張萬祥（蘭州市西固區(qū)蘭大二院西固醫(yī)院，甘肅蘭州 730060）

Pilon骨折在我國臨床并不少見，是指脛骨遠(yuǎn)端骨折累及脛距關(guān)節(jié)面，多見于交通事故、滑雪、高處墜落等暴力性事故，為損傷機(jī)制較復(fù)雜的骨折類型，在治療上具有較大的挑戰(zhàn)性[1-2]?；仡櫯R床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，關(guān)于該類型骨折的治療爭議較多，現(xiàn)階段主要集中在內(nèi)固定方法的選擇上[3]。為指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇Pilon骨折的手術(shù)治療方式，該研究以2017年1月—2018年8月為研究段，對(duì)現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療該類型骨折的臨床療效和安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)進(jìn)行以下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院骨科收治的Pilon骨折患者作為該次課題研究的對(duì)象，共88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為Pilon骨折；（2）重要臟器功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折；（2）存在手術(shù)治療禁忌證。將收治順序作為分組依據(jù)，先入院的44例患者設(shè)為傳統(tǒng)組，后入院的44例患者為微創(chuàng)組。傳統(tǒng)組中，男27例，女17例，年齡29～72歲，平均年齡（46.31±4.28）歲，骨折原因：高處墜落 19 例，交通事故20例，滑雪3例，絆腳摔2例。微創(chuàng)組中，男25例，女19 例，年齡 28～74 歲，平均年齡（46.38±4.26）歲，骨折原因：高處墜落17例，交通事故21例，滑雪4例，絆腳摔2例。兩組患者的各項(xiàng)基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究已事先通過倫理委員會(huì)審核，患者本人及其家屬均知情、同意，由患者家屬在臨床研究知情同意書上簽字。

1.2 方法

傳統(tǒng)組：接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，行全身麻醉，成功后，做縱行切口，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定切口長度，依次切開皮膚及皮下組織，將受損的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和骨折端徹底暴露，進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)和骨折端復(fù)位，確定復(fù)位效果滿意后，使用解剖鋼板固定，若患者有較明顯的骨折缺損，則植入自體骨或人工骨，確定固定牢靠、滿意后，常規(guī)清洗，閉合切口。

微創(chuàng)組：接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。手術(shù)體位和麻醉方式均同傳統(tǒng)組，麻醉成功后，于內(nèi)踝除做一個(gè)長度為3～5 cm的小切口，暴露脛骨遠(yuǎn)端，修復(fù)受損關(guān)節(jié)面，然后切開并分離深筋膜，建立內(nèi)固定操作通道，經(jīng)通道植入鎖定鈦鋼板，使用克氏釘進(jìn)行牽引復(fù)位，確定效果滿意后，常規(guī)清洗，閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

該研究選取的觀察指標(biāo)包括兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后隨訪8個(gè)月、12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能。

踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：應(yīng)用踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共由疼痛（0～50 分）、功能（3～30分）、活動(dòng)度（1～20分）三個(gè)評(píng)價(jià)維度組成，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、及格、差的評(píng)分范圍依次為 85～100分、75～84分、70～74 分、低于 70 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 24.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表述，組間差異行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表述，組間差異行 t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），微創(chuàng)組患者低于傳統(tǒng)組患者，詳見表1。

表1 傳統(tǒng)組、微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間

兩組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），微創(chuàng)組上述指標(biāo)均早于傳統(tǒng)組患者，詳見表2。

表2 傳統(tǒng)組、微創(chuàng)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表2 傳統(tǒng)組、微創(chuàng)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）傳統(tǒng)組（n=44）微創(chuàng)組（n=44）t值P值8.05±1.126.41±1.096.9610.00015.59±1.1113.25±1.0410.2040.000

2.3 術(shù)后隨訪8個(gè)月、12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能

微創(chuàng)組患者和傳統(tǒng)組患者術(shù)后均獲有效隨訪，兩組術(shù)后隨訪8、12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 3。

表3 傳統(tǒng)組、微創(chuàng)組術(shù)后隨訪8個(gè)月、12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分比較[（±s），分]

表3 傳統(tǒng)組、微創(chuàng)組術(shù)后隨訪8個(gè)月、12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分比較[（±s），分]

組別 踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分術(shù)后隨訪8個(gè)月 術(shù)后隨訪12個(gè)月傳統(tǒng)組（n=44）微創(chuàng)組（n=44）t值P值74.60±2.2874.71±2.330.2240.82385.69±3.0186.02±2.990.5160.607

3 討論

現(xiàn)階段，Pilon骨折的治療以手術(shù)治療為主，但關(guān)于術(shù)式的選擇尚存在爭議，上文已經(jīng)提及存在的爭議主要為內(nèi)固定方式的選擇。在骨折的臨床治療中，骨折端的精準(zhǔn)復(fù)位和牢靠固定是獲得良好骨折愈合效果的關(guān)鍵[5]?；谏鲜霈F(xiàn)狀，該研究采用兩種不同的術(shù)式治療Pilon骨折，所應(yīng)用的兩種術(shù)式實(shí)質(zhì)上是兩種不同的內(nèi)固定方式，傳統(tǒng)組為切開復(fù)位內(nèi)固定，微創(chuàng)組為經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定。由上文結(jié)果部分的數(shù)據(jù)處理結(jié)果可知，微創(chuàng)組患者的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)組患者，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間也均較傳統(tǒng)組患者早。表明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的風(fēng)險(xiǎn)性更小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。而術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后隨訪8、12個(gè)月時(shí)的踝關(guān)節(jié)功能無明顯差異，表明兩種術(shù)式治療Pilon骨折能夠獲得相似的遠(yuǎn)期療效。

分析原因可能為：相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)的切口較小，可有效減輕手術(shù)對(duì)骨膜和下肢血運(yùn)的影響，術(shù)后機(jī)體痛苦輕[6]。因此，術(shù)后并發(fā)癥更少。術(shù)中經(jīng)皮植入鋼板，固定精準(zhǔn)，牢靠，可為骨折愈合創(chuàng)造良好的生理環(huán)境，故術(shù)后恢復(fù)更快。而傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然創(chuàng)傷性大，但手術(shù)視野開闊，醫(yī)師在肉眼直視下進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，固定效果能夠得到保障[7]。因此，術(shù)后遠(yuǎn)期療效與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)相當(dāng)。

回顧和總結(jié)該課題研究的內(nèi)容我們得出，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)均為治療Pilon骨折的有效方法，但微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的風(fēng)險(xiǎn)更小，術(shù)后恢復(fù)更快，是更適用于Pilon骨折的治療方案。