□ 曹玉林 CAO Yu-lin 張峰 ZHANG Feng 侯洪濤 HOU Hong-tao 屠高峰 TU Gao-feng 王瑩 WANG Ying*

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CT 檢查被廣泛應(yīng)用于臨床診療，它具有無創(chuàng)性和高密度分辨力，極大地提高了臨床診斷率，已逐步成為一項不可替代的影像學(xué)檢查手段[1]。但是由于CT 設(shè)備昂貴，醫(yī)院的購置數(shù)量相對有限，常難以匹配不斷增長的檢查需求。為此，部分醫(yī)院嘗試采用CT 檢查預(yù)約制度，為住院患者及時、有序地完成CT 檢查提供便利，但預(yù)約患者就診的準(zhǔn)時率一般在50%左右，如何提高CT 檢查的準(zhǔn)時率及設(shè)備運(yùn)營效率，減少患者的等待時間，增加醫(yī)患的滿意度，一直困擾著CT 檢查科室[2]。隨著我院開展“最多跑一次” 的改革，如何提高患者CT 檢查的準(zhǔn)時率成為亟待解決的問題。失效模式與效應(yīng)分析法(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性地風(fēng)險評估方法，主要用于改進(jìn)流程的設(shè)計過程，能在不良事件發(fā)生前，系統(tǒng)、全面、穩(wěn)定地找出潛在的根本原因，保證流程預(yù)期目的的實現(xiàn)[3]。本研究基于FMEA 優(yōu)化本院住院患者的CT 檢查執(zhí)行流程，提高了檢查的準(zhǔn)時率及設(shè)備的運(yùn)營效率。

資料與方法

1.臨床資料。選取2018 年7 月我院行CT 檢查的2976 例住院患者作為對照組，2018 年8 月起醫(yī)院基于FMEA 改進(jìn)CT檢查執(zhí)行流程，選取2018 年9 月我院行CT 檢查的3481 例住院患者作為實驗組。所有住院患者CT 檢查都在德國Siemens Somatom Definition Flash 雙源128 層CT 掃描儀完成。檢查時間為每日8∶00 ～12∶00 和13∶30 ～17∶00。比較改進(jìn)前后住院患者CT 檢查的準(zhǔn)時率、設(shè)備運(yùn)營效率及風(fēng)險優(yōu)先值(Risk Priority Number，RPN)的變化。

2.方法。基于FMEA 分析法對我院CT 檢查執(zhí)行流程進(jìn)行深入研究，收集流程中存在的潛在問題，分析造成檢查準(zhǔn)時率低的原因，制定改進(jìn)方案并實施，最終評價效果。

2.1 組建FMEA 小組。FMEA 小組的成員應(yīng)包括領(lǐng)導(dǎo)層管理者以及對CT 檢查流程非常了解的人員[4-5]。因此，確定FMEA小組成員包括院分管領(lǐng)導(dǎo)1 名、內(nèi)外科總護(hù)士長各1 名、病區(qū)護(hù)理骨干2 名、CT 檢查操作人員2 名、預(yù)約中心工作人員2 名以及勤務(wù)中心工作人員2 名，小組成員非常熟悉CT 檢查執(zhí)行流程的所有環(huán)節(jié)。項目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是FMEA 的應(yīng)用方法，培訓(xùn)考核合格后方可參與本研究。

2.2 收集信息，找出檢查流程中潛在的失效模式。FMEA小組針對我院2018 年7 月之前的CT 檢查執(zhí)行流程，運(yùn)用事件跟蹤法和頭腦風(fēng)暴法收集信息。CT 檢查執(zhí)行流程包括預(yù)約管理、檢查前準(zhǔn)備、勤務(wù)接送、CT 檢查4 個主流程，小組成員對這4 個流程中可能發(fā)生的失效模式、失效原因及失效后果進(jìn)行失效評估與風(fēng)險效應(yīng)分析。按照評分標(biāo)準(zhǔn)(見表1)分別對嚴(yán)重度(Severity，S)、發(fā)生率(Occurrence，O)及檢測度(Detection，D)進(jìn)行評分，其中S、O、D 的評分范圍均為1 ～10 分(程度最低的評分為1，程度最高的評分為10)。根據(jù)評分，計算風(fēng)險優(yōu)先值(Risk Priority Number，RPN)，其計算公式為：RPN=S×O×D，據(jù)此RPN 的取值范圍為1 ～1000。RPN 分值越高，失效風(fēng)險越大。當(dāng)RPN 值高于100 時，提示該模式需要改進(jìn)；而最需要改進(jìn)的失效模式，其RPN 值亦最高，應(yīng)該給予重點關(guān)注[6]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)檢查前準(zhǔn)備和勤務(wù)接送是造成檢查準(zhǔn)時率低的主要原因?？梢?，F(xiàn)MEA 可以量化風(fēng)險因素，客觀地發(fā)現(xiàn)失效模式，從而為后續(xù)制定改進(jìn)措施奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

表1 CT 檢查失效的嚴(yán)重度、發(fā)生率及檢測度的評分標(biāo)準(zhǔn)

2.3 針對失效模式，制定整改方案(詳見表2)

表2 CT 檢查流程的失效模式及整改方案

3.評價指標(biāo)。評價指標(biāo)包括改進(jìn)前2018 年7 月和改進(jìn)后2018 年9 月住院患者CT 檢查的準(zhǔn)時率、設(shè)備運(yùn)營效率及各個環(huán)節(jié)的RPN 值。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，RPN 變化采用組間t 檢驗，p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

基于FMEA 改進(jìn)CT 檢查執(zhí)行流程后，檢查準(zhǔn)時率從51.8%提高到84.6%，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，改進(jìn)前CT 檢查完成2976 例，改進(jìn)后完成3481 例，CT 設(shè)備運(yùn)營效率提高16.9%(詳見表3)，各個環(huán)節(jié)的RPN 值顯著下降(p＜0.05)(詳見表4)。

表3 基于FMEA 改進(jìn)前后CT 檢查準(zhǔn)時情況

表4 基于FMEA 改進(jìn)前后CT 檢查各環(huán)節(jié)RPN 值

討論

CT 作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種重要檢查手段，在臨床疾病的診斷、手術(shù)方案的制定、治療效果的評價等環(huán)節(jié)均具有重要價值。及時檢查可以縮短患者住院時間，降低住院費(fèi)用，提高床位周轉(zhuǎn)率，完善的CT 檢查執(zhí)行流程能最大限度地保證患者檢查的準(zhǔn)時性和提高CT 設(shè)備的運(yùn)營效率。

FMEA 在美國被率先引入醫(yī)療領(lǐng)域并逐漸發(fā)展完善[7-8]。FMEA 是一種前瞻性、系統(tǒng)性的分析方法，是對既定流程中可能出現(xiàn)問題的預(yù)測，而不是等到失效發(fā)生后才行動的方法，用于評估流程中容易發(fā)生失效的原因和可能造成的后果，找出流程中最需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，以預(yù)防失效的發(fā)生[5]。FMEA 越來越多地應(yīng)用到我國醫(yī)院的用藥安全、護(hù)理、醫(yī)療操作流程、術(shù)后感染、軟硬件設(shè)備管理等風(fēng)險管理中[4-10]。而目前FMEA 應(yīng)用于優(yōu)化輔助檢查執(zhí)行及管理的研究在國內(nèi)外報道中較少。

本研究應(yīng)用FMEA 對CT 檢查執(zhí)行流程的預(yù)約管理、檢查前準(zhǔn)備、勤務(wù)接送及CT 檢查的4 個環(huán)節(jié)中的失效模式及RPN值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)“檢查前準(zhǔn)備”和“勤務(wù)接送”是造成檢查準(zhǔn)時率低的主要原因。這可能與以下原因有關(guān)：第一，CT 檢查項目多樣化，一些特殊檢查如冠狀動脈CT 造影、下肢靜脈CT 造影、小腸CT 造影等需要患者在檢查前做好不同的準(zhǔn)備，而這很大程度依賴于護(hù)士的專業(yè)能力和患者的配合程度，因此能否在檢查前做好充分準(zhǔn)備對提升CT 檢查的準(zhǔn)時率起著重要作用。第二，勤務(wù)人員參與全院住院患者的各種檢查接送工作，任務(wù)繁雜，而且要求統(tǒng)籌安排。隨著信息化程度的不斷提升，極大地提升了勤務(wù)人員的工作效率，但同時需要加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，幫助勤務(wù)人員規(guī)范化使用信息系統(tǒng)，從而最大限度地提升工作效率和保證工作質(zhì)量。此外，針對預(yù)約管理和CT 檢查這兩個流程，我們提出完善預(yù)約軟件功能，提升CT 檢查操作人員的業(yè)務(wù)水平等措施。經(jīng)過綜合的整改措施，我院CT 檢查的準(zhǔn)時率從51.8% 提高到84.6%，CT 設(shè)備運(yùn)營效率相比之前提高16.9%，各個環(huán)節(jié)的RPN 值也較改進(jìn)前明顯下降。

綜上所述，基于FMEA 改進(jìn)住院患者的CT 檢查執(zhí)行流程，能提高CT 檢查的準(zhǔn)時率及CT 設(shè)備的運(yùn)營效率，該方法科學(xué)有效，值得推廣和應(yīng)用。