郭璐 沈瑋蕓 周恒

[摘要] 目的 系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)含有西羅莫司預(yù)防方案對(duì)于移植物抗宿主病的臨床療效。 方法 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、萬(wàn)方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入以西羅莫司作為移植物抗宿主病治療手段隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇試驗(yàn)，提取資料和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，運(yùn)用RvMan5.3軟件對(duì)納入的分類(lèi)變量資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）為統(tǒng)計(jì)量，無(wú)論異質(zhì)性的大小都采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 結(jié)果 納入五項(xiàng)研究，共395例患者。含有西羅莫司的治療方案能有效減少患者Ⅱ～Ⅳ急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease，aGVHD）的發(fā)生率（RR=0.58，95%CI：0.43～0.77，P=0.0002）。慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGVHD）、疾病復(fù)發(fā)（disease relapse）、非復(fù)發(fā)死亡（no relapse of mortality，NRM）、總體生存率（overall survival，OS）等研究結(jié)局上并未有差異。但西羅莫司使用可能會(huì)增加血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）（RR=2.87，95%CI：1.52～5.40，P=0.001）和靜脈阻塞性疾?。╲eno occlusive disease，VOD）（RR=2.43，95%CI：1.31～4.49，P=0.005）藥物毒性事件的發(fā)生。 結(jié)論 西羅莫司可作為移植物抗宿主病的預(yù)防用藥，能有效的減少Ⅱ～Ⅳ aGVHD的發(fā)生，但應(yīng)密切觀察聯(lián)合用藥后增加的藥物毒性事件，對(duì)引起毒性的藥物及時(shí)停藥。

[關(guān)鍵詞] 西羅莫司;移植物抗宿主病;Meta分析;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）24-0097-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of sirolimus on prevention regimen for graft versus host disease. Methods The Pubmed， Embase， Cochrane Library， Wanfang， and HowNet databases were searched by computer， and a randomized controlled trial of sirolimus as a treatment for graft versus host disease. The trials were selected according to inclusion and exclusion criteria. After extracting data and the quality evaluation， the RvMan5.3 software was used to measure the categorical variable data by the relative risk（risk ratio RR）， and the random effect model was used regardless of the heterogeneity. Results Five studies were included with a total of 395 patients. Treatment with sirolimus was effective in reducing the incidence of acute graft-versus-host disease （GVHD） in patients with Ⅱ-Ⅳ （RR=0.58， 95% CI： 0.43-0.77， P=0.0002）. There were no differences in the outcomes of studies such as chronic graft versus host disease cGVHD， disease relapse， no relapse of mortality （NRM）， and overall survival OS. However， sirolimus use may increase the occurrence of thrombotic microangiopathy（TMA） （RR=2.87， 95% CI： 1.52-5.40， P=0.001） and Veno occlusive disease VOD （RR=2.43）， 95% CI：1.31-4.49， P=0.005） and drug toxicity events. Conclusion Sirolimus can be used as a preventive drug for graft-versus-host disease， which can effectively reduce the occurrence of Ⅱ-ⅣaGVHD. However， the drug toxicity events increased after combined use should be closely observed， and the drugs causing toxicity should be stopped in time.

[Key words] Sirolimus; Graft versus host disease; Meta-analysis; Randomized

同種異體造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）作為治療造血系統(tǒng)惡性腫瘤的有效手段在臨床上廣泛開(kāi)展，但是移植后出現(xiàn)的移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）卻增加了非復(fù)發(fā)的死亡（NRM）[1]，降低GVHD的發(fā)生對(duì)于提高移植的成功率具有很重要的意義。通常我們將移植后100 d以?xún)?nèi)發(fā)生GVHD的稱(chēng)為aGVHD，超過(guò)100 d以后發(fā)生的稱(chēng)為cGVHD[2-3]。

目前預(yù)防GVHD發(fā)生的基本藥物主要有三類(lèi)：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司tacrolinus TAC或環(huán)孢素cyclosporine，CsA）、細(xì)胞毒藥物（甲氨蝶呤methotrexate，MTX）和抗代謝藥物（嗎替麥考酚酯mycophenolate mofetil，MMF）。但即使以它們中的一種或幾種作為預(yù)防用藥，GVHD的發(fā)生率也在40%～60%左右[1]，所以新的治療藥物也在不斷進(jìn)行臨床評(píng)估，西羅莫司（sirolimus，SIR）就是其中之一，其最初是作為一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的抗生素用于治療真菌感染[4]，但是研究發(fā)現(xiàn)其可以抑制T細(xì)胞增殖通路上的靶蛋白（mTOR），阻斷白介素2（IL-2）介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)錄[5]，抑制原始CD4 T細(xì)胞分化為T(mén)h17細(xì)胞，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）的增殖[6]?；A(chǔ)研究也證實(shí)其預(yù)防GVHD，降低GVHD相關(guān)的死亡率方面具有一定的療效[7]，臨床多中心的RCT研究也在廣泛開(kāi)展，針對(duì)這些RCT研究，我們進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)了解SIR對(duì)allo-HSCT患者移植后短期和長(zhǎng)期預(yù)后的有效性及藥物的安全性。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、萬(wàn)方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)到2019年3月。中文檢索詞：“西羅莫司/雷帕霉素”，“移植物抗宿主病”。英文檢索詞：“sirolimus/rapamycin/rapamune”，“graft versus host/graft vs host”，“randomized controlled trials”。文獻(xiàn)語(yǔ)種無(wú)限定。手工檢索部分會(huì)議文件，并在臨床試驗(yàn)報(bào)告論文或綜述的參考文獻(xiàn)中追蹤查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①RCT研究必須包含西羅莫司組和非西羅莫司組;②研究對(duì)象需為惡性血液系統(tǒng)腫瘤患者并且接受了allo-HSCT;③不考慮患者的年齡、性別、移植前放化療的水平、供體的來(lái)源。排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT研究、回顧性分析、自身對(duì)照研究、會(huì)議文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取

2名研究者獨(dú)立篩選、提取資料。提取信息：①一般資料，如作者信息、發(fā)表的時(shí)間、試驗(yàn)開(kāi)展的國(guó)家、招募時(shí)間、分組信息、樣本量、患者平均年齡、平均隨訪(fǎng)時(shí)間、SIR給藥劑量、SIR給藥時(shí)間;②結(jié)局指標(biāo)，Ⅱ～Ⅳ急性移植物抗宿主?。╝cute graft-versus-host disease，aGVHD）、慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGVHD）、疾病復(fù)發(fā)（disease relapse）、非復(fù)發(fā)死亡（no relapse of mortality，NRM）、總體生存率（overall survival，OS）、血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）、靜脈阻塞性疾?。╲eno occlusive disease，VOD）。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用RvMan5.3軟件中Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以選擇偏倚（隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏）、實(shí)施偏倚、隨訪(fǎng)偏倚、測(cè)量偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚，按照高、低、未知風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)評(píng)價(jià)納入5項(xiàng)研究質(zhì)量高低[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入的研究提取的都為二分類(lèi)變量數(shù)據(jù)，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%可信區(qū)間（CI）作為療效分析的統(tǒng)計(jì)量。首先分析納入研究的臨床異質(zhì)性，然后采用χ2檢驗(yàn)分析其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。以P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。若P<0.05，I2≥50% 為高度異質(zhì)性，說(shuō)明各試驗(yàn)結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之，則說(shuō)明各試驗(yàn)結(jié)果具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型[9]。在RvMan5.3軟件中，在不存在異質(zhì)性的前提下，固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果是一致的，所以我們都應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若存在異質(zhì)性，首先分析異質(zhì)性的來(lái)源，如人種、設(shè)計(jì)方案、檢測(cè)方法等是否相同，可用亞組分析、敏感性分析等[10]。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，共檢索到中英文相關(guān)文獻(xiàn)162篇，通過(guò)Endnote軟件去重得到146篇，閱讀標(biāo)題摘要排除138篇，剩余8篇通讀全文，排除1篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1篇回顧性研究，1篇同一RCT研究重復(fù)發(fā)表，最終剩下5篇[11-15]（圖1）。其中有3篇[12-13，15]研究是以標(biāo)準(zhǔn)治療方案+SIR vs標(biāo)準(zhǔn)治療方案，2篇[11，14]研究則以SIR+TAC vs MTX+TAC。將納入的5篇研究的相關(guān)信息進(jìn)行整理（表1、2）。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的5篇RCT研究進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果（見(jiàn)圖2）。在選擇偏倚中，有Cutler[11]和Armand[15]中明確提到了運(yùn)用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列。Pidala[14]則是按照年齡和供體類(lèi)型來(lái)隨機(jī)分組，其他兩篇未提及分組方法。5篇研究均未提及分配隱藏的方式、實(shí)施偏倚方式。測(cè)量偏倚中Culter[11]提到了數(shù)據(jù)提取使用的盲法。其他幾方面的偏倚5篇研究都是低風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 研究結(jié)局分析

2.3.1 Ⅱ～ⅣaGVHD的發(fā)生率 ?5篇RCT都報(bào)道了Ⅱ～ⅣaGVHD累計(jì)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)分析有顯著性異質(zhì)性（P=0.04，I2=60%），所以我們選用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，SIR組顯著降低了Ⅱ～ⅣaGVHD的發(fā)生率（RR=0.68，95%CI：0.56～0.83，P=0.0001）見(jiàn)圖3a。剔除Kornbit[12]后，異質(zhì)性為（P=0.24，I2=28%），Ⅱ～Ⅳ aGVHD的發(fā)生率（RR=0.58，95%CI：0.43～0.77，P=0.0002）。見(jiàn)圖3b。

2.3.2 cGVHD發(fā)生率 ?5篇RCT都報(bào)道了cGVHD累計(jì)發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著異質(zhì)性（P=0.19，I2=34%），異質(zhì)性不明顯時(shí)，固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果一致，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，總體來(lái)說(shuō)SIR的使用并未對(duì)cGVHD的發(fā)生有所改變（RR=1.00，95%CI：0.84～1.19，P=0.98）。見(jiàn)圖4。

2.3.3 Disease relapse ?骨髓移植的目的是為了重建患者的免疫系統(tǒng)來(lái)殺死惡性腫瘤細(xì)胞，但是移植后大量免疫抑制劑的使用必然會(huì)影響移植物抗腫瘤效應(yīng)（graft versus leukemia，GVL），造成初始疾病的復(fù)發(fā)。5篇研究都報(bào)道了疾病復(fù)發(fā)的結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著性異質(zhì)性（P=0.42，I2=0%），異質(zhì)性不明顯，固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果一致，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組之間未見(jiàn)明顯的差異（RR=0.97，95%CI：0.79～1.20，P=0.80）。見(jiàn)圖5。

2.3.4 NRM ?5篇RCT都報(bào)道了NRM的結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著性異質(zhì)性（P=0.33，I2=14%），異質(zhì)性不明顯時(shí)，固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果一致，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，SIR并未減少NRM的發(fā)生率（RR=1.26， 95%CI：0.89～1.78，P=0.19）。見(jiàn)圖6。

2.3.5 OS ?5篇RCT都報(bào)道了OS的結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著性異質(zhì)性（P=0.76，I2=0%），異質(zhì)性不明顯，固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果一致，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，SIR并不能提高患者2年的總體生存率（RR=0.95， 95%CI：0.84～1.06，P=0.35）。見(jiàn)圖7。

2.3.6 藥物毒性TMA和VOD ?5篇[11-15]RCT報(bào)道了在移植后藥物預(yù)防GVHD的發(fā)生過(guò)程中，有藥物使用后引起的毒性反應(yīng)，其中Cutler[11]和Pulsipher[13]同時(shí)報(bào)道了TMA和VOD的發(fā)生，對(duì)TMA的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著性異質(zhì)性（P=0.56，I2=0%），異質(zhì)性不明顯，固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果一致，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示含有SIR的治療方案會(huì)增加TMA的發(fā)生（RR=2.87，95%CI：1.52～5.40，P=0.001）。見(jiàn)圖8a。VOD分類(lèi)變量數(shù)據(jù)無(wú)顯著的異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），異質(zhì)性不明顯，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示含有SIR的治療方案會(huì)增加VOD的發(fā)生（RR=2.43， 95%CI：1.31～4.49，P=0.005）。見(jiàn)圖8b。

3 討論

GVHD的發(fā)生通常需要具備三個(gè)條件：供體和宿主之間的組織相容性抗原存在差異;宿主的免疫功能被有效抑制;供體中具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞大量增殖攻擊宿主靶器官，造成宿主靶器官的損傷，致使移植的失敗[16]。所以增加配對(duì)之間的抗原相容性，親緣性移植，減少移植中T細(xì)胞的輸入都是我們解決GVHD發(fā)生的辦法，但最終還是要配合使用藥物來(lái)提高生存率。

這篇Meta分析系統(tǒng)性評(píng)價(jià)了SIR作為預(yù)防用藥對(duì)GVHD結(jié)局的影響。在標(biāo)準(zhǔn)治療方案+SIR vs標(biāo)準(zhǔn)治療方案與TAC+SIR vs TAC+MTX治療方案合并中，7個(gè)研究結(jié)局中，異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)，只有Ⅱ～Ⅳ aGVHD作為主要的研究結(jié)局存在中度異質(zhì)性（P=0.04，I2=60%），通過(guò)重新閱讀5篇納入的文獻(xiàn)，我們分析認(rèn)為Kornbit B等[12]開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)其標(biāo)準(zhǔn)治療方案為T(mén)AC+MMF，與其他四篇的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（TAC+MTX）有所不同，并且其在aGVHD較易發(fā)生的100 d內(nèi)就已停藥，其他四項(xiàng)研究給藥周期都≥100 d。所以在剔除Kornbit B等[12]研究之后，異質(zhì)性明顯下降（P=0.24，I2=28%）。見(jiàn)圖3b，并且含有SIR治療方案仍然有效降低了Ⅱ～Ⅳ aGVHD的發(fā)生。

除了降低Ⅱ～Ⅳ aGVHD的發(fā)生率，在降低cGVHD的發(fā)生率上，SIR組與非SIR組之間沒(méi)有顯著的差異，這說(shuō)明含有西羅莫司的治療方案并不能預(yù)防全部GVHD的發(fā)生，而cGVHD的發(fā)生與GVL效應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)低發(fā)生率密切相關(guān)[17]。一些研究認(rèn)為，長(zhǎng)期的免疫抑制劑的使用在GVHD的預(yù)防中發(fā)揮了很好的效果，但是過(guò)度的免疫抑制會(huì)使GVL作用下降，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)[18]，在這篇Meta分析中我們發(fā)現(xiàn)SIR使用在減少Ⅱ～ⅣaGVHD發(fā)生的同時(shí)，并未增加疾病的復(fù)發(fā)，這可能是因?yàn)镾IR激活具有抗淋巴細(xì)胞白血病的作用[15]。移植后不僅有腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的治療失敗，包含GVHD在內(nèi)的器官損傷，抵抗力下降后各種細(xì)菌、病毒、真菌的感染也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[19]，對(duì)于NRM的分析，兩組之間沒(méi)有差異，這說(shuō)明含有SIR的方案在降低了aGVHD的發(fā)生同時(shí)，可能會(huì)增加機(jī)會(huì)感染，如pidala J等[14]報(bào)道了呼吸道合胞病毒引起肺炎和敗血癥的發(fā)生，kornbit B等[12]則報(bào)道了巨細(xì)胞感染的增加。雖然在Disease relapse、Ⅱ～Ⅳ aGVHD這兩個(gè)研究結(jié)局方面含有SIR的治療方案與非SIR組相比都具有很好的優(yōu)勢(shì)，但是在終點(diǎn)事件OS方面，meta分析結(jié)果并未提示含有SIR的方案提高患者的生存率。

TMA和VOD作為移植后相關(guān)的栓塞性疾病其發(fā)生率可從0.5%～63.6%不等，雖然目前它們的病理學(xué)發(fā)生機(jī)制不明，但相關(guān)研究指出這些栓塞疾病的發(fā)生與不同的預(yù)處理方案、aGVHD的發(fā)生、細(xì)菌或真菌感染、HLA不匹配、TAC或SIR的使用最終導(dǎo)致內(nèi)皮的損傷，血栓形成和微循環(huán)纖維蛋白沉積密切相關(guān)[20-21]。雖然納入的5篇研究并未全部報(bào)道藥物的毒性事件的發(fā)生，但Meta分析結(jié)果提示，含有SIR的方案會(huì)增加栓塞疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但值得注意的是TMA的發(fā)生并不一定是SIR引起的，pidala J等[14]的研究中TMA發(fā)生卻與TAC有關(guān)，這說(shuō)明藥物毒性的產(chǎn)生也有可能是SIR和TAC共同作用的結(jié)果，所以在預(yù)防疾病過(guò)程中當(dāng)有栓塞事件應(yīng)區(qū)分引起毒性反應(yīng)的藥物及時(shí)停藥處理。

綜上所述，納入西羅莫司的RCT研究還是太少，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有些步驟并未完全按照盲法，所以對(duì)結(jié)果的發(fā)表會(huì)有一些人為因素的影響，所以還需要更多的RCT試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證SIR的療效。

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