劉蕓 唐成武 馮文明

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科治療護理措施對肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響。 方法 選取2014年7月～2018年8月間65例肝癌患者在本院行手術(shù)治療，其中32例患者接受加速康復(fù)外科治療護理措施（加速康復(fù)組），其余33例患者接受常規(guī)治療護理措施（對照組）。比較兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、排便時間、進食半流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 加速康復(fù)組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間（h）[（20.14±9.24） vs. （32.22±10.25），P=0.0000]，排便時間（h）[（30.27±9.39） vs. （42.25±11.36），P=0.0000]，進食半流質(zhì)時間（h）[（36.14±11.66） vs. （50.28±12.68），P=0.0000]，術(shù)后住院時間（d）[（9.27±2.57） vs. （12.24±3.24），P=0.0000]均較對照組明顯縮短。加速康復(fù)組術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率明顯低于對照組[2/32（6.25%） vs. 7/33（21.21%），P=0.0353]。 結(jié)論 加速康復(fù)外科治療護理措施能顯著促進肝癌患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;加速康復(fù)外科;肝切除;并發(fā)癥;圍手術(shù)期

[中圖分類號] R473.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0148-04

[Abstract] Objective To explore the effect of enhanced recovery after surgery on postoperative recovery of liver cancer patients. Methods From July 2014 to August 2018， 65 patients with liver cancer were given surgical treatment in our hospital. Among them， 32 patients were given accelerated rehabilitation nursing（accelerated rehabilitation group），and the remaining 33 patients were given routine nursing measures（control group）. The postoperative intestinal function recovery time， defecation time， half-liquid consumption time， postoperative hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Results The recovery time of intestinal function （h） （20.14±9.24 vs. 32.22±10.25， P=0.0000）， defecation time （h）（30.27±9.39 vs. 42.25±11.36， P=0.0000）， intake of semi-liquid food time （h）（36.14±11.66 vs. 50.28±12.68， P=0.0000）， and postoperative hospital stay （d） （9.27±2.57 vs. 12.24±3.24， P=0.0000） was significantly shorter in the accelerated rehabilitation group than in the control group. The incidence of urinary tract infection in the accelerated rehabilitation group was significantly lower than that in the control group [2/32 （6.25%） vs. 7/33 （21.21%）， P=0.0353]. Conclusion Accelerated rehabilitation nursing measures can significantly promote postoperative recovery of liver cancer patients and reduce the incidence of complications.

[Key words] Liver cancer; Accelerated rehabilitation surgery; Liver resection; Complications; Perioperative period

肝癌是我國目前第四位常見的腫瘤，其致死率位列第三，已經(jīng)成為嚴重危害國民健康的公共衛(wèi)生難題[1]。手術(shù)切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段[2]。然而肝癌手術(shù)往往給患者帶來巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后肝臟功能受損、恢復(fù)緩慢、生活質(zhì)量下降且影響后續(xù)治療[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世紀70年代興起的以減輕術(shù)后應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)為目的的圍手術(shù)期干預(yù)措施[4]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學(xué)科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用[5]。本研究將ERAS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期治療護理措施運用于肝癌手術(shù)患者，觀察其能否加速術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2018年8月間在本院行手術(shù)治療的65例肝癌患者，其中32例患者接受加速康復(fù)外科治療護理措施（加速康復(fù)組），其余33例患者接受常規(guī)治療護理措施（對照組），兩組其余治療相同。納入標準：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A-B級;無其他手術(shù)禁忌證。兩組患者的一般資料無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組患者均接受開放肝癌根治術(shù)，兩組患者術(shù)后均接受護肝補液對癥治療。加速康復(fù)組采用ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護理措施（由手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后三個階段組成）：①術(shù)前對照組行常規(guī)術(shù)前溝通;加速康復(fù)組入院48 h內(nèi)在常規(guī)術(shù)前溝通的基礎(chǔ)上，給予心理護理，減少患者及家屬的焦慮情緒。對照組術(shù)前1 d服用腸道清潔液進行腸道準備，術(shù)前禁食12 h禁飲4 h;加速康復(fù)組不常規(guī)進行腸道準備，術(shù)前2～3 h飲10%葡萄糖溶液500 mL。②術(shù)中，對照組麻醉后行留置導(dǎo)尿，術(shù)后2～7 d拔除，不進行常規(guī)術(shù)中保溫;加速康復(fù)組在手術(shù)室麻醉前行留置導(dǎo)尿，術(shù)后1 d拔除，對術(shù)中輸液采用加熱器加熱，腹腔沖洗時使用溫水沖洗，術(shù)中使用加熱毯防止體溫過低，術(shù)中護士應(yīng)提醒麻醉醫(yī)生注意控制術(shù)中輸液速度及總量在1500 mL以內(nèi)，手術(shù)當天輸液總量2500 mL以內(nèi)。③術(shù)后對照組按照患者意愿進行下床活動，肛門排氣后再開始飲水并逐漸恢復(fù)飲食，靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h，使用阿片類藥物;加速康復(fù)組術(shù)后1 d早期下床活動，術(shù)后1 d少量飲水并逐漸恢復(fù)飲食，術(shù)后靜脈使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、術(shù)后出血、術(shù)后膽漏、肝性腦?。┌l(fā)生情況及臨床指標（術(shù)后住院時間、排便時間、進食半流時間、腸功能恢復(fù)時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較

加速康復(fù)組腸功能恢復(fù)時間（h）（20.14±9.24 vs.32.22±10.25，P=0.0000），排便時間（h）（30.27±9.39 vs.42.25±11.36，P=0.0000），進食半流質(zhì)時間（h）（36.14±11.66 vs. 50.28±12.68，P=0.0000），術(shù)后住院時間（d）（9.27±2.57 vs. 12.24±3.24，P=0.0001），均較對照組明顯縮短。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較

加速康復(fù)組泌尿系感染[2/32（6.25%） vs. 7/33（21.21%），P=0.0353]的發(fā)生率明顯低于對照組。兩組肺部感染[2/32（6.25%） vs 3/33（9.09%），P=0.9714]、切口感染[2/32（6.25%） vs. 4/33（12.12%），P=0.6973]、尿潴留[3/32（9.38%） vs 6/33（18.18%），P=0.5038]、術(shù)后出血[2/32（6.25%） vs. 2/33（6.06%），P=0.6281]、術(shù)后膽漏[5/32（15.63%） vs. 7/33（21.21%），P=0.5616]和肝性腦病[1/32（3.13%） vs. 2/33（6.06%），P=0.9571]發(fā)生率無明顯差異。見表3。

3 討論

手術(shù)切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段。但是肝切除手術(shù)創(chuàng)傷巨大，往往會給患者帶來巨大的生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂[6，7]，影響術(shù)后恢復(fù)，降低肝切除術(shù)后生活質(zhì)量[8，9]。

ERAS是以促進術(shù)后康復(fù)為目的的圍手術(shù)期綜合干預(yù)措施[4，10，11]，采用了很多不同以往的措施[12，13]。經(jīng)過臨床驗證，ERAS被證實能極大地減輕術(shù)后應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)[14]。

ERAS在肝臟外科的應(yīng)用相對胃腸外科起步晚，雖然近年有少量研究將ERAS應(yīng)用在肝臟手術(shù)的報道[15]，但國內(nèi)肝臟外科醫(yī)師對于ERAS在臨床的應(yīng)用較國外滯后。2015年由中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會通過對已發(fā)表文獻進行分析和總結(jié)、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，發(fā)表了肝膽胰外科術(shù)后的加速康復(fù)專家共識（2015版）[16]，以期望促進肝切除手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)，其用于臨床實踐并取得了階段性成果[17]。

ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學(xué)科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用。ERAS的圍手術(shù)期措施主要包括術(shù)前加強對患者的心理護理，疏導(dǎo)患者術(shù)前焦慮及緊張情緒，引導(dǎo)患者配合術(shù)前準備，配合術(shù)前重要器官功能鍛煉;加強術(shù)中的保溫，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生;避免術(shù)中過度補液或補液不足;術(shù)后合理鎮(zhèn)痛;術(shù)后早期拔除導(dǎo)管;督促患者術(shù)后早期下床活動等一系列措施。ERAS理念指導(dǎo)下的護理措施能有效地減輕其生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛及不適，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，使患者達到快速康復(fù)[5]。

肝癌切除術(shù)是難度高、風(fēng)險大且術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)成敗及患者恢復(fù)速度除與手術(shù)技巧有關(guān)外，還與圍手術(shù)期的精心護理密不可分。本研究中，我們采用了完整的圍手術(shù)期ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護理措施[18-21]：①術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，減輕術(shù)前焦慮，以便患者更好的面對手術(shù)，完成術(shù)前準備，減少術(shù)后應(yīng)激對肝臟的刺激;②不常規(guī)行腸道準備，減少了對腸道微生態(tài)環(huán)境的干擾，減少了腸道菌群移位及腸源性內(nèi)毒性對肝臟的損害;術(shù)前飲葡萄糖液不僅可減輕饑餓感，減少對機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)干擾[22];③術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可促進早期下床，促進機體及肝功能恢復(fù);④控制術(shù)中輸液量，能減輕臟器負擔(dān)，減少肝淤血;⑤術(shù)后早期飲食，能促進胃腸道功能恢復(fù)，增加肝臟營養(yǎng)供給，促進肝臟蛋白合成代謝及肝細胞再生，Meta分析對肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持進行分析[23，24]。發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于肝切除術(shù)后患者的恢復(fù)。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)還可以顯著提高患者免疫力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫抑制并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;⑥術(shù)后合理鎮(zhèn)痛能進一步促進術(shù)后早期下床，減輕應(yīng)激，促進機體及肝功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)組腸功能恢復(fù)時間、排便時間、進食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間均較對照組明顯縮短。此外我們還發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)組術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率明顯低于對照組。這表明ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護理措施能顯著加快肝癌術(shù)后患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2018-12-12）