董金玲，賈琳，王忠英，朱躍科，胡中杰，于紅衛(wèi)，孟慶華

肝臟是人體能量和葡萄糖代謝的重要器官，由于肝硬化患者肝細(xì)胞有效數(shù)量減少和功能紊亂，易出現(xiàn)糖代謝異常和胰島素抵抗。據(jù)估計(jì)，只有30%的患者有正常的葡萄糖耐量，58%～96%的患者有葡萄糖耐量受損，35%～71%的患者有明確的糖尿?。?-2］。肝硬化合并糖尿病患者面臨著并發(fā)癥增多、生存率降低、惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加的問題［3］。住院肝硬化患者約81%存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥（PEM），空腹血糖（FBG）水平是影響肝硬化合并糖尿病患者能量代謝的重要因素，肝硬化患者饑餓一個(gè)夜晚（12 h）引起的代謝異常，約等于正常人饑餓3 d 的改變，并增加了脂肪燃燒率，降低非蛋白呼吸商（NPRQ）［4-5］。美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會［6］、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會指南［7］均建議睡前加餐（LES），以避免夜間空腹時(shí)間過長時(shí)增加自身儲備的能量消耗來滿足機(jī)體的能量需求和預(yù)防次日晨起低血糖。本研究旨在探討低升糖指數(shù)、高碳水化合物為主的LES 對乙肝肝硬化合并糖尿病患者能量代謝和葡萄糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）性別不限，年齡18～70歲。（2）符合乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：乙肝表面抗原陽性，有肝硬化癥狀、體征，肝功能異常，有門脈高壓癥表現(xiàn)，影像學(xué)符合肝硬化典型表現(xiàn)；肝硬化按Child-Pugh分級為A、B 級者。（3）2 型糖尿病及肝源性糖尿病患者，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG ≥7.0 mmol/L 和/或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，除外糖耐量異常。血糖控制穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍：FBG 控制在6.0～9.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）在4.0%～9.0%，入組患者血糖穩(wěn)定4 周以上（每天檢測7次血糖，至少連續(xù)3 d，F(xiàn)BG＜9.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L）。（4）接受恩替卡韋抗病毒治療時(shí)間超過2 年，乙型肝炎病毒（HBV）DNA＜100 U/ml（至少連續(xù)2 次，每次檢測間隔3 個(gè)月）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒精性肝損害、肝硬化合并肝癌、其他病因肝硬化；（2）攝取富含支鏈氨基酸食物或應(yīng)用支鏈氨基酸藥物，胃腸道疾病外科術(shù)后患者等；（3）合并甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染，心、腦、肺、腎功能不全，以及正在應(yīng)用有明確影響代謝作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等；（4）不同意簽署知情同意書者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能按要求完成試驗(yàn)者；（2）在研究期間連續(xù)3 d 平均FBG ≥9.0 mmol/L 和/或餐后 2 h 血糖≥10.0 mmol/L；（3）出現(xiàn)研究相關(guān)低血糖表現(xiàn)或任意時(shí)間血糖≤4.4 mmol/L，均需明確調(diào)整降糖藥物用量者。

1.2 研究對象 選取2015-01-01 至2017-12-30 于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病重癥醫(yī)學(xué)科住院的31 例乙肝肝硬化合并糖尿病患者，其中男26 例，女5例。研究期間6 例患者被剔除，其中3 例沒有按要求控制飲食，2 例患者因血糖不穩(wěn)定調(diào)整降糖藥物，1 例發(fā)現(xiàn)肝癌，最終納入研究25 例。將患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為低升糖指數(shù)、高碳水化合物L(fēng)ES 管理組（干預(yù)組，n=12）和肝硬化糖尿病飲食組（非干預(yù)組，n=13）。

本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并備案，入組患者均簽署知情同意書。

1.3 藥物治療 患者均繼續(xù)使用恩替卡韋抗病毒治療，可以使用護(hù)肝和抗纖維化藥物。干預(yù)組與非干預(yù)組各1例患者為新發(fā)糖尿病患者，未應(yīng)用藥物治療，其他患者在2002—2017 年使用控制血糖藥物（α-葡萄糖苷酶抑制劑0.1～0.2 g，3 次/d，胰島素0.1～0.3 U·kg-1·d-1）治療。在本研究過程中，控制血糖藥物的劑量沒有改變。

1.4 飲食攝入營養(yǎng)指導(dǎo) 研究開始前，患者均接受營養(yǎng)師的肝硬化糖尿病飲食營養(yǎng)指導(dǎo)。在全程研究過程中，患者掌握了使用標(biāo)準(zhǔn)化中國食品成分表計(jì)算營養(yǎng)攝入（能量、脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物）的方法，接受肝硬化糖尿病飲食管理，定時(shí)、定量進(jìn)餐：攝入總量控制在非蛋白質(zhì)為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)為1.0～1.2 g·kg-1·d-1，約60%碳水化合物、24%脂肪和16%蛋白質(zhì)?？偭繑z入計(jì)算：1.3×靜息能量消耗（REE），REE 根據(jù)Harris-Benedict（H-B）公式［9］計(jì)算得出，男性REE（kcal/d）＝66.473 0+13.751 6×W ＋5.003 3 ×H-6.755 0×A； 女 性REE（kcal/d） ＝655.095 5 +9.563 4×W+1.849 6×H-4.675 6×A。公式中W 表示體質(zhì)量，單位為kg；H 表示身高，單位為cm；A 表示年齡，單位為年。為了確保兩組之間在基線時(shí)能量和營養(yǎng)素?cái)z入的一致性，在研究開始前3 d 內(nèi)及研究結(jié)束3 個(gè)月時(shí)，收集所有患者3 d 的食物攝入記錄進(jìn)行攝入量評估。

1.5 LES 非干預(yù)組維持肝硬化糖尿病3 餐飲食；干預(yù)組患者將傳統(tǒng)3 餐改為4 餐，3 餐各減少67 kcal（每餐減少16.7 g 碳水化合物）食物，放在睡前1 h 進(jìn)行加餐。LES 的營養(yǎng)成分為：總能量200 kcal 約836 kJ 高膳食纖維餅干（含60%以上碳水化合物，升糖指數(shù)＜46），約65.8 g（每1 g：能量20.32 kJ，碳水化合物0.60 g，蛋白質(zhì)0.084 g，脂肪0.234 g，糖0.016 g）。住院期間持續(xù)干預(yù)，病情穩(wěn)定出院后維持LES，讓患者形成習(xí)慣。

1.6 BMI 計(jì)算、糖代謝指標(biāo)檢測、胰島素抵抗指標(biāo)計(jì)算及生化指標(biāo)檢測 所有患者于基線和干預(yù)3 個(gè)月時(shí)，清晨（禁食12 h 以上）脫鞋、免冠，僅穿內(nèi)衣測量身高及體質(zhì)量，根據(jù)公式計(jì)算BMI：BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），采集空腹靜脈血5 ml，采用己糖激酶法檢測FBG，化學(xué)分光法檢測胰島素（FINS），高效液像色譜法檢測HbA1c水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR） 〔（HOMA-IR=空腹胰島素×FBG/22.5）〕和胰島B細(xì)胞功能指數(shù)（FBCI），F(xiàn)BCI=FINS/FBG［10］。采用生化檢測儀（西門子，ADVAS 2400，德國）測量丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原活動度（PTA）。

1.7 能量代謝指標(biāo)測定 采用美國Medgraphics 公司生產(chǎn)的CCM/D 營養(yǎng)代謝測試系統(tǒng)（簡稱代謝車）進(jìn)行間接能量代謝測定。測試前要求：患者清醒狀態(tài)下，禁食8～10 h，取平臥位，避免肌肉活動30 min 以上，環(huán)境溫度20～30 ℃，濕度50%～65%，大氣壓101.0～102.4 kPa， 由固定技術(shù)人員在患者床邊進(jìn)行測試，測試時(shí)間為 15 min，代謝車自動計(jì)算出REE。代謝車根據(jù)一定時(shí)間內(nèi)吸入氣體和呼出氣體中氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）的濃度差及總氣體量，自動計(jì)算出一定時(shí)間內(nèi)機(jī)體呼出CO2的量與吸入O2量的比值即為呼吸商（RQ）。同時(shí)收集代謝車測定當(dāng)日24 h 尿液，測定尿素氮，按公式計(jì)算24 h尿氮（g）=尿素氮（mol/L）×尿素分子量（g/mol） ×24 h 總尿量（L）［11］。在代謝車系統(tǒng)中輸入24 h 尿素氮后可自動得出蛋白質(zhì)氧化率（PRO%）、除去蛋白質(zhì)消耗后的NPRQ，由NPRQ 可得出碳水化合物氧化率（CHO%）和脂肪氧化率（FAT%）。預(yù)計(jì)REE（PREE）是根據(jù)Harris-Benedict（H-B）公式［9］計(jì)算得出。

1.8 觀察指標(biāo) 收集患者疾病史情況，包括肝硬化病史、糖尿病病史、糖尿病類型、Child-Pugh 分級。比較兩組患者基線人口學(xué)資料（性別、年齡）及基線和干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月人體測量學(xué)資料（體質(zhì)量、BMI）、飲食攝入情況（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、能量）、能量代謝指標(biāo)（REE、PREE、PREE%、RQ、CHO%、FAT%、PRO%）、 糖 代 謝 指 標(biāo)（HbA1c、FBG、FINS）、HOMA-IR、FBCI、肝功能指標(biāo)〔ALT、AST、TBIL、TP、ALB、PALB、CHE、PTA〕。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，基線與干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月資料比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究患者疾病史及Child-Pugh 分級情況 25 例肝硬化合并糖尿病患者，肝硬化病史為（3.6±2.1）年，糖尿病史為（5.0±4.6）年。干預(yù)組肝源性糖尿病患者占3/13，非干預(yù)組肝原性糖尿病患者占2/12，其他患者均為2 型糖尿病患者。兩組患者基線Child-Pugh 分級各有2 例為B 級，其余均為A 級，干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月后所有研究對象Child-Pugh 分級為A 級。

2.2 兩組患者基線人口學(xué)資料及基線和干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月人體測量學(xué)資料、飲食攝入情況比較 兩組患者性別、年齡及基線和干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月體質(zhì)量、BMI、碳水化合物攝入量、脂肪攝入量、蛋白質(zhì)攝入量、能量攝入量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月REE、PREE、PREE%、RQ、CHO%、FAT%、PRO% 比較 兩組患者基線REE、PREE、PREE%、RQ、CHO%、FAT%、PRO%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月REE、PREE、PREE%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月RQ、CHO%高于非干預(yù)組，F(xiàn)AT%、PRO%低于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月REE、PREE、PREE%與同組基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月RQ、CHO%高于同組基線，F(xiàn)AT%、PRO%低于同組基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè) 月REE、PREE、PREE%、RQ、CHO%、FAT%、PRO%與同組基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表1 兩組患者基線人口學(xué)資料及基線和干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月人體測量學(xué)資料、飲食攝入情況比較Table 1 Comparison of demographic and anthropometric characteristics and dietary intake between two groups at baseline and after three-month intervention

表2 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月REE、PREE、PREE%、RQ、CHO%、FAT%、PRO%比較Table 2 Comparison of REE，PREE，PREE%，RQ，CHO%，F(xiàn)AT% and PRO% between two groups before and after three-month intervention

表2 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月REE、PREE、PREE%、RQ、CHO%、FAT%、PRO%比較Table 2 Comparison of REE，PREE，PREE%，RQ，CHO%，F(xiàn)AT% and PRO% between two groups before and after three-month intervention

注：REE=靜息能量消耗，PREE=預(yù)計(jì)靜息能量消耗，PREE%=REE 占PREE 百分比，RQ=呼吸商，CHO%=碳水化合物氧化率，F(xiàn)AT%=脂肪氧化率，PRO%=蛋白質(zhì)氧化率；與同組基線比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) REE（kcal/d） PREE（kcal/d） PREE%基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月非干預(yù)組 12 1 514.5±154.0 1 505.0±245.5 1 506.8±108.8 1 504.4±106.8 100.5±8.7 100.1±14.7干預(yù)組 13 1 561.0±182.7 1 526.8±204.4 1 470.1±152.9 1 469.9±152.9 106.7±15.2 104.8±16.6 t 值 0.685 0.243 -0.686 -0.649 1.251 0.739 P 值 0.500 0.810 0.500 0.523 0.223 0.467組別 RQ CHO%（kcal·kg-1·d-1） FAT%（kcal·kg-1·d-1） PRO%（kcal·kg-1·d-1）基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月非干預(yù)組 0.78±0.03 0.78±0.03 36.3±9.0 37.6±7.7 41.6±8.2 40.8±6.6 22.1±3.8 21.8±3.8干預(yù)組 0.79±0.03 0.83±0.03a 35.2±6.5 46.0±6.5a 41.5±7.7 34.8±7.6a 23.2±4.8 18.2±1.9a t 值 0.751 3.715 -0.353 2.929 -0.014 -2.108 0.654 -3.122 P 值 0.460 0.001 0.727 0.008 0.989 0.046 0.519 0.005

2.4 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR、FBCI 比較 兩組患者基線HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR、FBCI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR 低于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月FBCI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR 低于同組基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月FBCI 與同組基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR、FBCI 與同組基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.5 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 兩組患者基線ALT、AST、TBIL、TP、ALB、PALB、CHE、PTA 比 較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月ALT、AST、TBIL、TP、ALB、PALB、CHE、PTA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月TP、ALB、PALB 高于同組基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月ALT、AST、TBIL、CHE、PTA 與同組基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月ALT、AST、TBIL、TP、ALB、PALB、CHE、PTA 與 同組基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR、FBCI 比較Table 3 Comparison of HbA1c，F(xiàn)BG，F(xiàn)INS，HOMA-IR and FBCI between two groups before and after three-month intervention

表3 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR、FBCI 比較Table 3 Comparison of HbA1c，F(xiàn)BG，F(xiàn)INS，HOMA-IR and FBCI between two groups before and after three-month intervention

注：HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)BG=空腹血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，HOMA-IR=胰島素抵抗指數(shù)，F(xiàn)BCI=胰島β 細(xì)胞功能指數(shù)；與同組基線比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) HbA1c（%） FBG（mmol/L） FINS（μU/ml） HOMA-IR FBCI基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月非干預(yù)組 12 6.90±1.08 6.86±0.97 7.67±0.71 7.57±0.44 11.60±1.33 11.55±1.09 3.98±0.72 3.89±0.46 56.65±9.05 57.25±7.17干預(yù)組 13 6.82±0.83 6.13±0.56a 7.66±0.54 6.99±0.42a 11.71±2.06 10.37±1.31a 3.97±0.68 3.24±0.55a 57.60±14.24 59.66±6.19 T 值 -0.222 -2.331 -0.018 -3.382 0.157 -2.444 -0.010 -3.200 0.197 0.902 P 值 0.826 0.029 0.986 0.003 0.877 0.023 0.992 0.004 0.846 0.376

表4 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月肝功能指標(biāo)比較Table 4 Comparison of ALT、AST、TBIL、TP、ALB、PALB、CHE and PTA between two groups before and after three-month intervention

表4 兩組患者基線、干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月肝功能指標(biāo)比較Table 4 Comparison of ALT、AST、TBIL、TP、ALB、PALB、CHE and PTA between two groups before and after three-month intervention

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBIL=總膽紅素，TP=總蛋白，ALB=白蛋白，PALB=前白蛋白，CHE=膽堿酯酶，PTA=凝血酶原活動度；與同組基線比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） TP（g/L）基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月非干預(yù)組 12 51.9±48.6 32.2±12.0 37.1±27.2 29.8±7.6 17.6±8.2 17.8±7.2 69.6±5.5 70.8±6.2干預(yù)組 13 35.2±19.0 33.1±11.6 32.4±12.3 33.5±10.5 22.7±11.6 21.0±8.2 67.6±6.0 70.0±5.1a F 值 -1.147 0.205 -0.568 1.019 1.263 1.050 -0.915 -0.351 P 值 0.263 0.840 0.576 0.319 0.219 0.302 0.370 0.729組別 ALB（g/L） PALB（mg/dl） CHE（U/L） PTA（%）基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月 基線 干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月非干預(yù)組 38.5±5.5 39.4±5.5 162.1±41.2 175.9±44.2 6 522.2±2 184.2 6 745.4±1 966.4 86.0±12.4 88.3±10.1干預(yù)組 38.7±6.3 40.0±5.7a 159.5±30.8 171.5±28.6a 6 476.1±2 165.8 6 513.4±1 803.2 84.2±19.9 88.6±15.4 F 值 0.108 0.239 -0.181 -0.296 -0.053 -0.308 -0.276 0.054 P 值 0.915 0.813 0.858 0.770 0.958 0.761 0.785 0.958

3 討論

全球約20 億人曾感染HBV，30%肝硬化病因?yàn)镠BV 感染，乙肝肝硬化常伴隨多種并發(fā)癥［12］，診治過程中最容易被忽視的是患者營養(yǎng)不良。肝硬化患者改變了營養(yǎng)、能量和糖代謝，包括FBG 和脂肪氧化增加、葡萄糖氧化減少和PEM，這是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要原因［1，13］。LES 縮短了夜間的生理禁食時(shí)間，既可以改善肝硬化患者分解蛋白和脂肪氧化供能的代謝失衡，又能預(yù)防次晨低血糖，但是否適用于肝硬化合并糖尿病人群值得進(jìn)一步探討研究。本研究目的是觀察LES 干預(yù)與非干預(yù)組患者的靜息能量、三大營養(yǎng)底物的代謝變化及血糖變化，探討LES 對肝硬化合并糖尿病患者血糖、能量代謝的影響，以期達(dá)到既能平穩(wěn)有效控制血糖又能改善這一特殊群體能量代謝的目的。

既往YAMANAKA 等［14］通過研究21 例Child-Pugh A 級肝硬化患者，比較給予LES（200 kcal 米飯團(tuán)）前后的RQ，發(fā)現(xiàn)LES 有利于RQ 的改善；YAMANAKAOKUMURA 等［15］通過對39 例Child-Pugh A 級患者1 年生活質(zhì)量評分研究，得出長期LES 可以提高肝硬化患者生活質(zhì)量；以及TSIEN 等［16］發(fā)現(xiàn)lES 能降低脂質(zhì)氧化，改善氮平衡等，結(jié)果均提示LES 有利于機(jī)體的能量代謝。本研究發(fā)現(xiàn)，在給予3 個(gè)月LES（低升糖指數(shù)、高碳水化合物總能量為836 kJ）后，干預(yù)組RQ 較基線升高（P=0.001），這與GUO 等［17］報(bào)道給予肝硬化患者1～3 周的LES 治療后，患者RQ 值顯著升高一致。肝硬化合并糖尿病患者處于高代謝狀態(tài)，給予LES 后，CHO%較基線明顯升高，PRO%、FAT%較基線明顯降低，這與前期本課題組給予非糖尿病肝硬化患者進(jìn)行 200 kcal LES 的研究結(jié)果一致［18］，其原因可能為LES提供了機(jī)體夜間能量來源，降低了空腹時(shí)機(jī)體對自身脂肪和蛋白質(zhì)的分解，有利于維持三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝均衡。

在臨床實(shí)踐工作中，醫(yī)生會考慮LES 是否會影響肝硬化合并糖尿病患者BMI 和血糖水平。SUZUKI 等［19］對36 例未應(yīng)用降糖藥物的Child-Pugh A 級病毒性肝炎肝硬化合并糖代謝紊亂（未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）的患者給予4 餐（即LES 管理），結(jié)果提示LES 可降低平均和高峰血糖水平，有利于血糖控制。本研究中，兩組患者在基線和干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月BMI 無差異；干預(yù)組患者在干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月時(shí)HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR 低于非干預(yù)組；且干預(yù)組患者在干預(yù)前后HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR 均有改善。

本 研 究 發(fā) 現(xiàn)， 患 者FBG 總 體 穩(wěn) 定 在6.0～9.0 mmol/L，且干預(yù)組干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月時(shí)FBG 更接近理想范圍6.0～7.0 mmol/L，沒有發(fā)生低血糖及FBG 過高的情況，改善了患者胰島素抵抗，分析可能原因是LES 避免了單次飲食量超過胰島B 細(xì)胞工作的負(fù)擔(dān)，使血糖不至于過高；當(dāng)血糖下降時(shí)因避免了長時(shí)間禁食，從而避免了低血糖反應(yīng)改善患者能量代謝。從肝臟功能評價(jià)來看，干預(yù)組患者干預(yù)結(jié)束3 個(gè)月TP、ALB、PALB 高于同組基線，說明lES 可以改善肝硬化合并糖尿病患者肝臟功能。

本研究尚存在一定的局限性，例如本研究樣本量較小，對入組研究者要求較高，患者需具有較強(qiáng)的依從性，能夠掌握營養(yǎng)師的飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，具備對自身飲食、運(yùn)動和血糖管理的能力，并且達(dá)到血糖控制穩(wěn)定范圍方可入組。整個(gè)研究中雖然患者降糖藥物劑量沒有變化，但因患者LES 時(shí)間較短，對胰島B 細(xì)胞功能改善有限，應(yīng)進(jìn)一步延長時(shí)間觀察LES 的臨床效益，通過改善肝臟和胰島B 細(xì)胞功能，從而可能會減少降糖藥物劑量。不能否認(rèn)患者糖代謝指標(biāo)的改善既有使用降血糖藥物的控制作用，也可能是在專業(yè)營養(yǎng)指導(dǎo)后的飲食習(xí)慣改善的作用。雖然本研究具有一定局限性，但是在真實(shí)世界研究中對于將LES 應(yīng)用于肝硬化合并糖尿病患者這一特殊人群推廣仍具有重大臨床意義。

綜上所述，低升糖指數(shù)、高碳水化合物的LES 不僅能改善肝硬化合并糖尿病患者蛋白質(zhì)分解和脂肪氧化的代謝失衡，還有利于改善血糖控制情況，降低胰島素抵抗，預(yù)防糖代謝紊亂可能引發(fā)的低血糖。

作者貢獻(xiàn)：董金玲、孟慶華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋；董金玲、賈琳、朱躍科進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；董金玲、王忠英、于紅衛(wèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；董金玲進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、撰寫論文；胡中杰進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；孟慶華負(fù)責(zé)修訂論文，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。