譚偉，楊貴麗，黃招蘭

咳嗽是臨床接診中最為常見的癥狀之一。無論是全科門診還是呼吸?？崎T診，各種病因?qū)е碌母黝惣薄⒙钥人允腔鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療的重要部分。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)的專家在《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》［1］的基礎(chǔ)上，制定了《咳嗽基層診療指南（2018 年）》（以下簡稱“基層指南”）［2］和《咳嗽基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》［3］。針對我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)以及基層醫(yī)務(wù)人員的需求，對咳嗽的診斷及其相關(guān)治療進(jìn)行了規(guī)范，并首次介紹了急性咳嗽的診療流程和咳嗽患者的轉(zhuǎn)診指征和程序，更適用于指導(dǎo)全科醫(yī)生臨床實(shí)踐。筆者擬從全科醫(yī)學(xué)的視角對該基層指南進(jìn)行簡要解讀，期望拋磚引玉，引發(fā)全科同道關(guān)注、討論，促進(jìn)指南落地實(shí)施和咳嗽研究。

1 遵循指南規(guī)范咳嗽診療

1.1 咳嗽診療的挑戰(zhàn)

1.1.1 急性咳嗽的抗生素濫用 患者對急性咳嗽治療的高預(yù)期會(huì)影響醫(yī)生的處方行為，加上基層醫(yī)生診治水平的差異，導(dǎo)致急性咳嗽的診療并不規(guī)范。很多急性咳嗽患者反復(fù)使用各種抗生素，導(dǎo)致全科和呼吸?？瞥蔀榭股貫E用的重災(zāi)區(qū)［4-6］。即使在呼吸?？疲琅f存在部分抗生素過度應(yīng)用的現(xiàn)象［7-8］。

1.1.2 慢性咳嗽的誤診 慢性咳嗽發(fā)生率高，我國廣州地區(qū)呼吸?？凭驮\患者中慢性咳嗽發(fā)病人群占56.3%［9］。慢性咳嗽的發(fā)生與感染無關(guān)［10］，其病因多樣，且部分病因相互重疊，極易造成誤診、漏診。其中，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診率較高，可能為診斷設(shè)備和措施有限、醫(yī)生對于病因診斷的經(jīng)驗(yàn)不足等因素造成。相關(guān)報(bào)道顯示，慢性咳嗽最常被誤診為支氣管炎、咽喉炎等［11-13］，誤診率超過80%［14］。

1.2 基層指南對急性咳嗽診療規(guī)范的推薦

1.2.1 基于安全診斷策略推薦的急性咳嗽診斷流程［15］當(dāng)全科醫(yī)生面對急性咳嗽患者時(shí)，需要思考：可能的診斷是什么？哪些疾病絕不能忽略？常被漏診的疾??？患者是否還有未說明的情況。基層指南特地繪制了急性咳嗽診斷流程圖，提醒全科醫(yī)生不能忽略急性心肌梗死、左心衰竭、肺栓塞、異物吸入等重癥疾病，需特別注意對患者既往病史、咳嗽誘因的問診和體格檢查，識(shí)別出重癥患者后予以及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診。

1.2.2 急性咳嗽推薦止咳等對癥處理，抗生素不應(yīng)作為常規(guī)治療 急性咳嗽最為常見的病因是普通感冒，而普通感冒的主要病因是病毒感染，因此，抗生素的使用并不能使多數(shù)患者從中獲益［16］；故對于普通感冒引起的急性咳嗽不推薦常規(guī)使用抗生素［2］，可根據(jù)癥狀表現(xiàn)給予減充血?jiǎng)?、?zhèn)咳藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物等對癥治療。

1.2.3 檢驗(yàn)手段可協(xié)助判斷感染病因，減少抗生素的使用 急性咳嗽的另一大常見因素是急性氣管-支氣管炎，其最常見病因是鼻病毒和流感病毒，少部分可由細(xì)菌引起［2］。但基層指南不推薦常規(guī)給予抗生素，需完善相關(guān)檢測以明確感染源。國內(nèi)研究顯示，降鈣素原（PCT）檢測可對急性氣管-支氣管炎患者是否使用抗生素提供參考：對于PCT 處于參考范圍內(nèi)者不使用抗生素時(shí)對臨床療效并無影響，且能降低總治療費(fèi)用［17］。

1.3 基層指南對慢性咳嗽診斷程序的推薦［2］

1.3.1 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不具備準(zhǔn)確病因診斷的條件下，可采用臨床線索導(dǎo)向性治療策略或可疑病因?qū)蛐圆呗赃M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診治 慢性咳嗽的診斷建立在肺部影像學(xué)檢查陰性的基礎(chǔ)上，故筆者建議慢性咳嗽患者均應(yīng)進(jìn)行胸部CT 檢查。經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷［2］。由于基層醫(yī)院客觀檢查條件有限，經(jīng)驗(yàn)性治療作為一種替代措施較為簡單易行，適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣?；鶎又改舷噍^《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》［1］進(jìn)一步詳細(xì)說明了具體實(shí)施方法與流程，確認(rèn)了經(jīng)驗(yàn)性治療的優(yōu)勢并指出了相對不足，對于基層全科醫(yī)生更具有指導(dǎo)性和實(shí)踐性。實(shí)施方法包括以臨床線索為導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療和以病因?yàn)閷?dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療，醫(yī)師可根據(jù)患者情況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選用［18-22］。

筆者推薦使用以臨床線索為導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療，因慢性咳嗽最好的治療是針對病因治療，通過臨床問診和檢查初步明確病因給予針對性治療，療效確切。而以病因?yàn)閷?dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性治療常使用廣覆蓋的藥物治療多種可能的病因，停藥后容易反復(fù)。

1.3.2 基于安全診斷策略推薦少數(shù)仍未改善的慢性咳嗽患者轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 基層指南中較《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》［1］重新調(diào)整了針對慢性咳嗽的診治原則，將原第5 點(diǎn)與第6 點(diǎn)合并為第5 大原則，新增第6 原則“符合轉(zhuǎn)診條件時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治”。這一調(diào)整旨在降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤診率，減少不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

基層指南詳細(xì)介紹了轉(zhuǎn)診機(jī)制，對于以下部分在經(jīng)驗(yàn)性治療后無法得到癥狀緩解的患者需進(jìn)行轉(zhuǎn)診［2］：（1）對于規(guī)范治療2～4 周后，咳嗽癥狀仍無緩解者，可判定為治療無效?？紤]患者的咳嗽癥狀可能由其他因素引起，則轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院完善相關(guān)檢查以進(jìn)一步明確病因。（2）治療僅部分有效，或經(jīng)過治療仍不能確定排除某些嚴(yán)重或惡性病變者，尤其存在其他情況，如長期吸煙、咳嗽加重、痰中帶血、呼吸困難等，提示患者癥狀并未完全解除，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因客觀條件原因不能排除呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性病變甚至惡性病變等情況時(shí)，應(yīng)予以轉(zhuǎn)診。（3）咳嗽癥狀雖得到緩解，但是頻繁反復(fù)發(fā)作，而通過評估未能明確具體病因且影響患者生命質(zhì)量，考慮存在其他相關(guān)因素，可予以轉(zhuǎn)診。（4）如考慮為傳染性疾病患者時(shí)，應(yīng)觀察患者有無盜汗、消瘦、痰中帶血等癥狀，對于明確或疑似為結(jié)核等傳染性疾病時(shí)，應(yīng)按衛(wèi)生法規(guī)、條例等要求及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進(jìn)一步診治。

2 全科醫(yī)學(xué)關(guān)注咳嗽病因診療的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)懷咳嗽患者

2.1 咳嗽治療成功的關(guān)鍵在于針對病因治療

2.1.1 咳嗽分期及常見病因 咳嗽根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為急性咳嗽（＜3 周）、亞急性咳嗽（3～8 周）和慢性咳嗽（＞8 周）。急性咳嗽的常見病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙詺夤?支氣管炎。部分有支氣管哮喘（簡稱哮喘）、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)疾病的患者也可因?yàn)椴∏榧又囟鴮?dǎo)致急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露也是急性咳嗽不可忽視的原因之一，接診時(shí)應(yīng)注意相關(guān)病史的考察，明確病因。亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽（PIC），其次為咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）等疾病的亞急性期。慢性咳嗽的病因較復(fù)雜，可能是單一因素，也可能是多個(gè)病因的疊加。常見病因包括CVA、EB、UACS、胃食管反流性咳嗽（GERC）和變應(yīng)性咳嗽（AC）。我國多中心調(diào)查顯示CVA、UACS、EB 和AC 是造成慢性咳嗽最主要的病因，分別占32.6%、18.6%、17.2%、13.2%［23］。

2.1.2 常見病因的針對性治療 根據(jù)各種常見病因，基層指南推薦的針對性治療見表1［2］。

2.2 全科醫(yī)生更應(yīng)關(guān)心咳嗽患者的治療需求、生活質(zhì)量和并發(fā)癥

2.2.1 咳嗽影響患者日常工作和生活質(zhì)量 咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和異物，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)及心理健康造成嚴(yán)重影響。慢性咳嗽患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯受損，甚至出現(xiàn)抑郁癥狀［24］。

2.2.2 咳嗽可能造成的身心損害 頻繁咳嗽可導(dǎo)致一些更為嚴(yán)重的癥狀，如咳嗽相關(guān)的暈厥、尿失禁、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、失眠等［24］；劇烈咳嗽可誘發(fā)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥：如氣胸、哮喘、氣體栓塞、切口疝等［25］。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示，慢性咳嗽嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，病程越長的患者生活質(zhì)量與社會(huì)功能越差，超50%的慢性咳嗽患者表現(xiàn)出抑郁癥狀［26］。

2.3 對癥治療可緩解患者咳嗽癥狀，改善生活質(zhì)量和促進(jìn)病情康復(fù) 醫(yī)生在咳嗽診療過程中常關(guān)注病因診斷和針對性治療，往往忽略了對癥治療的意義。全科醫(yī)生接診咳嗽患者時(shí)，除了要考慮其病因外，還需要考慮咳嗽對其他臟器系統(tǒng)的損害以及對心理健康的影響。對于頻繁咳嗽、劇烈咳嗽的患者，及時(shí)采取止咳化痰等對癥治療，可以緩解咳嗽患者癥狀和內(nèi)心焦慮，加強(qiáng)醫(yī)患溝通的信任度和患者對治療的依從性，改善生活質(zhì)量和促進(jìn)病情康復(fù)。

表1 咳嗽常見病因及其治療推薦Table 1 Common cause and treatment recommendation of cough

2.3.1 在對因治療起效之前緩解癥狀，可增強(qiáng)醫(yī)患溝通的信任度 針對咳嗽的對因治療如抗感染等治療起效需要1～2 周，慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療常為1～2周。因此，在對因治療方案起效前，針對癥狀進(jìn)行緩解處理，可以緩和患者希望快速緩解咳嗽、發(fā)熱等癥狀的急迫心理，避免患者產(chǎn)生焦慮和對醫(yī)生治療方案的不信任，有利于提升醫(yī)患雙方的溝通信任度、患者對整體治療的依從性，從而改善患者預(yù)后。

2.3.2 適當(dāng)止咳可快速緩解咳嗽癥狀，改善生活質(zhì)量 在咳嗽癥狀明顯影響工作、睡眠等生活質(zhì)量時(shí)，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。指南推薦中樞性鎮(zhèn)咳藥或外周性鎮(zhèn)咳藥用于咳嗽的對癥治療，中樞性鎮(zhèn)咳藥可直接抑制延髓咳嗽中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，優(yōu)于外周性鎮(zhèn)咳藥，但由于可待因類鎮(zhèn)咳藥具有成癮性，處方受限。福爾可定同屬中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳效果與可待因類似，但較之成癮性低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，國內(nèi)研究證實(shí)該藥對急性呼吸道感染導(dǎo)致的急性咳嗽強(qiáng)效且安全，能顯著改善患者生活質(zhì)量，可作為急性咳嗽患者對癥治療的優(yōu)選策略［27］。醫(yī)務(wù)人員常擔(dān)心中樞鎮(zhèn)咳治療抑制呼吸、影響排痰，目前僅發(fā)現(xiàn)大劑量嗎啡有抑制呼吸的不良反應(yīng)，常規(guī)劑量的可待因、福爾可定等并無抑制呼吸中樞的作用，亦不會(huì)抑制自主咳嗽動(dòng)作，促進(jìn)排痰的效果較弱。

2.3.3 痰多患者宜用祛痰治療，有助于氣道修復(fù)和病情康復(fù) 很多患者咳嗽伴有咳痰癥狀，對此宜用祛痰治療。祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率，通過增加分泌物的排出量、降低分泌物黏稠度、增強(qiáng)纖毛的清除功能、促進(jìn)氣道黏膜修復(fù)等作用機(jī)制，緩解咳痰、痰多不易排出的伴隨癥狀［1］?；鶎又改贤扑]祛痰藥有愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索和溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。

臨床上使用的止咳化痰藥多為復(fù)方制劑，全科醫(yī)生需仔細(xì)研讀藥物說明書，了解合并用藥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年慢性病患者的合并用藥，注意不良反應(yīng)的預(yù)防和監(jiān)控。合理使用止咳化痰藥物，緩解患者咳嗽痰多癥狀的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的信任和治療的依從性，為患者提供舒適化醫(yī)療。

3 咳嗽領(lǐng)域的研究方向

3.1 規(guī)范診療對抗生素濫用的影響 國家衛(wèi)生部門對抗生素濫用的現(xiàn)象越來越重視，通過推動(dòng)臨床藥師查房、處方審核等措施干預(yù)抗生素臨床用藥，可有效提高抗生素使用的合理性，降低病原菌耐藥性的發(fā)生率［28-29］。隨著基層指南的頒布與推廣，醫(yī)務(wù)人員對咳嗽的規(guī)范性診治有了全面的認(rèn)識(shí)，或可打破常規(guī)抗生素使用的思維慣性，減少抗生素濫用。建議積極開展基層指南的宣傳，并跟蹤評價(jià)基層指南推廣實(shí)施后對抗生素使用的影響。

3.2 可穿戴設(shè)備對咳嗽的監(jiān)測評估 咳嗽癥狀的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作強(qiáng)度的評估目前依賴于患者主觀報(bào)告，在一定程度上影響了咳嗽的診斷和評估?？人缘目陀^檢測技術(shù)近年來開始逐步發(fā)展［30］，目前已研發(fā)出全新的可穿戴式咳嗽監(jiān)測設(shè)備，使用時(shí)用繃帶固定在患者的胸部，監(jiān)測咳嗽強(qiáng)度、頻次等數(shù)據(jù)并可自動(dòng)收集存儲(chǔ)。通過該設(shè)備提供的客觀監(jiān)測數(shù)據(jù)，再結(jié)合患者自身的主觀報(bào)告，更加有助于提高臨床診斷和評估的準(zhǔn)確性［31］。類似的監(jiān)測設(shè)備在國外已經(jīng)研發(fā)成熟并投入臨床使用，未來全科醫(yī)生亦可使用這些設(shè)備輔助診斷，并監(jiān)測咳嗽患者的療效。

3.3 大數(shù)據(jù)在咳嗽診斷治療中的應(yīng)用 隨著5G 移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，整合患者健康檔案數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備自動(dòng)采集數(shù)據(jù)、社交數(shù)據(jù)和氣候數(shù)據(jù)等構(gòu)建咳嗽研究的大數(shù)據(jù)云平臺(tái)已經(jīng)有成熟的條件。目前國外逐步開展的醫(yī)療健康相關(guān)的大數(shù)據(jù)項(xiàng)目整合了多方數(shù)據(jù)，利用人工智能技術(shù)為研究人員提供更為詳盡可靠的數(shù)據(jù)分析［32-33］。未來或可使用大數(shù)據(jù)研究更為快速準(zhǔn)確地分析不同地區(qū)人群的咳嗽病因分布，對急性咳嗽相關(guān)傳染病的預(yù)測也是值得探究的方向。

作者貢獻(xiàn)：譚偉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；楊貴麗負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理；黃招蘭負(fù)責(zé)論文撰寫和修改。

本文無利益沖突。