周衛(wèi)軍 何益春 李琴 李穎

【摘要】 近年來(lái)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率逐漸增加， 為了減少并發(fā)癥問(wèn)題， 在臨床診療中通常會(huì)使用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)。以往主要采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣方式進(jìn)行治療， 其甚至屬于唯一的無(wú)創(chuàng)通氣方式。近幾年， 隨著傳感器及人機(jī)連接界面技術(shù)的創(chuàng)新改革， 出現(xiàn)了很多新的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)， 比如經(jīng)鼻間歇正壓通氣、雙水平氣道正壓通氣等， 要求臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中能夠遵循科學(xué)化的發(fā)展原則， 編制完善的計(jì)劃方案， 全面提升各方面工作效果， 為早產(chǎn)兒的后續(xù)發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)創(chuàng)通氣;早產(chǎn)兒;呼吸窘迫綜合征;應(yīng)用進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.111

在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征實(shí)際治療過(guò)程中， 應(yīng)制定完善的工作方案， 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 全面提升整體工作效果， 合理應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣方式進(jìn)行處理， 充分發(fā)揮無(wú)創(chuàng)通氣方式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的積極作用， 滿足當(dāng)前的時(shí)代發(fā)展需求， 為患兒提供高質(zhì)量的診療服務(wù)， 達(dá)到預(yù)期工作目的。

1 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣

此類(lèi)無(wú)創(chuàng)通氣方式主要是為有自主呼吸患兒提供一定的幫助， 適合應(yīng)用在整合呼吸周期的呼氣及吸氣處理， 屬于正壓類(lèi)型的通氣技術(shù)方式， 被相關(guān)的臨床醫(yī)師所了解， 在國(guó)際方面也得到了大范圍的使用， 其成本較低， 操作較為簡(jiǎn)單[1]。

1. 1 參數(shù)調(diào)整 目前在臨床醫(yī)療中尚未統(tǒng)一無(wú)創(chuàng)正壓通氣方面的參數(shù)設(shè)計(jì)方式、撤機(jī)要求以及失敗認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。為了更好地開(kāi)展治療工作， 在初期調(diào)整參數(shù)設(shè)定的過(guò)程中， 應(yīng)將呼氣末正壓調(diào)整為5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 上限為9 cm H2O。根據(jù)婁五斌等[2]的研究可知， 在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療過(guò)程中， 采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣法， 應(yīng)當(dāng)將其呼氣末正壓調(diào)整在6 cm H2O以上， 降低吸入氧的濃度， 保證目標(biāo)血氧飽和度可以達(dá)到93%左右。在此期間， 為了更好地進(jìn)行參數(shù)調(diào)整、合理治療， 應(yīng)明確治療失敗的具體標(biāo)準(zhǔn)， 建議同時(shí)具有以下兩項(xiàng)特征時(shí)認(rèn)定為治療失敗：①癥狀有所加重;②呼吸暫停發(fā)作>2次/h;③間隔30 min以上有2次動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.2;④間隔30 min以上有2次動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）>9 kPa， 并且需要采用氣管插管機(jī)械通氣方式。

1. 2 研究進(jìn)展 根據(jù)相關(guān)研究可知， 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征最理想的通氣方式是從產(chǎn)房復(fù)蘇開(kāi)始使用此方式， 盡早采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣， 保證肺部能夠得到適當(dāng)?shù)呐蛎洠?此類(lèi)復(fù)蘇方式是肺部保護(hù)的良好方式， 也可以降低氣管插管機(jī)械通氣的使用率， 提升治療效果。王洪娟等[3]專家的研究中對(duì)20例呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒進(jìn)行治療， 發(fā)現(xiàn)越早采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣越可以預(yù)防有創(chuàng)通氣的使用問(wèn)題， 有助于預(yù)防并發(fā)癥， 提升整體治療的安全性與可靠性， 充分發(fā)揮各方面治療方式的積極作用。當(dāng)前我國(guó)尚未意識(shí)到經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣規(guī)范化使用的重要性， 未能樹(shù)立正確觀念意識(shí)， 缺乏科學(xué)合理的處理方式， 希望大家可以重視經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣法的應(yīng)用， 遵循科學(xué)化的原則， 提升各方面工作水平。

2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣

無(wú)創(chuàng)正壓通氣屬于當(dāng)前國(guó)際上研究最多的通氣模式， 是在經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的基礎(chǔ)上進(jìn)行間歇正壓處理， 并且能夠產(chǎn)生潮氣量， 因此在理論方面具有較高的呼吸支持效果[4]。與此同時(shí)， 近年來(lái)， 美國(guó)已經(jīng)將無(wú)創(chuàng)正壓通氣法應(yīng)用在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療中， 但是， 發(fā)展中國(guó)家尚未給予足夠的重視， 未能將其合理地應(yīng)用在實(shí)際治療工作中。

2. 1 參數(shù)調(diào)整 通常情況下， 無(wú)創(chuàng)正壓通氣法的初始調(diào)整參數(shù)應(yīng)當(dāng)做好設(shè)計(jì)工作， 吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)設(shè)定為15～16 cm H2O， 吸氣時(shí)間為0.30～0.35 s， 呼吸頻率在45次/min， 降低吸入氧的濃度， 保證目標(biāo)血氧飽和度可以達(dá)到94%。在此過(guò)程中需要根據(jù)臨床癥狀與血?dú)夥治龅柔槍?duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)整， 當(dāng)參數(shù)調(diào)整到呼氣峰壓14 cm H2O時(shí)可以進(jìn)行撤機(jī)處理。

2. 2 研究進(jìn)展 近年來(lái)在臨床研究中可以發(fā)現(xiàn)， 無(wú)創(chuàng)正壓通氣法與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣法在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中使用安全性相同， 不會(huì)出現(xiàn)氣漏、肺炎及腦損傷等并發(fā)癥， 有助于提升治療工作效果[5]。然而， 在陳龍[6]的研究中發(fā)現(xiàn)， 無(wú)創(chuàng)正壓通氣法在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣法相比， 成功率很高， 可以降低氣管插管機(jī)械通氣的應(yīng)用率， 降低死亡率， 具有較高的推廣與應(yīng)用價(jià)值。

3 經(jīng)鼻間歇正壓通氣與鼻塞式同步間歇指令通氣

對(duì)于經(jīng)鼻間歇正壓通氣與鼻塞式同步間歇指令通氣而言， 屬于目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣方面的兩種同步模式， 從理論上而言， 這兩種方法在輔助通氣的過(guò)程中氣體能夠有效地通過(guò)下呼吸道進(jìn)入肺部， 具備較高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。研究進(jìn)展具體如下：目前在臨床診療過(guò)程中尚未提出這兩種方式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用研究， 而在婁五斌等[7]專家研究的過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)， 這兩種通氣方式與以往的無(wú)創(chuàng)正壓通氣法相比更加安全， 有助于提升整體治療工作效果， 死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。但是， 同時(shí)也發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻間歇正壓通氣與鼻塞式同步間歇指令通氣法在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中與傳統(tǒng)的通氣方式相比， 雖然可以全面提升治療效果， 減少氣管插管的機(jī)械通氣發(fā)生率， 但是病死率的控制效果并不明顯， 嚴(yán)重影響整體工作的合理實(shí)施與發(fā)展， 因此需要給予一定重視， 創(chuàng)建科學(xué)化的工作模式。

4 雙水平正壓通氣

近年來(lái)， 無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式受到了廣泛的重視， 又出現(xiàn)了雙水平正壓通氣模式， 在實(shí)際應(yīng)用期間， 主要工作原理就是能夠提供可以調(diào)整的、恒定的基礎(chǔ)流量， 形成基礎(chǔ)的低壓水平， 間歇供應(yīng)疊加基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)流量混合氣體， 創(chuàng)建第二級(jí)高壓水平。簡(jiǎn)言之， 雙水平正壓通氣法在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中是在無(wú)創(chuàng)通氣環(huán)境之下流量觸發(fā)類(lèi)型的壓力支持通氣體系， 呼吸相提供高壓水平與低壓水平， 達(dá)到壓力支持的目的。

4. 1 參數(shù)調(diào)整 雙水平正壓通氣法在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中應(yīng)重視初始參數(shù)的合理調(diào)整， 將低壓水平設(shè)定為4 cm H2O， 上限設(shè)定為6 cm H2O， 高壓水平需要維持在8～9 cm H2O， 高壓水平維持的時(shí)間在0.6～0.7 s， 壓力的轉(zhuǎn)換頻率需要控制在35次/min， 降低吸入氧的濃度， 保證目標(biāo)血氧飽和度可以達(dá)到93%左右。在此過(guò)程中， 應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等， 針對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)合理調(diào)整， 而在撤機(jī)方面， 在參數(shù)降低到高水平壓力（Phigh）為6 cm H2O、壓力轉(zhuǎn)換頻率為15次/min， 吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）<0.03時(shí)， 對(duì)其進(jìn)行撤機(jī)處理。

4. 2 研究進(jìn)展 在拔管后過(guò)度性治療相關(guān)研究中可以得知， 雙水平正壓通氣法與以往無(wú)創(chuàng)通氣方式相比， 應(yīng)用后視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)率較高。但是， 近年來(lái)將雙水平正壓通氣法應(yīng)用在初始治療模式中， 與以往無(wú)創(chuàng)通氣法的應(yīng)用相比使用的安全性較高， 未能增加視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。張靖[8]專家在研究中發(fā)現(xiàn)， 與以往的無(wú)創(chuàng)通氣法相比， 雙水平正壓通氣法的應(yīng)用能夠減少早產(chǎn)兒呼吸窘迫的呼吸支持時(shí)間， 降低氧氣依賴性， 有助于提升整體治療工作效果及水平， 充分發(fā)揮無(wú)創(chuàng)通氣法在其中的應(yīng)用作用與優(yōu)勢(shì)， 全面增強(qiáng)各方面工作效果[9]。

5 同步雙水平氣道正壓通氣法

此類(lèi)通氣法屬于雙水平正壓通氣法的同步模式， 主要依靠設(shè)置于患兒腹部的壓力傳感器完成通氣工作。從理論方面來(lái)講， 此類(lèi)通氣法有助于在上呼吸道開(kāi)放的過(guò)程中同步進(jìn)行送氣處理， 能夠增強(qiáng)壓力的傳輸效果， 預(yù)防氣體進(jìn)入到食管方面的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題， 療效比雙水平正壓通氣法高很多[10]。然而， 目前在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征實(shí)際治療的過(guò)程中， 同步雙水平氣道正壓通氣法的應(yīng)用研究很少， 結(jié)果顯示， 與雙水平正壓通氣法同樣會(huì)提升氧合， 降低二氧化碳潴留， 比以往的無(wú)創(chuàng)通氣法應(yīng)用效果更高， 然而， 如若不能合理地進(jìn)行協(xié)調(diào)控制， 將會(huì)導(dǎo)致患兒的生命安全與身心健康受到威脅， 因此相關(guān)醫(yī)師應(yīng)樹(shù)立正確觀念意識(shí)， 遵循科學(xué)化的工作原則， 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 全面提升早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療水平及效果[11]。

6 小結(jié)

在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征實(shí)際治療的過(guò)程中， 無(wú)創(chuàng)通氣法的應(yīng)用較為重要， 應(yīng)遵循科學(xué)化的工作原則， 編制完善的計(jì)劃方案， 全面提升無(wú)創(chuàng)通氣法的應(yīng)用效果， 合理采用同步雙水平氣道正壓通氣法與雙水平正壓通氣法等， 保證可以為患兒提供高質(zhì)量的診療服務(wù)， 增強(qiáng)各方面工作效果， 滿足當(dāng)前的時(shí)代發(fā)展需求。

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[收稿日期：2019-03-07]