□胡兆禮 HU Zhao-li 陳圓 CHEN Yuan 徐圓圓 XU Yuan-yuan

2014 年1 月浙江省臺州市開始實(shí)行“一減一調(diào)一補(bǔ)”為改革思路的公立醫(yī)院綜合改革，即取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)行藥品零差率銷售、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用、加大財(cái)政保障力度，體現(xiàn)政府職責(zé)和公立醫(yī)院的公益性。其中，實(shí)行藥品零差率和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，以2012 年藥品差價(jià)為參考基數(shù)，對市級公立醫(yī)院的診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量為2012 年藥品差價(jià)總量的95%左右。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整同時，同步調(diào)整醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政相關(guān)政策。

運(yùn)營管理再平衡目標(biāo)

在改革運(yùn)行過程中，由于取消藥品加成，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相對不充足、政府財(cái)政投入不充分，導(dǎo)致醫(yī)院收入和效益明顯下降。根據(jù)改革前2012 年的藥品占比、4 類技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目情況以及技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)情況測算，L 醫(yī)院預(yù)測的醫(yī)改補(bǔ)償率(醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加收入/藥品零差率預(yù)計(jì)損失)為93%[1]，同時，在改革后運(yùn)行初期，費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制效果不理想，甚至出現(xiàn)同口徑比較次均門診、住院藥品費(fèi)用不降反升的情況，沒有達(dá)到政策期望的結(jié)果。

因此，對于L 醫(yī)院而言，需要建立以規(guī)范藥品耗材使用從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)為主線的次均費(fèi)用控制機(jī)制，通過建立正確的激勵導(dǎo)向和完善分配激勵機(jī)制，實(shí)現(xiàn)提高運(yùn)行效率。探索建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制，通過提高內(nèi)部管理水平和服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)自行消化藥品零加成政策的經(jīng)濟(jì)損失。

運(yùn)營管理再平衡的應(yīng)對策略

1.嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用管理。針對藥品零加成改革初期，出現(xiàn)同口徑比較次均門診、住院藥品費(fèi)不降反升的異常情況，醫(yī)院加大以藥品和耗材規(guī)范使用為主線的次均費(fèi)用控制力度。通過強(qiáng)化信息化設(shè)計(jì)，提高醫(yī)療智能審核系統(tǒng)在規(guī)范用藥的監(jiān)管作用。在醫(yī)院、科室運(yùn)營指標(biāo)中，除了藥品占比指標(biāo)外，增設(shè)藥品耗材收入占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)，作為管理的“紅線”指標(biāo)，引導(dǎo)科室提高基本藥物使用比例。

優(yōu)化藥品、耗材監(jiān)控制度和流程。建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，定期對異常增量的藥品，篩選重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員進(jìn)行公示和處方點(diǎn)評。公示信息直接到醫(yī)療組和門診醫(yī)生個人，異常使用人員進(jìn)行廉政約談和警示約談，從紀(jì)律層面約束，強(qiáng)化規(guī)范合理使用藥品。對于部分輔助用藥，通過藥事委員會進(jìn)行討論、限量或予以停用。在規(guī)范使用耗材方面，從病種角度進(jìn)行耗材用量和合理性分析，控制高檔耗材用量，在保證質(zhì)量的前提下，限制進(jìn)口高檔材料，如支架、鋼板等使用比例[2]。另一方面，通過“二次議價(jià)”形式，降低藥品和耗材的采購價(jià)格，彌補(bǔ)藥品零加成后的損失。

推進(jìn)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為。將臨床路徑管理作為規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療成本的重要抓手，并進(jìn)一步擴(kuò)大病種、增加病例、保障質(zhì)量并實(shí)現(xiàn)信息化管理。通過臨床路徑來規(guī)范醫(yī)療行為，自然而然地實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。

借助病種付費(fèi)等管理，完善績效評價(jià)。借助按病種付費(fèi)管理、DRGs 績效管理等評價(jià)體系，進(jìn)一步完善藥品、材料使用的規(guī)范性，通過信息化路徑，實(shí)時反饋各類病種的費(fèi)用情況，及時提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行費(fèi)用控制，同時，通過醫(yī)療組、醫(yī)生個人間的數(shù)據(jù)對比分析，引導(dǎo)個體醫(yī)療行為的改善。

2.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向。藥品零加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，在一定程度上使得醫(yī)療服務(wù)趨向價(jià)值回歸，推動了醫(yī)院對勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的重視，著力提高勞務(wù)(治療+手術(shù))、康復(fù)、中醫(yī)收入占比。

確立勞務(wù)價(jià)值導(dǎo)向。以醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值為導(dǎo)向，引導(dǎo)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[3]。綜合醫(yī)改的導(dǎo)向性在于體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值，控制藥品不合理使用。醫(yī)院通過與區(qū)域標(biāo)桿醫(yī)院科室間的橫向?qū)Ρ确治?，不斷完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的診治規(guī)范，鼓勵醫(yī)生收治各類疑難病患者，設(shè)立DRGs 臨床績效獎勵、百項(xiàng)高新技術(shù)專項(xiàng)激勵等措施，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和質(zhì)量贏得百姓口碑，在提升服務(wù)質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。

根據(jù)臺州區(qū)域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力不足、供需矛盾突出、康復(fù)醫(yī)療資源缺口較大的現(xiàn)狀，醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的形勢，大力推進(jìn)康復(fù)、中醫(yī)服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，推進(jìn)康復(fù)醫(yī)院建設(shè)的醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提供老年人健康多元化服務(wù)，更好地滿足了臺州市居民和社會群眾對醫(yī)療健康服務(wù)的多元化需求?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)既助力醫(yī)?？刭M(fèi)，緩解病人支付負(fù)擔(dān)，同時也緩解了大醫(yī)院看病難、看病貴的痛點(diǎn)。

推進(jìn)康復(fù)專業(yè)發(fā)展。一是對標(biāo)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(2012 年版)》的通知，建立和完善三級康復(fù)醫(yī)院在床位、科室設(shè)置、人員、場地、設(shè)備等方面的配置，成立各個臨床康復(fù)學(xué)科，開設(shè)康復(fù)門診，成立康復(fù)技師部，搭建康復(fù)評定室和治療區(qū)，完善康復(fù)治療中心功能調(diào)整和區(qū)域劃分；二是充分發(fā)揮資源整合能力優(yōu)勢，依托醫(yī)院母體集團(tuán)品牌和戰(zhàn)略合作資源，充分發(fā)揮國內(nèi)外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)專家資源，為康復(fù)醫(yī)院提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，與江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心達(dá)成技術(shù)戰(zhàn)略合作，加入康復(fù)醫(yī)學(xué)專科聯(lián)盟，并與市殘疾人聯(lián)合會簽約成立臺州市殘疾人康復(fù)醫(yī)學(xué)中心；三是全員行動學(xué)習(xí)培訓(xùn)，舉辦各類康復(fù)知識和技能競賽，外請專家來院舉辦康復(fù)知識講座和現(xiàn)場指導(dǎo)，選派不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)；四是創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)盟，與周邊區(qū)域養(yǎng)老院簽約合作，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，建立全套健康檔案，實(shí)現(xiàn)無縫對接服務(wù)。

加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)。注重發(fā)揮中醫(yī)藥簡便驗(yàn)廉的特點(diǎn)，為群眾提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的防病治病途徑。藥品零加成，目前并不包括中藥飲片，仍保持一定的零售加成，因此，加強(qiáng)中藥飲片的應(yīng)用，會給醫(yī)院帶來豐厚的經(jīng)濟(jì)效益，這也是實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)后醫(yī)院收支再平衡的補(bǔ)充舉措，將具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4]。結(jié)合醫(yī)院傳統(tǒng)學(xué)科，成立道家正骨整脊分院，支持中醫(yī)骨傷科的發(fā)展壯大，新開設(shè)中醫(yī)治療室和中醫(yī)外治療實(shí)驗(yàn)室，開展三伏貼、小兒推拿等各項(xiàng)特色中醫(yī)項(xiàng)目。大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，并持續(xù)開展中醫(yī)藥下臨床，固定每月開展系列講座，結(jié)合重點(diǎn)科室進(jìn)行中醫(yī)藥推廣。

進(jìn)一步提升治療服務(wù)水平。與區(qū)域內(nèi)標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行對比分析，挖掘醫(yī)院各科室在治療項(xiàng)目服務(wù)開展中的不足與缺陷。通過外出進(jìn)修學(xué)習(xí)與培養(yǎng)等途徑，結(jié)合新技術(shù)開展，逐步豐富治療項(xiàng)目，服務(wù)患者需求。

3.完善醫(yī)院績效考核。根據(jù)新醫(yī)改方案提出績效工資分配考核要以“工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)滿意度”為主要內(nèi)容的要求，在藥品零加成的背景下，醫(yī)院逐步建立以工作量和勞務(wù)價(jià)值(手術(shù)+治療)為導(dǎo)向的績效分配體系，改變以往以“成本核算，結(jié)余提成”的分配模式。

建立實(shí)行月度、季度、半年度、年度分別以數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、效益指標(biāo)、綜合指標(biāo)為主的考評體系。臨床科室績效核算，工作量模塊主要包含服務(wù)門診人次、服務(wù)出院人次、占用床日數(shù)、手術(shù)單元總量等。根據(jù)前幾年的工作水平，通過測算設(shè)定一個基準(zhǔn)工作量，同時采用階梯核算法，即月實(shí)際完成基準(zhǔn)工作量50%以內(nèi)部分、50%～100%部分、100%以上部分分別按0 倍、1 倍、1.5 倍績效單價(jià)計(jì)獎。在勞務(wù)績效模塊方面，根據(jù)效益、技術(shù)、人力、風(fēng)險(xiǎn)等因素確定各項(xiàng)操作的計(jì)獎比例，重點(diǎn)鼓勵的治療、操作等項(xiàng)目，同時設(shè)置急診收治、疑難危重收治的專項(xiàng)獎勵。

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和成本控制，醫(yī)院將藥品占比、床位利用率等指標(biāo)設(shè)為負(fù)性指標(biāo)，用發(fā)展的辦法解決了獎金分配的問題，體現(xiàn)了獎金分配不僅僅是按照醫(yī)院目前服務(wù)內(nèi)容和績效進(jìn)行分配，而是鼓勵醫(yī)務(wù)人員提供人民群眾需要的服務(wù)做大“蛋糕”[5]。新績效考核分配方案提高了績效對員工工作導(dǎo)向的驅(qū)動作用，員工積極性得到了較大的激發(fā)。

4.優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行管理。根據(jù)醫(yī)院使命、愿景，聚焦發(fā)展戰(zhàn)略，以卓越運(yùn)營模型授權(quán)-培養(yǎng)-共識-結(jié)果為改善框架，確立真北圖(見圖1)，通過患者、醫(yī)療安全和質(zhì)量改善、員工學(xué)習(xí)成長、財(cái)務(wù)運(yùn)營四個維度達(dá)成改善共識，并建立關(guān)鍵驅(qū)動指標(biāo)和觀察指標(biāo)體系。每一項(xiàng)指標(biāo)具有明確的定義、計(jì)算公式以及數(shù)據(jù)采集來源、頻度、目標(biāo)值等內(nèi)容，倡導(dǎo)管理實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)說話。

圖1 卓越運(yùn)營模型框架圖

醫(yī)院每月開展戰(zhàn)略墻演繹、月運(yùn)營分析會，以紅黃綠牌的形式作為可視化管理為手段，分析各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行情況。綠色代表運(yùn)行良好，黃色代表運(yùn)行未達(dá)成目標(biāo)，紅色代表運(yùn)行明顯偏離目標(biāo)。對于紅牌項(xiàng)目，在傾聽患者、職工內(nèi)外部聲音的基礎(chǔ)上，通過6西格瑪、A3 報(bào)告、PDCA、1+3 等質(zhì)量管理工具進(jìn)行改善，推動醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)。支持每個員工在日常工作中解決身邊的問題，開展如縮短收費(fèi)窗口等待時間、縮短超聲檢查等待時間、縮短門診無痛內(nèi)鏡檢查等待時間、完善醫(yī)技部門的人崗匹配、提高專家門診預(yù)約率、提高日間手術(shù)適宜病種實(shí)施率等一系列項(xiàng)目。從提高醫(yī)療技術(shù)水平出發(fā)，通過流程的優(yōu)化和信息化的改善，改進(jìn)服務(wù)流程，疏通瓶頸問題，提升醫(yī)院增值服務(wù)占比，進(jìn)一步提高醫(yī)院資源的利用效率。

管理成效與討論

醫(yī)院實(shí)行藥品零加成后，藥品費(fèi)用開支減少，藥占比顯著降低，一定程度上改變了以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，實(shí)現(xiàn)了政府設(shè)計(jì)藥品零差率銷售的初衷[6]。L 醫(yī)院運(yùn)營藥品占比(不含中藥飲片)從2013 年的44.86%，下降至2017 年的32.27%，醫(yī)療服務(wù)收入占比從2013 年21.91%，提高至2017 年的29.39%，人均業(yè)務(wù)收入從2013 年的33.23 萬元，提高至2017 年的50.21 萬元。

深化醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，發(fā)揮激勵杠桿作用，提高運(yùn)行效率，是推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的源動力?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的不合理增長，通過按病種付費(fèi)、按DRGs付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，才能使醫(yī)院產(chǎn)生自主控費(fèi)、規(guī)范醫(yī)療行為的內(nèi)部動力。加強(qiáng)內(nèi)部管理，通過信息化、精益醫(yī)療改善，減少服務(wù)過程中各種浪費(fèi)，提高資源配置的有效性也是醫(yī)院推進(jìn)管理再平衡的重要基礎(chǔ)。藥品零加成，一個重要的補(bǔ)償渠道是加大財(cái)政補(bǔ)助，財(cái)政投入主要在公共衛(wèi)生、基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點(diǎn)?？频确矫妫谴胧┮残杪涞綄?shí)處。