王芳，姜晨宇，羅旭平，陳芳

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見的氣道阻塞性疾病。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南推薦將第1 秒用力呼氣末容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1/用力肺活量（FVC）用于COPD 的診斷及分級(jí)［1］。支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（ACO）是一種表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限的肺部疾病，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，絕大多數(shù)研究將支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為一個(gè)重要的ACO 診斷步驟［3］，但是COPD 患者本身支氣管舒張?jiān)囼?yàn)也有一定的陽性率［4］，因此，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)并不能鑒別所有的COPD 和ACO。研究顯示，深吸氣量（IC）在反映嚴(yán)重COPD 患者肺過度充氣及呼吸困難程度中具有良好的靈敏度［5］。IC 能否作為一個(gè)鑒別COPD 和ACO 患者肺功能的指標(biāo)尚有待研究。為此，本研究探討了IC 與ACO 患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)前后肺通氣功能變化的相關(guān)性，及其鑒別診斷COPD 和ACO 的臨床價(jià)值，旨在為臨床醫(yī)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年3—9 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科門診就診的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的COPD 患者20 例（COPD 組）、ACO 患者21 例（ACO組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD 的相關(guān)指南的判定標(biāo)準(zhǔn)［1］，ACO 參照相關(guān)文獻(xiàn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。（2）試驗(yàn)前已停用β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、吸入性糖皮質(zhì)激素24 h以上，口服糖皮質(zhì)激素72 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他呼吸道疾病或心血管疾??；（2）肌肉骨骼疾病。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Master Screen 型肺功能儀器（德國Alfred J?ger 公司）進(jìn)行肺通氣功能檢查，并記錄相關(guān)指標(biāo)〔FEV1、FVC、IC、最大呼氣流量（PEF）、用力呼出25%肺活量位氣體的瞬間流量（FEF25）、用力呼出50%肺活量位氣體的瞬間流量（FEF50）、用力呼出75%肺活量位氣體的瞬間流量（FEF75）、最大呼氣中期流量（MMEF）〕。肺通氣功能檢查由專人按常規(guī)操作方法進(jìn)行，受試者至少測試3 次，兩次間誤差＜5%，取其最佳值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。初次肺通氣功能檢查數(shù)據(jù)記為舒張前。

肺通氣功能檢查后進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，受試者通過定量氣霧劑吸入400 μg 沙丁胺醇（生產(chǎn)廠家：英國葛蘭素史克公司）后，休息15 min，再次進(jìn)行肺通氣功能檢查，并記錄相關(guān)指標(biāo)，記為舒張后。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料（包括身高、體質(zhì)量、BMI、性別、年齡），肺通氣相關(guān)指標(biāo)（FEV1、FVC、IC、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、MMEF）舒張前、舒張后、舒張前后的絕對(duì)值變化（Δ）及改善率；分析ACO 組患者及COPD 組患者IC 改善率與ΔFEV1、FEV1改善率、ΔFVC、FVC 改善率、ΔPEF、PEF 改善率的相關(guān)性；IC 改善率診斷ACO 價(jià)值。

其中Δ=舒張后指標(biāo)-舒張前指標(biāo)。改善率=（舒張后指標(biāo)-舒張前指標(biāo)）/舒張前指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析。繪制IC 改善率診斷ACO的受試者工作特征曲線（ROC 曲線），并計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者身高、體質(zhì)量、BMI、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ACO組患者年齡小于COPD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 兩組患者舒張前FEV1、舒張后FEV1、舒張前FVC、舒張后FVC、舒張前IC、舒張后IC、ΔIC、舒張前PEF、舒張后PEF、舒張前FEF25、舒張后FEF25、ΔFEF25、FEF25 改善率、舒張前FEF50、舒張后FEF50、ΔFEF50、FEF50 改善率、舒張前FEF75、舒張后FEF75、ΔFEF75、FEF75 改善率、舒張前MMEF、舒張后MMEF、ΔMMEF、MMEF改善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ACO 組患者ΔFEV1、FEV1改善率、ΔFVC、FVC 改善率、IC 改善率、ΔPEF、PEF 改善率高于COPD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 相關(guān)性分析

2.3.1 ACO 組 患 者IC 改 善 率 與ΔFEV1、FEV1改 善率、ΔFVC、FVC 改善率、ΔPEF、PEF 改善率的相關(guān) 性 ACO 組 患 者IC 改 善 率 與ΔFEV1、FEV1改 善率、ΔFVC、FVC 改善率、ΔPEF、PEF 改善率均無相 關(guān) 關(guān) 系（rs=0.207，P=0.369；rs=0.331，P=0.143；rs=-0.112，P=0.628；rs=-0.071，P=0.759；rs=-0.092，P=0.692；rs=0.118，P=0.610）。

2.3.2 COPD 組患者IC 改善率與ΔFEV1、FEV1改善率、ΔFVC、FVC 改善率、ΔPEF、PEF 改善率的相關(guān)性 COPD 組患者IC 改善率與FVC 改善率呈正相關(guān)（rs=0.501，P=0.021），與ΔFEV1、FEV1改善率、ΔFVC、ΔPEF、PEF 改善率無相關(guān)關(guān)系（rs=0.171，P=0.459；rs=0.380，P=0.089；rs=0.362，P=0.107；rs=0.342，P=0.130；rs=0.348，P=0.122）。

2.4 IC 改善率診斷ACO 的ROC 曲線分析 IC 改善率診斷ACO 的AUC 為0.714（P=0.019），最佳截?cái)嘀禐?3.11%，靈敏度為61.90%，特異度為85.00%（見圖1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients in two groups

圖1 IC 改善率診斷ACO 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of IC improvement rate in ACO diagnosis

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較〔M（QR）〕Table 2 Comparison of lung function indexes between patients in two groups

3 討論

支氣管哮喘（簡稱哮喘）和COPD 是常見的呼吸道疾病，臨床發(fā)現(xiàn)，部分慢性氣道疾病患者可同時(shí)具有哮喘和COPD 的特征。因此，2014 年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）/GOLD 指南正式提出支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）作為描述同時(shí)具有哮喘和COPD 特征的疾病并廣泛應(yīng)用于臨床，2017 年GINA/GOLD 指南認(rèn)為哮喘與COPD 重疊不是一種單一的疾病，其可能包括由不同的機(jī)制引起不同表型的氣道疾病，故在2017 年將其更名為ACO［2］。關(guān)于ACO 的診斷尚有爭議，既往不同國家不同的研究使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。2017 年比利時(shí)一項(xiàng)對(duì)87 位肺科專家關(guān)于ACO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查中仍將支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［6］。

COPD 是常見的氣道阻塞性疾病。GOLD 指南推薦將FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、FEV1/FVC 用于COPD 的診斷及分級(jí)［1］。但是COPD 患者本身支氣管舒張?jiān)囼?yàn)也有一定的陽性率［4］，因此，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)并不能鑒別所有的COPD 和ACO。有研究表明，在應(yīng)用了支氣管擴(kuò)張劑以后，患者IC 的變化幅度＞FEV1，由于肺容積改變，殘氣量減少，從而使呼吸困難減輕［7］。IC 是平靜呼氣末深吸氣所能吸入的最大氣量，其約占肺活量的2/3，可一定程度上反映通氣功能；同時(shí)，IC 等于肺總量-功能殘氣量，因此也可間接反映肺過度充氣［8］。因此，IC 對(duì)監(jiān)測COPD 患者氣流阻塞變化的敏感性較高，可彌補(bǔ)FEV1的局限性［9］。

本研究結(jié)果顯示，與COPD 患者相比，ACO 患者IC 改善率明顯增加〔ACO 組為19.28%（32.20%），COPD 組為5.69%（17.61%）〕。ACO 患者因哮喘反復(fù)發(fā)作，其支氣管壁增厚，黏膜充血水腫，同時(shí)也存在COPD 的呼吸性細(xì)支氣管炎損害，可能導(dǎo)致ACO 患者氣道損害大于單純COPD 患者。ACO 患者IC 改善率顯著增加，說明吸氣閾負(fù)荷減低，并可以推測呼氣末的壓力是減小的。所以，IC 的增加減少了吸氣做功，增加了肺活量，有利于肺泡有效氣體交換的增加，故緩解了ACO 患者呼吸困難癥狀、增加了其運(yùn)動(dòng)耐力，還有利于減緩肺損傷和肺過度充氣的發(fā)展［7］。但與既往研究［10-11］不同的是，本研究中COPD 患者IC 改善率不如FEV1改善率明顯，分析原因可能是本研究納入的COPD患者氣道阻塞程度大部分為輕中度，因此，IC 在評(píng)價(jià)輕中度氣道阻塞的COPD 患者對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)的敏感性上或許不如傳統(tǒng)指標(biāo)FEV1。

本研究結(jié)果顯示，ACO組患者ΔFEV1、FEV1改善率、ΔFVC、FVC 改善率、IC 改善率、ΔPEF、PEF 改善率高于COPD 組，提示ACO 患者氣道可逆性比COPD 患者好。但兩組患者舒張前FEV1、舒張后FEV1相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為產(chǎn)生上述結(jié)果是因?yàn)锳CO患者合并了持續(xù)性氣流受限且進(jìn)行性發(fā)展的COPD，導(dǎo)致ACO 的氣流受限與COPD 相似，同時(shí)與ACO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

研究顯示，COPD 患者的IC 與常規(guī)肺功能測試中的多項(xiàng)反映患者呼吸肌收縮強(qiáng)度的參數(shù)如PEF、最大吸氣壓和最大呼氣壓等呈顯著相關(guān)，吸入支氣管擴(kuò)張劑后IC 的改善與FEV1的改善之間呈正相關(guān)［12］。但本研究通過相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，COPD 組IC 改善率與FVC 改善率有顯著相關(guān)性，與ΔFEV1、ΔPEF 無相關(guān)關(guān)系，提示支氣管擴(kuò)張劑改善COPD 患者呼吸困難的作用可能主要反映在增加有效肺容量方面。但ACO 組IC 改善率與ΔFEV1、FEV1改善率、ΔFVC、FVC 改善率、ΔPEF、PEF 改善率均無相關(guān)關(guān)系，提示ACO 組患者呼吸肌力受損強(qiáng)度低，但由于氣道損害程度大，故FVC改善率未有明顯增加。

本研究以IC 改善率來診斷ACO，AUC 為0.714（P=0.019）， 最 佳 截 斷 值 為13.11%， 靈 敏 度 為61.90%，特異度為85.00%；說明IC 改善率診斷ACO的靈敏度、特異度較高，因此，臨床上能夠?qū)C 作為診斷ACO 的指標(biāo)之一。

綜上所述，IC 在評(píng)價(jià)COPD 患者對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)上具有一定的價(jià)值，但不如FEV1。IC 診斷ACO的靈敏度及特異度較高，具有一定的臨床參考價(jià)值，但其能否作為一個(gè)鑒別COPD 和ACO 的指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：王芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；王芳、姜晨宇、羅旭平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；姜晨宇、羅旭平進(jìn)行論文的修訂；陳芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。