□ 陳葉紅 CHEN Ye-hong 胡志英 HU Zhi-ying

資料與方法

1.一般資料。我院為三甲綜合性醫(yī)院，平均每年收治住院患者約36500 人次。自2010 年設(shè)立PIVAS，年配置輸液135 萬(wàn)袋左右(日均3700 袋左右)，包括靜脈危害藥品、腸外營(yíng)養(yǎng)液、抗生素和電解質(zhì)輸液。共有常駐工作人員35 人，包括藥劑人員25 人和護(hù)士10 人。藥劑人員男性7 人，女性18 人，平均年齡30±4.9 歲，職稱：主任藥師1 人，副主任藥師2 人，主管藥師8 人，藥師12 人，藥士2 人；護(hù)士均為女性，平均年齡39±6.9歲，職稱：主管護(hù)師9 人，護(hù)師1 人。

2.差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查。對(duì)靜脈藥物配置中心2017 年1 月1 日至2017 年6 月30 日發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共計(jì)發(fā)生差錯(cuò)43 例。以差錯(cuò)類型為橫坐標(biāo)，發(fā)生差錯(cuò)例數(shù)為左側(cè)縱坐標(biāo)，累計(jì)百分比為右側(cè)縱坐標(biāo)，繪制帕累托圖(圖1)。

3.差錯(cuò)成因分析。調(diào)動(dòng)PIVAS 所有人員積極性，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴集思廣益查找差錯(cuò)發(fā)生原因，并進(jìn)行歸類分析，繪制魚(yú)骨圖(圖2)。

圖1 2017 年1-6 月靜脈藥物配置中心差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)

圖2 2017 年1-6 月靜脈藥物配置中心發(fā)生差錯(cuò)原因

4.引入差錯(cuò)科學(xué)管理理念。注重差錯(cuò)管理和差錯(cuò)預(yù)防，營(yíng)造差錯(cuò)管理氛圍，發(fā)揮差錯(cuò)積極影響的一面。

4.1 設(shè)立差錯(cuò)獎(jiǎng)懲制度。發(fā)生差錯(cuò)后，根據(jù)情節(jié)輕重以及后果嚴(yán)重性，給予一定的扣款；定期統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)，未發(fā)生差錯(cuò)者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，并給予優(yōu)先評(píng)優(yōu)評(píng)先進(jìn)資格。提高員工工作責(zé)任心，最大限度減少差錯(cuò)發(fā)生。

4.2 提倡差錯(cuò)知識(shí)共享，做好差錯(cuò)信息管理，營(yíng)造差錯(cuò)管理氛圍。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)主動(dòng)分享經(jīng)驗(yàn)供大家學(xué)習(xí)的，積極提倡并給予獎(jiǎng)勵(lì)。及時(shí)分析、整理差錯(cuò)，形成差錯(cuò)信息報(bào)告供員工學(xué)習(xí)，引導(dǎo)員工對(duì)差錯(cuò)的積極認(rèn)知，將發(fā)生差錯(cuò)后的自我責(zé)備思維轉(zhuǎn)向?qū)W習(xí)導(dǎo)向思維，既然差錯(cuò)不可避免，就將差錯(cuò)作為組織改進(jìn)流程、制度以及個(gè)人學(xué)習(xí)、創(chuàng)新的源泉。

4.3 差錯(cuò)無(wú)責(zé)化管理。差錯(cuò)發(fā)生后，當(dāng)事人及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極補(bǔ)救，未造成后果的不予追究責(zé)任。促進(jìn)員工對(duì)差錯(cuò)的積極應(yīng)對(duì)，將差錯(cuò)的負(fù)面影響降到最低。

5.擬定措施。根據(jù)差錯(cuò)發(fā)生的原因進(jìn)行細(xì)化分析，擬定相應(yīng)的措施并制定PDCA 改進(jìn)計(jì)劃。該計(jì)劃由PIVAS 質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施，定期進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)反饋和不斷改進(jìn)。

5.1 針對(duì)掃描差錯(cuò)采取的措施。遇到掃描槍不夠靈敏時(shí)及時(shí)上報(bào)并換用靈敏的掃描槍；遇到電腦出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)上報(bào)并更換電腦再掃描；無(wú)法確定是否已掃描，立即進(jìn)行二次掃描確定；當(dāng)掃描時(shí)遇到狀態(tài)是已掃描，以及電腦發(fā)出未收費(fèi)、已出倉(cāng)、部分停止等提示時(shí)，要引起注意，先將藥品拿出，查明原因后確認(rèn)確實(shí)可以配置再進(jìn)行配置。

5.2 針對(duì)擺藥、配置及其他差錯(cuò)采取的措施。相似藥品盡量位置遠(yuǎn)離并進(jìn)行標(biāo)示，擺藥及核對(duì)人員盡量將相似藥品分開(kāi)擺放，不要放在一疊中；退藥及藥品上架人員仔細(xì)看清楚每一支藥品，確保正確歸位；避免慣性思維，建議擺藥人員在擺藥時(shí)將溶媒葡萄糖和氯化鈉注射液分開(kāi)疊放，少見(jiàn)用法在配置標(biāo)簽上圈示以引起注意；認(rèn)真學(xué)習(xí)新藥說(shuō)明書(shū)；早上新醫(yī)囑單掃描完成后，配置間人員務(wù)必查看一下電腦，以確定是否有下午第五批藥物被提前掃描混入。規(guī)范操作，不交叉調(diào)配，及時(shí)更換針筒，加藥混合調(diào)配前核對(duì)藥品名及溶媒、劑量再進(jìn)行配置。

5.3 完善操作流程。每項(xiàng)操作制定詳細(xì)的操作規(guī)范，對(duì)所有PIVAS 人員根據(jù)不同操作內(nèi)容分別按周、按月進(jìn)行培訓(xùn)并考核，制定明確的考核和獎(jiǎng)懲制度。

結(jié)果

2017 年1-6 月靜脈藥物配置中心配置輸液袋數(shù)為666633 袋，發(fā)生差錯(cuò)43 袋，實(shí)施差錯(cuò)管理并循環(huán)改進(jìn)后，2018 年1- 6 月配置輸液袋數(shù)為656875 袋，發(fā)生差錯(cuò)30 袋，差錯(cuò)例數(shù)顯著減少，尤其是1 月和5 月(表1)，總例數(shù)減少30.2%，并且2018 年開(kāi)始增加登記差錯(cuò)本人發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)，相比去年同期實(shí)際發(fā)生的差錯(cuò)減少更加明顯。各差錯(cuò)類型中掃描差錯(cuò)例數(shù)減少最為顯著，其次是溶媒貼錯(cuò)和批次分錯(cuò)(表2)，輸液配置質(zhì)量得到提高，減少了藥品浪費(fèi)，提高了配置人員的規(guī)范操作意識(shí)和工作責(zé)任心。

表1 配液差錯(cuò)例數(shù)月度分布(n)

表2 配液方式改進(jìn)前后不同類型差錯(cuò)分布(n)

討論

靜脈用藥集中調(diào)配從藥品領(lǐng)入到成品輸液送出(含醫(yī)囑接收、審核、調(diào)配、校對(duì)、輸送交接、退藥等)的整個(gè)流程中，環(huán)節(jié)眾多，操作人員組成多樣(有藥劑人員、護(hù)士及臨時(shí)支援護(hù)士)，容易發(fā)生差錯(cuò)，而用藥安全關(guān)乎患者的治療效果和生命[7]，盡管個(gè)體與部門(mén)都試圖避免差錯(cuò)，但受限于個(gè)體能力與部門(mén)制度、流程等缺陷，差錯(cuò)還是會(huì)發(fā)生[10]。因此PIVAS 不僅僅要注重技能培訓(xùn)，更要重視差錯(cuò)預(yù)防和差錯(cuò)管理，對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行及時(shí)反饋、記錄、分析，持續(xù)改進(jìn)，才能最大限度減少差錯(cuò)發(fā)生，避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失，提高輸液配置質(zhì)量，促進(jìn)臨床用藥安全[11-12]。

發(fā)生最多的掃描差錯(cuò)經(jīng)更換新的掃描槍并定位擺放及改進(jìn)工作方法后，差錯(cuò)下降明顯；葡萄糖注射液和氯化鈉注射液經(jīng)分開(kāi)疊放，少見(jiàn)溶媒用法進(jìn)行圈示后，差錯(cuò)下降亦明顯；改進(jìn)前，12 例配置差錯(cuò)中有3 例腸外營(yíng)養(yǎng)液和2 例細(xì)胞毒藥品差錯(cuò)，經(jīng)改進(jìn)流程和制定相應(yīng)的工作制度后，暫無(wú)此類差錯(cuò)發(fā)生。改進(jìn)后，13 例配置差錯(cuò)主要集中在電解質(zhì)輸液。

需要引起注意的是，針頭污染差錯(cuò)沒(méi)有得到改善，顯然操作規(guī)范需要進(jìn)一步提升，及時(shí)更換針頭，不交叉調(diào)配等措施需要循環(huán)推進(jìn)；同時(shí)掃描差錯(cuò)雖然明顯減少，其中大批量漏掃只有2例，發(fā)生頻率不高，但漏掃后重復(fù)配置造成的藥品浪費(fèi)比較多，需要從以下幾個(gè)方面繼續(xù)改進(jìn)，盡可能避免發(fā)生：(1)早班人員完成擺藥核對(duì)工作后，及時(shí)查看已收費(fèi)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)多袋輸液未配置，及時(shí)告知配置間工作人員，進(jìn)行掃描補(bǔ)救。(2)新醫(yī)囑掃描有時(shí)經(jīng)手人員比較多時(shí)，一定要進(jìn)行溝通，確定放置于調(diào)配車(chē)上的新醫(yī)囑標(biāo)簽已經(jīng)掃描再進(jìn)行分配。通過(guò)對(duì)差錯(cuò)的科學(xué)管理，采取各種應(yīng)對(duì)措施循環(huán)改進(jìn)，達(dá)到差錯(cuò)最少化，提升輸液配置質(zhì)量，促進(jìn)用藥安全的目的。