俞惠，董志霞，宋潔，馮維姣，華皎

1.江南大學附屬醫(yī)院（三院院區(qū)），a.護理部；b.脾胃科；c.消化科；d.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無錫市214041

腦卒中是全球范圍內(nèi)造成居民殘疾、死亡的重要原因[1]。我國腦卒中發(fā)病率為219/10萬，死亡率114.8/10 萬[2]，70%～80%患者出現(xiàn)程度不一的肢體功能障礙[3]。改善患者肢體功能是幫助患者恢復自理能力、回歸社會的關(guān)鍵。傳統(tǒng)康復方法通過促進運動學習和神經(jīng)可塑性，可有效改善患者軀體功能[4]，但因訓練單調(diào)繁瑣，患者積極性不高而影響康復效果。體感互動游戲?qū)儆谔摂M現(xiàn)實技術(shù)范疇，通過提供虛擬的多感官一體化游戲場景，讓患者與游戲場景形成良好互動，在交互式環(huán)境中進行重復性訓練[6]。常用的體感設(shè)備有EyeToy、Wii和Kinect[5]。近年來，體感互動游戲因具有趣味性、可重復性、便捷性的特點，已被國內(nèi)外學者廣泛應用于腦卒中患者的康復中[7-9]，已有Meta 分析證實，體感游戲康復訓練與常規(guī)康復相比，能有效促進患者上肢功能康復[10]。本研究通過Meta分析，探討體感互動技術(shù)對腦卒中患者下肢功能康復的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

研究類型為體感互動游戲?qū)δX卒中患者下肢功能影響的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，語言限定為中、英文。研究對象為年齡≥18歲的腦卒中患者，診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》分類標準[11]或與之對應的標準，經(jīng)頭顱CT 或MRI確診，不限定腦卒中類型、階段及嚴重程度。對照組采用常規(guī)康復訓練和護理措施(作業(yè)治療、物理治療、針灸理療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等)，試驗組進行體感互動游戲訓練，包括使用EyeToy、Wii 或Kinect等體感設(shè)備對腦卒中患者進行功能鍛煉。結(jié)局指標：①平衡功能采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)；②步行功能采用步速、步頻、計時起立行走測試(Timed Up and Go Test,TUGT)、10 米最大步行速度(10-meter Max Walking Speed，10MWS)；③下肢運動功能采用Fugl-Meyer 評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)。

1.1.2 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作、意識障礙、需行手術(shù)或介入治療；②視覺、聽覺和感覺障礙；③嚴重心肺疾病或并發(fā)其他嚴重內(nèi)科疾病無法完成體感游戲；④比較兩種不同體感互動訓練方式的效果；⑤重復收錄；⑥相關(guān)數(shù)據(jù)缺失；⑦無法獲取全文。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、Medline、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于體感互動游戲?qū)δX卒中患者下肢功能影響的RCT，檢索時限為建庫至2018 年9月。并通 過https://www.strokeassociation.org/、http://www.csp.org.uk/和http://strokengine.ca/網(wǎng)站進行相關(guān)灰色文獻的檢索。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索式：(“腦卒中”O(jiān)R“卒中”O(jiān)R“中風”O(jiān)R“腦血管疾病”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“腦梗塞”O(jiān)R“腦出血”)AND(“體感游戲”O(jiān)R“體感交互技術(shù)”O(jiān)R“體感運動”O(jiān)R“體感訓練”)。英文檢索式：(“stroke”O(jiān)R“cerebrovascular disease”O(jiān)R“cerebral infraction”O(jiān)R“cerebral hemorrhage”) AND(“Somatosensory interactive games”O(jiān)R“Motion Sensing Game”O(jiān)R“Virtual Reality Game”O(jiān)R“Video Game”O(jiān)R“Kinect”O(jiān)R“Wii”O(jiān)R“Eye-Toy”)。采用“滾雪球”方式追查納入文獻的參考文獻及相關(guān)系統(tǒng)評價的納入文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

2 名接受過系統(tǒng)培訓的研究者按照標準獨立篩選文獻。通過去除重復文獻、閱讀題目和摘要、閱讀全文，逐步篩選文獻，提取資料和相關(guān)數(shù)據(jù)，并交叉核對。若有爭議，由2 名研究者協(xié)商討論，必要時由第3 位研究人員介入，直至達成共識。納入文獻提取以下信息：作者和發(fā)表年份、研究類型、研究對象、樣本量、干預措施、干預療程、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量評價由2 名研究者獨立完成。采用Cochrane手冊5.1.0版中偏倚風險評估標準[12]，對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高或不清楚的判斷。若完全滿足標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；部分滿足標準，發(fā)生偏倚的可能性中度，質(zhì)量等級為B；若完全不滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。為保證納入研究的質(zhì)量及結(jié)果的可靠性，排除質(zhì)量等級為C的文獻。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。首先對研究資料進行異質(zhì)性檢驗，若I2≤50%，P＞0.1，認為各研究間同質(zhì)，選擇固定效應模型；若I2＞50%，P＜0.1，認為各研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機效應模型，并分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行敏感性分析，若無法判斷異質(zhì)性來源則采用描述性分析。二分類資料采用相對危險度(relative risk,RR)分析；連續(xù)性資料若使用不同評估工具，則采用標準化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)進行分析；若使用相同評估工具，則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索得文獻731 篇，未檢索到灰色文獻，其中英文616篇，中文115篇；去重后獲得406篇；通過閱讀題目、摘要和全文，排除不符合標準的研究，獲得13 篇文獻；排除2 篇質(zhì)量等級為C 的文獻，最終獲得有效文獻11 篇[7-9,13-20]，中文文獻3 篇，英文文獻8篇。見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

11 篇文獻共414 例患者，其中試驗組210 例，對照組204 例。納入研究的基本特征見表1。偏倚風險評估結(jié)果見表1、圖2、圖3。

2.3 Meta分析

2.3.1 平衡功能

共7 項研究[7-9,13-14,19-20]308 例患者，均采用BBS 評估。研究間具有同質(zhì)性(I2=16%,P=0.31)。試驗組BBS 評分顯著高于對照組(WMD=1.75,95%CI 0.95～2.54,P＜0.001)。見圖4。

根據(jù)干預時間進行亞組分析。3 項研究[8,19-20]干預時間≤1 個月，研究具有同質(zhì)性(I2=49%,P=0.14)。短期試驗組BBS 評分顯著高于對照組(WMD=1.58,95%CI 0.72～2.43,P＜0.001)。4 項研究[7,9,13-14]干預時間1 ＜～3個月，研究具有同質(zhì)性(I2=0%,P=0.58)。試驗組BBS 評分高于對照組(WMD=2.90,95%CI 0.70～5.09,P=0.01)。見圖4。

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量等級

圖1 文獻篩選流程

圖2 文獻偏倚風險

圖3 偏倚風險百分比

2.3.2 步速

共3項研究[15,18-19]76例患者。采用的儀器和工具不同，各研究間存在異質(zhì)性(I2=78%,P=0.01)。兩組步速無顯著性差異(SMD=0.05,95%CI -0.98～1.09,P=0.92)。見圖5。

2.3.3 步頻

共3項研究[15,18-19]76例患者。采用的儀器和工具不同，研究間存在異質(zhì)性(I2=80%,P=0.007)。試驗組步頻高于對照組(SMD=1.21,95%CI 0.03～2.38,P=0.04)，見圖6。

2.3.4 TUGT

共5 項研究[7-8,13,17-18]150 例患者。評估方法相同，研究間具有同質(zhì)性(I2=0%,P=0.69)。試驗組TUGT時間少于對照組(WMD=-4.21,95%CI -7.36～-0.89,P=0.01)。見圖7。

2.3.5 10MWS

共2 項研究[15,17]56 例患者。測試方法相同，研究間具有同質(zhì)性(I2=0%,P=0.40)。兩組10MWS 無顯著性差 異(WMD=3.54,95%CI -1.12～8.20,P=0.14)。見圖8。

2.3.6 下肢運動功能

共5 項研究[9,14,16,18,20]228 例患者。其中4 項研究使用FMA-LE，1 項研究使用改良Ashworth 量表，研究間存在異質(zhì)性(I2=67%,P=0.02)。試驗組下肢運動功能評分優(yōu)于對照組(SMD=0.66,95%CI 0.15～1.17,P=0.01)。見圖9。

3 討論

本研究納入文獻總體質(zhì)量中等，4篇文獻為A 級，7篇為B級。其中8篇文獻明確指出使用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，3篇文獻僅提到“隨機”，未描述隨機方法；僅5 篇文獻實施分配隱藏方案。由于體感互動游戲較難設(shè)盲，故所有文獻均未提及或未對干預人員和受試者實施盲法；7 篇文獻對測評者實施盲法，其余未提及。所有文獻均詳細報告了結(jié)局數(shù)據(jù)。后續(xù)研究可在分配隱藏、盲法實施方面進一步提高嚴謹性。

腦卒中患者下肢功能康復一直是臨床康復和護理關(guān)注的重點[21]。物理治療、針灸等康復措施在改善腦卒中患者下肢功能中發(fā)揮重要作用。近年來，體感互動游戲因彌補了常規(guī)措施耗時耗力、效率低下、枯燥乏味等不足，而得到廣泛應用。

圖4 體感互動游戲?qū)δX卒中患者平衡功能的影響

圖5 體感互動游戲?qū)δX卒中患者步速的影響

圖6 體感互動游戲?qū)δX卒中患者步頻的影響

下肢功能康復效果是影響患者生活質(zhì)量和社會參與度的重要因素[22]，平衡、步行及運動功能是判斷患者下肢康復效果的主要指標。本研究顯示，與常規(guī)康復措施相比，體感互動游戲可顯著改善患者平衡、步行和下肢運動功能，與國外研究結(jié)論一致[6,23-24]。因納入文獻數(shù)量有限，本研究僅對BBS進行亞組分析，結(jié)果顯示短期(≤1 個月)和中期(1～3 個月)干預均能有效改善平衡功能，長期干預效果有待進一步探究。腦卒中后皮質(zhì)功能、運動或感覺通路受損，引發(fā)平衡功能喪失、肌力異常、運動控制障礙，是影響患者功能恢復的主要原因[25]。體感互動游戲基于腦的可塑性和運動再學習理論，構(gòu)建滑雪、高爾夫、踢足球等多種形式的虛擬訓練情境，通過重復性任務訓練激活腦皮質(zhì)神經(jīng)重組，促進運動功能恢復[26]；同時在人機交互式的游戲過程中，為患者提供本體覺、前庭覺、視覺、聽覺等多感官反饋[27]，提升愉悅感，增強自信心，激發(fā)訓練積極性和主動性。

圖7 體感互動游戲?qū)δX卒中患者TUGT的影響

圖8 體感互動游戲?qū)δX卒中患者10MWS的影響

圖9 體感互動游戲?qū)δX卒中患者下肢運動功能的影響

本研究也顯示，體感互動游戲?qū)δX卒中患者的步速、10MWS 無顯著影響，可能與本研究納入文獻的干預時長有關(guān)。一項腦卒中康復訓練的證據(jù)總結(jié)指出[28]，腦卒中患者肢體康復至少應達到45～60 min/d、2 d/周、持續(xù)8周的訓練強度，而本研究納入的文獻中僅3 篇干預時間達8 周。步速的提升基于運動功能的改善，短期干預可能只能改善運動功能，尚未達到提高步行速度的程度。今后可延長干預時間進一步觀察。

本研究存在以下局限性。首先，僅檢索中、英文文獻，可能存在文獻檢索不全而出現(xiàn)發(fā)表偏倚。其次，納入文獻在方案分配隱藏、盲法實施方面有所欠缺。此外，體感互動游戲在每項研究中的干預形式、頻率和時間不同，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。今后需對干預時間、干預頻率進行量化分析，觀察其長期效果，以進一步規(guī)范體感互動游戲在腦卒中患者下肢康復中的應用方法。

綜上所述，體感互動游戲作為一種生動有趣、操作便捷的康復方法，對提高腦卒中患者BBS評分、增加步頻、縮短TUGT 用時方面有顯著優(yōu)勢，能通過促進平衡、步行及運動功能的改善，幫助患者逐步恢復下肢功能。但在改善步速及其長期干預療效方面尚缺乏可靠研究證實。未來需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT，進一步探討不同干預時間、干預頻率間的差異性，為臨床提供更可靠的證據(jù)。