的應(yīng)用愈加受到重視。

3.2 治療和攝食指導(dǎo)工具

FEES對攝食指導(dǎo)和吞咽治療發(fā)揮重要作用。Manor等[61]報(bào)道，21 例非癡呆帕金森病患者在FEES 反饋下接受吞咽策略指導(dǎo)，反復(fù)吞咽和用力吞咽法被認(rèn)為是行之有效的策略，結(jié)果顯示，接受視頻指導(dǎo)的患者吞咽能力獲得更顯著提高。作者認(rèn)為，從FEES 得到視頻反饋，可采取最佳治療策略，患者也更易于理解和提高依從性。van Daele 等[47]利用FEES 和肌電圖分析吞咽時(shí)聲門閉合時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)超聲門上吞咽法是吞咽時(shí)關(guān)閉氣道、實(shí)現(xiàn)氣道保護(hù)的最佳方法；吞咽時(shí)氣道閉合的正常順序是杓狀體首先向前傾斜，接著會(huì)厭向下翻轉(zhuǎn)，最后聲帶內(nèi)收，閉合聲門。這對吞咽時(shí)氣道保護(hù)的干預(yù)措施和生物力學(xué)研究有重要意義。

FEES 對吞咽障礙準(zhǔn)確客觀的評(píng)估和對誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，可有效降低相關(guān)醫(yī)療成本和并發(fā)癥發(fā)生率。Warnecke 等[62]報(bào)道，對氣管切開的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者行FEES，評(píng)估患者處理分泌物的能力，結(jié)果顯示檢查組患者拔管時(shí)間更早、更安全。Braun 等[63]對241 例神經(jīng)性吞咽障礙患者行FEES，以檢查結(jié)果為重要依據(jù)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，證實(shí)FEES 指導(dǎo)下飲食調(diào)整可以顯著降低吞咽障礙患者肺炎發(fā)生率和死亡率。

4 小結(jié)

作為吞咽障礙診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，F(xiàn)EES 特有的檢查方案和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已趨向成熟統(tǒng)一。2016年德國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)和腦卒中學(xué)會(huì)發(fā)布神經(jīng)源性吞咽困難FEES 培訓(xùn)白皮書[64]，制定了一套標(biāo)準(zhǔn)的FEES檢查方案，詳細(xì)描述FEES檢查者的嚴(yán)格要求，檢查者需完成一系列理論和實(shí)踐課程方可獲得資格認(rèn)證。不僅是神經(jīng)科醫(yī)生，其他臨床醫(yī)生、言語病理學(xué)家均有接受FEES 培訓(xùn)后執(zhí)行FEES的權(quán)限。我國FEES的臨床應(yīng)用和規(guī)范化教育仍處于起步階段。

在國外，F(xiàn)EES 也已被越來越多的私人診所使用。內(nèi)窺鏡設(shè)備可裝在手提箱里，為社區(qū)和療養(yǎng)機(jī)構(gòu)患者服務(wù)。FEES 有其特有的優(yōu)勢：高準(zhǔn)確性、零輻射、良好安全性、可移動(dòng)性等，尤其對于兒童表現(xiàn)出良好的應(yīng)用價(jià)值。

FEES 仍存在有較多局限性。相對于VFSS，F(xiàn)EES 大多數(shù)僅為定性和半定量評(píng)估，未能對吞咽障礙的時(shí)間學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)進(jìn)行量化分析；無法清楚觀察吞咽口腔期和食管期運(yùn)動(dòng)等。未來FEES 仍需積極探索更多可視化、自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估測量，通過開發(fā)軟件系統(tǒng)、優(yōu)化設(shè)備性能等完善FEES，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定量評(píng)估，以期在吞咽障礙領(lǐng)域顯示出更佳的應(yīng)用價(jià)值。