謝世發(fā) 鄭艷楠 付先知 徐 飛 孫長(zhǎng)青

1河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校社區(qū)護(hù)理教研室，鄭州，451191；2鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，鄭州，450001

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用仍然存在不公平的現(xiàn)象。如何解決衛(wèi)生服務(wù)利用不公平問題已成為政府相關(guān)部門思考的熱點(diǎn)。學(xué)者多采用基尼系數(shù)等方法對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行研究[1-3]，但近幾年逐漸運(yùn)用集中指數(shù)的方法進(jìn)行研究[4-5]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)在門診服務(wù)的利用方面，不同地區(qū)存在差異。在分析影響公平的相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，控制變量對(duì)不公平的影響最明顯，貢獻(xiàn)率最高；同時(shí)，常住人口等相關(guān)需要變量貢獻(xiàn)率亦較大。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

相關(guān)數(shù)據(jù)均來(lái)自于權(quán)威年鑒數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括全國(guó)各地區(qū)門診診療量、人均 GDP、出生率、死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、傳染病發(fā)病率、老齡化水平、常住人口、人口密度等[4-7]。

1.2 研究方法

1.2.1 集中指數(shù)法。該方法可以從總體上量化與經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)聯(lián)的衛(wèi)生服務(wù)利用公平程度[7-9]，取值范圍[-1,1][10-12]。數(shù)值為正則傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)，為負(fù)則傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)[4]。常規(guī)研究中，經(jīng)濟(jì)因素是對(duì)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生影響的主要因素，集中指數(shù)方法是以經(jīng)濟(jì)排序，其優(yōu)勢(shì)還在于通過對(duì)不同影響因素的分解，明確各因素對(duì)總集中指數(shù)的影響，通過分解能夠掌握影響因素的正負(fù)值及其不同價(jià)值，即向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜或向經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜。其公式為[13]:

1.2.2 集中指數(shù)分解。集中指數(shù)分解由Adam Wagstaff提出，公式為[14-15]：

總集中指數(shù)分解時(shí)要考慮各個(gè)變量的貢獻(xiàn)。將變量分為需要變量和控制變量，通過分解能夠分析出影響因素體現(xiàn)的價(jià)值。

1.3 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用Excel對(duì)年鑒數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用Stata14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 全國(guó)門診醫(yī)療服務(wù)利用公平性分析

2.1.1 我國(guó)各地醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分析。運(yùn)用集中指數(shù)的方法計(jì)算我國(guó)不同地區(qū)居民門診服務(wù)診療量基本情況，2011-2016年門診診療量集中指數(shù)分別為 0.1103、0.1045、0.1051、0.1080、0.1138、0.1239，反映門診診療量主要分布傾向于經(jīng)濟(jì)水平較好的地區(qū)，從趨勢(shì)中可以看出，除了2012年外，其余5年集中指數(shù)數(shù)值越來(lái)越大，盡管變化幅度不大，但不平等的程度相對(duì)越來(lái)越明顯。與2012年相比，2016年集中指數(shù)達(dá)到0.1239，增加了0.0194，增長(zhǎng)幅度達(dá)到18.56%。

2.1.2 我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[4-7]，將能夠反映居民健康狀況的指標(biāo)，如老齡化水平、常住人口、出生率、孕產(chǎn)婦死亡率、死亡率、人口密度以及傳染病發(fā)病率等列為“需要變量”，將社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素中的經(jīng)濟(jì)水平列為“控制變量”，進(jìn)而對(duì)2011-2016年我國(guó)各地居民門診服務(wù)利用的集中指數(shù)進(jìn)行分解。2011-2016年控制變量(經(jīng)濟(jì)因素)決定的門診診療人次數(shù)集中指數(shù)均為正值，在0.0855-0.1104范圍波動(dòng)，且經(jīng)濟(jì)因素決定的集中指數(shù)均高于其他因素所決定的集中指數(shù)；需要變量(常住人口、出生率、老齡化水平等)決定的集中指數(shù)絕對(duì)值均小于0.04，最小的僅有0.0013，公平性相對(duì)較好；傳染病發(fā)病率、人口密度、常住人口、死亡率、人均GDP等影響因素所分解得到的集中指數(shù)基本為正，這些因素使門診服務(wù)利用傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較高的地區(qū)；2011-2016年控制變量(經(jīng)濟(jì)因素)對(duì)集中指數(shù)的貢獻(xiàn)率均高于需要變量的貢獻(xiàn)率，2015年達(dá)到了96.99%；從變化趨勢(shì)來(lái)看，人均GDP因素所決定的集中指數(shù)從2012年基本呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)；出生率呈現(xiàn)波動(dòng)，其他影響因素變化較為平緩。見表1-表2。

表1 2011-2013年門診醫(yī)療服務(wù)利用的集中指數(shù)分解

注：數(shù)據(jù)源自2013-2014《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，**表示P< 0.01，*表示P<0.05。

表2 2014-2016年門診醫(yī)療服務(wù)利用的集中指數(shù)分解

注：數(shù)據(jù)源自2015-2017《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，**表示P< 0.01。

3 討論

3.1 我國(guó)各地區(qū)居民門診醫(yī)療服務(wù)利用的公平性

集中指數(shù)計(jì)算的結(jié)果表明，我國(guó)各地區(qū)居民門診服務(wù)診療量的集中指數(shù)數(shù)值均大于0.1。相關(guān)研究表明，當(dāng)集中指數(shù)數(shù)值大于0.1時(shí)，提示較為不公平[5]。家庭收入水平相對(duì)較高的居民，自我保健和利用醫(yī)療資源的意識(shí)強(qiáng)，有小病就會(huì)就醫(yī)，門診診療次數(shù)相對(duì)較多[14-15]。而收入水平較低的居民有小病時(shí)由于考慮費(fèi)用等問題往往不立即就醫(yī)而選擇自愈或者待病重之后再就醫(yī)，診療次數(shù)相對(duì)較少[16]。有學(xué)者指出，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的前提之一是收入的公平[17]。從全國(guó)不同區(qū)域來(lái)看，2011-2016年期間，門診醫(yī)療服務(wù)利用較少的省份有西藏、青海、寧夏等，其人均GDP相對(duì)較低；醫(yī)療服務(wù)利用較多的省份有廣東、浙江、江蘇等，其經(jīng)濟(jì)水平排在全國(guó)前列。有學(xué)者指出，造成我國(guó)醫(yī)療服務(wù)不公平的根本原因之一是城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)[18]。這種二元社會(huì)結(jié)構(gòu)逐漸固化，最終形成了“城鄉(xiāng)分支，一國(guó)兩策”等不平等社會(huì)體制[19]。我國(guó)不同地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)之間的差距實(shí)際上是城鄉(xiāng)“二元”經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)在衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)[18]。加快我國(guó)不同地區(qū)的城鎮(zhèn)化進(jìn)程，加快縮小東西部地區(qū)間收入差距進(jìn)程，是促成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不斷公平的重要措施。

3.2 控制變量和需要變量對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)利用公平性的影響

結(jié)果顯示，控制變量貢獻(xiàn)較高。2011-2016年控制變量的貢獻(xiàn)率分別達(dá)到86.09%、81.76%、86.95%、89.65%、96.99%、88.16%；2011-2016年人均GDP對(duì)門診診療量影響差異顯著，P均小于0.05。在需要變量中常住人口貢獻(xiàn)率較大，2011-2016年需要變量中常住人口因素對(duì)門診診療量影響差異顯著，P均小于0.01。從分解的結(jié)果可以看出，影響我國(guó)不同地區(qū)居民門診服務(wù)利用公平性的主要因素是經(jīng)濟(jì)因素，同時(shí)不能忽視一些需要變量帶來(lái)的影響。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展，縮小不同地區(qū)的收入差距，是降低因經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的不平等性的根本途徑。

同時(shí)，針對(duì)需要變量中常住人口貢獻(xiàn)率較大的問題，應(yīng)從宏觀的角度考慮，因地制宜，優(yōu)化配置我國(guó)不同地區(qū)的醫(yī)療資源。我國(guó)醫(yī)療資源配置和衛(wèi)生服務(wù)利用的基本原則之一就是公平性，從全國(guó)來(lái)看，我國(guó)是以政府主導(dǎo)的方式來(lái)配置不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過行政手段強(qiáng)制實(shí)施。張國(guó)良等學(xué)者指出，我國(guó)不同地區(qū)衛(wèi)生資源配置的不公平性日益突出，其中很重要的原因是醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化[20]。我國(guó)衛(wèi)生資源總量尚不能滿足居民的現(xiàn)實(shí)需要，同時(shí)布局也不合理，這些都是制約我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題，是“十三五”階段需要進(jìn)一步解決的問題。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理主要體現(xiàn)在衛(wèi)生人力配備、區(qū)域規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備配置等方面。無(wú)論是我國(guó)不同地區(qū)之間還是地區(qū)內(nèi)部，衛(wèi)生資源均存在不公平和不合理兩大問題[21]。在人力資源配置上也傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)[21]。衛(wèi)生資源的利用不充分，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和一些省會(huì)城市的三級(jí)綜合醫(yī)院出現(xiàn)一號(hào)難求、一床難求的現(xiàn)象，而一些基層醫(yī)院門可羅雀，二級(jí)醫(yī)院床位不能充分利用、先進(jìn)診療儀器閑置；一些醫(yī)院由于過度引進(jìn)尖端醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，這些都是衛(wèi)生資源利用與配置不合理的體現(xiàn)。政府應(yīng)該重點(diǎn)支持衛(wèi)生資源水平較低的地區(qū)，促進(jìn)衛(wèi)生資源公平合理配置。在人力資源配置方面，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。從政策上積極推進(jìn)分級(jí)診療制度，根據(jù)不同省份的實(shí)際情況，嚴(yán)格建立逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度。建立機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員素質(zhì)較高、服務(wù)功能健全、運(yùn)行機(jī)制科學(xué)、監(jiān)督管理規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。對(duì)于各種衛(wèi)生資源，國(guó)家能夠公平、平等分配，居民能夠公平、平等享有，才能從宏觀上解決不公平問題，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)橫向公平和縱向公平，才能使全體居民平等受益。在加快縮小區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差距的同時(shí)，根據(jù)我國(guó)各地區(qū)的實(shí)際情況，嚴(yán)格量化常住人口多的地區(qū)的基本醫(yī)療資源量，制定符合我國(guó)不同區(qū)域?qū)嶋H需求的衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整不同地區(qū)衛(wèi)生資源布局，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。