田靜

（臨沂市殘疾人康復(fù)中心，山東臨沂 276023）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP），簡稱腦癱，是一組由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷，引起的運(yùn)動和姿勢發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征，它導(dǎo)致活動受限。腦性癱瘓的運(yùn)動障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流及行為障礙，伴有癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題。大多數(shù)患兒在康復(fù)中可逐漸達(dá)到步行能力，但部分患兒在步行過程中站立相中末期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展且身體重心后移的現(xiàn)象，伴有傾倒的征象，便延長步行周期，降低了患兒的步行能力和穩(wěn)定性，長時間膝關(guān)節(jié)過伸行走會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶及半月板損傷，兒童康復(fù)治療人員也十分注重膝關(guān)節(jié)過伸的訓(xùn)練方法，一直未發(fā)現(xiàn)哪種訓(xùn)練效果最佳。該研究以2013年6—9月為研究段，通過蹲馬步訓(xùn)練與常規(guī)下肢肌肉抗阻肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練探索哪種訓(xùn)練更有利于改善腦癱患兒膝過伸問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復(fù)科行康復(fù)治療的60例膝過伸腦癱患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒為腦性癱瘓，診斷明確；（2）膝關(guān)節(jié)過度伸展大于5°；（3）因股四頭肌或腘繩肌無力導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)過伸[1-3]，可獨(dú)行；（4）徒手肌力檢查3-、3、3+級；（5）患兒智力良好，能配合治療人員指令完成徒手肌力檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能獨(dú)站；（2）合并精神疾患及癲癇；（3）周圍神經(jīng)損傷而致的膝過伸。

1.2 治療方法

1.2.1 兩組患兒康復(fù)訓(xùn)練 （1）物理治療：采取以Bobath為主的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)和主動運(yùn)動訓(xùn)練，30min/次，1 次/d；（2）作業(yè)療法：改善異常模式，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動的靈活性和協(xié)調(diào)性，提高日常生活能力，30 min/次，1 次/d；（3）推拿：舒通筋絡(luò)，促進(jìn)肌肉收縮，解除肌肉痙攣，增加關(guān)節(jié)活動度，矯正畸形，30 min/次，1次/d；（4）神經(jīng)肌肉電刺激：促進(jìn)股四頭肌、腘繩肌肌肉收縮[4-6]，恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能，30 min/次，1 次/d。 （5）引導(dǎo)式教育1次/d。

1.2.2 常規(guī)股四頭肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練 手肌力檢查股四頭肌、腘繩肌肌力 3-、3、3+級的患兒。（1）股四頭肌肌力訓(xùn)練：坐位，患兒小腿遠(yuǎn)端綁上沙袋，抗阻伸膝并保持，訓(xùn)練時保持軀干伸直。（2）腘繩肌肌力訓(xùn)練：俯臥位患兒小腿遠(yuǎn)端綁上沙袋抗阻屈膝，并在屈膝0°～15°范圍內(nèi)做屈膝控制訓(xùn)練，保持下肢體位正常，避免出現(xiàn)下肢的內(nèi)外旋。（3）單腿跪起訓(xùn)練:保持身體直立，避免身體傾斜代償。（4）原地上下臺階訓(xùn)練:雙下肢交替支撐，原地上下臺階，避免身體傾斜代償，保持膝關(guān)節(jié)微屈[7-11]。

1.2.3 蹲馬步訓(xùn)練 徒手肌力檢查股四頭肌、腘繩肌肌力3-、3、3+級患兒。建議先讓患兒進(jìn)行靠墻站立，當(dāng)靠墻站立可以很好地完成后，再進(jìn)行不靠墻站立。（1）患兒背靠墻，雙上肢自然下垂，雙足分開與肩同寬，雙下肢屈髖屈膝90°，足放平，保持訓(xùn)練，治療師可扶持患兒雙膝關(guān)節(jié)避免雙髖內(nèi)旋、足外翻。（2）患兒雙上肢平舉，雙足分開與肩同寬，屈髖屈膝位保持，讓患兒重心盡量后移，治療師輔助雙髖控制雙膝，避免髖內(nèi)旋。（3）患兒雙上肢平舉，緩慢屈髖屈膝在0°～15°范圍內(nèi)，膝關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練。當(dāng)患兒能輕松地完成該項站立時，我們可以給患者部分外力，讓患兒能抵抗外力保持穩(wěn)定。

1.2.4 除日?？祻?fù)訓(xùn)練外，對照組物理治療 內(nèi)容包括5～10 min的常規(guī)股四頭肌和腘繩肌肌力訓(xùn)練。觀察組物理治療內(nèi)容包括5～10 min的蹲馬步訓(xùn)練，1 min/次，分5～10次完成。

1.3 療效觀察

兩組在治療初期及治療3個月后分別進(jìn)行徒手肌力檢查。為了方便統(tǒng)計學(xué)分析現(xiàn)將徒手肌力檢查分級轉(zhuǎn)換為單純數(shù)字（見表1）。

表1 將MMT分級轉(zhuǎn)換為單純數(shù)字評分（分）

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對觀察組和對照組治療前后的比較及治療后兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，顯著性水平a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒治療前評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。觀察組治療后評分高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）。

表2 兩組治療前后MMT分值比較[（±s），分]

表2 兩組治療前后MMT分值比較[（±s），分]

組別MMT對照組（n=30）股四頭肌腘繩肌觀察組（n=30）股四頭肌腘繩肌4.0±1.405.20±1.236.0±1.707.0±1.294.20±1.255.30±1.428.10±1.909.0±1.82

3 討論

影響腦癱患兒膝過伸的原因很多：（1）膝前癱瘓或肌力低下由于股四頭肌癱瘓或肌力低下，腘繩肌肌力減弱，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定于伸直位，負(fù)重時強(qiáng)迫后伸位行走。常見于共濟(jì)失調(diào)型、肌張力低下型腦癱；（2）膝后癱瘓或肌力低下 腘繩肌及小腿三頭肌均癱瘓或肌力低下[12-13]，膝后包括關(guān)節(jié)囊、韌帶等松弛引起膝過伸。常見于痙攣型、肌張力低下型腦癱；（3）股四頭肌、腘繩肌控制能力低下 膝關(guān)節(jié)的肌肉選擇性運(yùn)動控制能力差，缺乏同時收縮性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，主要見于手足徐動型腦癱；（4）支撐相伸膝肌痙攣 股四頭肌張力過高尤其股直肌，導(dǎo)致站立或支撐相僵直，在前進(jìn)時軀干前屈，重力線落在膝關(guān)節(jié)前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。常見于痙攣型、強(qiáng)直型腦癱[14]；（5）跖屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸 由于小腿三頭肌痙攣或攣縮使重力線落在膝關(guān)節(jié)前方，代償性形成膝過伸，常見于痙攣型腦癱；（6）膝關(guān)節(jié)本體感覺障礙，膝關(guān)節(jié)控制能力差為了增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)鎖定在后伸位而出現(xiàn)膝過伸，主要見于共濟(jì)失調(diào)型腦癱。另外，膝關(guān)節(jié)長期屈曲畸形，導(dǎo)致髕韌帶松弛，當(dāng)腘繩肌松解后出現(xiàn)膝過伸，也是腦癱膝過伸的常見原因。

腦性癱瘓膝過伸最突出的原因是小腿三頭肌肌張力增高、股四頭肌、腘繩肌肌力低下，因此提高股四頭肌和腘繩肌肌力，緩解腓腸肌痙攣，降低其肌張力是抑制膝過伸改善患兒運(yùn)動功能的關(guān)鍵。該研究表明蹲馬步訓(xùn)練提高股四頭肌和腘繩肌肌力和控制力，抑制患兒膝關(guān)節(jié)過度伸展比常規(guī)肌力訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練更優(yōu)?？赡茉?yàn)椋海?）蹲馬步訓(xùn)練可以增加腰腹肌力量增加患兒整體穩(wěn)定性；（2）肌肉等長收縮可較好的增加股四頭肌、腘繩肌肌緊張，提高肌肉耐力；（3）蹲馬步時股四頭肌離心訓(xùn)練，腘繩肌向心訓(xùn)練，肌肉離心性收縮是提高肌力的最佳訓(xùn)練方法。康復(fù)效果是長期積累的一個過程，所以任何一種治療都需要持之以恒。

長期膝關(guān)節(jié)過伸，可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)退變的發(fā)生率明顯升高，會引起膝關(guān)節(jié)的過度磨損，造成關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)疼痛普遍存在。

髖膝踝之間有著很大的影響，牽一發(fā)而動全身，膝關(guān)節(jié)位置的改變會影響其下方的踝關(guān)節(jié)位置與上方的髖關(guān)節(jié)、骨盆的位置，逐漸損害全身的平衡狀態(tài)，損耗長期累積會引發(fā)各種疼痛。所以膝過伸的治療在兒童康復(fù)治療中非常重要。