萬俊義，張浩，張戈軍，徐仲英，胡海波

瓣周漏（PVL）是心臟外科瓣膜置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中主動脈瓣瓣周漏發(fā)生率2%～10%，二尖瓣瓣周漏發(fā)生率7%～17%[1]。多數(shù)瓣周漏患者沒有明顯臨床癥狀，但是少數(shù)瓣周漏患者會表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、肺循環(huán)高壓、心律失常、溶血及感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重臨床癥狀，需要積極治療。二次外科手術(shù)修補(bǔ)瓣膜或再次瓣膜置換依然是治療瓣周漏首選治療方法，但是手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險高，且易再發(fā)瓣周漏。1992 年，Hourihan 等[2]首次報道經(jīng)導(dǎo)管介入封堵瓣周漏，隨著介入治療技術(shù)及器械不斷發(fā)展，該技術(shù)已成為瓣周漏治療的一種重要方法，其中以二尖瓣瓣周漏介入治療難度更大，國內(nèi)尚未得到廣泛應(yīng)用。本文總結(jié)了阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心自2016 年11 月至2019 年3 月完成12 例二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)，旨在探討該方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對象；選取2016 年11 月至2019 年3 月在阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心就診，行二維超聲心動圖診斷為人工二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏患者共15 例，3 例因瓣周漏大合并人工瓣膜穩(wěn)定性差行外科手術(shù)，最后納入12 例，其中3 例女性，9 例男性；年齡39～70（58.8±8.9）歲，體重（71.3±12.8）kg。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）人工瓣膜置換術(shù)后3 個月以上，經(jīng)超聲心動圖診斷為二尖瓣瓣周漏；（2）感染性心內(nèi)膜炎急性期或者心內(nèi)膜炎已有效控制3 個月以上；（3）心功能減退（NYHA 分級Ⅱ級以上）；（4）瓣周漏導(dǎo)致的溶血性貧血（血紅蛋白＜10 g/dl 或乳酸脫氫酶＞600 mg/d1）；（5）一般情況及心功能較好（可平臥位），能耐受心導(dǎo)管手術(shù)；（6）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大型瓣周漏合并人工瓣膜穩(wěn)定性差；（2）感染性心內(nèi)膜炎急性期；（3）瓣周漏周圍有贅生物；（4）操作部位有新鮮血栓；（5）近期發(fā)生過栓塞性疾病；（6）合并其他影響介入治療的疾病。

超聲心動圖檢查：儀器采用Philips iE33 或EPIQ7C、GE VIVID7 或E9 超聲診斷儀?；颊咝g(shù)前行經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動圖檢查，結(jié)合三維成像重建明確瓣周漏所致瓣膜反流的程度，瓣周漏的大小、寬度和長度、位置和數(shù)目，判別漏口有無贅生物或者血栓等。瓣膜反流的程度通過測量瓣周反流束的絕對面積來半定量評估（＜4 cm2為輕度反流，4～8 cm2為中度反流，＞8 cm2為重度反流）；瓣周漏反流程度分級：0 級=無，1 級=輕度，2 級=中度，3 級=重度。瓣周漏具體位置將二尖瓣瓣環(huán)劃分為4 個象限，即前外象限（9～12 點鐘）、前內(nèi)象限（12～3 點鐘）、后內(nèi)象限（3～6 點鐘）及后外象限（6～9 點鐘）。術(shù)中行床旁超聲心動圖檢查，指導(dǎo)瓣周漏的介入治療，包括指導(dǎo)房間隔穿刺、導(dǎo)管通過瓣周漏、選擇封堵器、判斷封堵的效果以及有無手術(shù)的并發(fā)癥。

介入方法：手術(shù)于導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，采用局麻下通過穿刺股動脈或股動、靜脈，肝素化調(diào)整活化凝血時間（ACT）至250～300 s，行左、右心導(dǎo)管檢查，并將豬尾導(dǎo)管逆行左心室造影，顯示瓣周漏的位置、形態(tài)及大小。置入封堵器主要由以下兩種途徑。（1）順行途徑：穿刺房間隔后，建立股靜脈-右心房-左心房-左心室-股動脈軌道。以Judkin 右冠狀動脈導(dǎo)管或多功能導(dǎo)管引導(dǎo)下，將0.035 cm×260 cm泥鰍導(dǎo)絲送入左心房，由股動脈送入圈套器將泥鰍導(dǎo)絲拉出體外建立動靜脈導(dǎo)絲軌道“全軌”，最后由股靜脈途徑送入封堵器（圖1）。（2）逆行途徑：穿刺股動脈，將導(dǎo)管沿主動脈逆行至左心室，經(jīng)導(dǎo)管送入泥鰍導(dǎo)絲并通過二尖瓣瓣周漏，再將導(dǎo)管送至左心房，交換尾端塑型成圓圈狀的0.035 cm×260 cm Amplatzer 加硬導(dǎo)絲，建立“半軌”，經(jīng)股動脈途徑送入輸送鞘至左心房，最后經(jīng)股動脈途徑送入封堵器送至瓣周漏。如“半軌”支撐力不足，可穿刺房間隔，再用圈套器在左心房肺靜脈內(nèi)抓住泥鰍導(dǎo)絲，建立動靜脈導(dǎo)絲軌道“全軌”。封堵后行超聲心動圖檢查及左心室造影，評估封堵器位置，不影響瓣膜功能，且瓣周漏減少1 級以上（采用超聲心動圖評估瓣周漏反流程度分級），釋放封堵器。

隨訪研究:（1）即刻隨訪：術(shù)后當(dāng)日及次日通過血尿常規(guī)、X 線胸片及超聲心動圖檢查等觀察患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括溶血、瓣膜功能異常、封堵器脫落及移位以及其他常見的介入并發(fā)癥。（2）常規(guī)隨訪：術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月行超聲心動圖評估封堵效果，人工瓣功能，瓣周漏減少的程度，心臟大小、心功能的變化情況，臨床評估臨床癥狀、溶血指標(biāo)、NYHA 心功能分級。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用表示，瓣周漏封堵前后指標(biāo)對比采用配對t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 順行途徑法建立“全軌”封堵二尖瓣瓣周漏

2 結(jié)果

12 例患者術(shù)前一般臨床特征（表1）：12 例患者中既往置換機(jī)械瓣8 例，生物瓣4 例；術(shù)前NYHA 心功能Ⅱ級2 例，Ⅲ級6 例，Ⅳ級4 例。10 例二尖瓣瓣周漏有1 個漏口，1 例二尖瓣瓣周漏有3 個漏口，1例二尖瓣瓣周漏1 個漏口同時合并主動脈瓣瓣周漏。

表1 12 例患者術(shù)前一般臨床特征

介入治療結(jié)果：12 例患者中順行途徑8 例（病例1～6，10～11），逆行途徑4 例（病例7～9，12）。其中3 例患者（病例4，8～9）選用2 枚封堵器，8 位患者選用1 枚封堵器。選用的封堵器包括室間隔缺損封堵器6 枚，動脈導(dǎo)管未閉封堵器5 枚，第Ⅱ代動脈導(dǎo)管未閉封堵器2 枚，血管塞1 枚。距初次手術(shù)時間為0.4～28.0（6.5±8.6）年，1 例（病例5）為二尖瓣置換術(shù)后28 年，所更換二尖瓣機(jī)械瓣為單葉瓣，封堵后出現(xiàn)瓣膜功能障礙“卡瓣”而放棄介入治療，1 例（病例10）術(shù)后出現(xiàn)溶血伴腎功能不全，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。介入成功10 例（83.3%）。

并發(fā)癥情況：1 例（病例10）術(shù)后出現(xiàn)溶血伴腎功能不全，血紅蛋白最低至75 g/L（術(shù)前109 g/L），肌酐升至186 mmol/L(術(shù)前97 mmol/L)，保守治療無明顯改善，1 周后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1 例（病例12）出現(xiàn)肱動脈假性動脈瘤，超聲引導(dǎo)下壓迫并局部注射凝血酶后痊愈。

隨訪結(jié)果：介入治療術(shù)后隨訪時間為1.0～28.0個月，全組患者無死亡，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。10 例介入成功患者術(shù)后指標(biāo)的變化見表2。與術(shù)前比較患者NYHA 分級平均提高1 級以上Ⅲ/Ⅱ級，瓣周漏反流程度由平均2.4 級降為平均0.5 級（P=0.000），N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）由平均1 725 mmol/L 降至平均847 mmol/L（P=0.000），左心室舒張末期內(nèi)徑由（57±7）mm 降為（51±6）mm（P=0.001），左心房前后徑由（60±11）mm 降為（53±10）mm（P=0.001），左心室射血分?jǐn)?shù)改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.965）。

表2 10 例患者操作成功患者術(shù)前及術(shù)后臨床指標(biāo)的變化

3 討論

人工心臟瓣膜置換術(shù)后瓣周漏是瓣膜置換術(shù)后較常見的并發(fā)癥，瓣周漏發(fā)生機(jī)制包括手術(shù)損傷瓣環(huán)、縫線撕脫、選用人工瓣類型與瓣環(huán)不匹配、感染性心內(nèi)膜炎、自體瓣環(huán)鈣化和形變等[3]。多數(shù)患者由于引起血流動力學(xué)改變輕微，可無明顯臨床癥狀。而部分患者會出現(xiàn)心力衰竭或者機(jī)械性溶血性貧血，需要及時干預(yù)[4]。再次外科手術(shù)開胸修補(bǔ)，或進(jìn)行再次瓣膜置換雖然效果肯定，但是創(chuàng)傷大且易出現(xiàn)殘余漏等。自1992 年Hourihan 等[2]率先報道經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用Rashkind 動脈導(dǎo)管未閉封堵器成功封堵主動脈瓣瓣周漏，隨著新型封堵器的問世及改進(jìn)，以及實時三維超聲影像學(xué)發(fā)展，該技術(shù)目前已廣泛開展[5-6]。美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）協(xié)會在瓣膜性心臟病治療指南中指出，對存在嚴(yán)重心功能不全和(或)反復(fù)機(jī)械性溶血而外科手術(shù)高危的瓣周漏患者，如解剖形態(tài)學(xué)符合介入，建議首選介入治療方案（推薦級別Ⅱa）[7]。Calvert 等[8]報道迄今為止最大樣本量、多中心臨床研究。共納入2004～2015 年259 例患者，308 個瓣周漏，其中，44%為二尖瓣瓣周漏，48%為主動脈瓣瓣周漏，2%為雙瓣瓣周漏，5%經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后瓣周漏，總體介入成功率91%。平均隨訪110天，死亡率2.9%。研究結(jié)果表明經(jīng)皮瓣周漏封堵術(shù)是改善瓣周漏嚴(yán)重程度及癥狀的一種有效方法，可作為再次外科手術(shù)的替代方法。本組介入成功率83.3%，與國外報道相近。

經(jīng)導(dǎo)管封堵二尖瓣瓣周漏較主動脈瓣瓣周漏技術(shù)操作難度更大，筆者的初步經(jīng)驗認(rèn)為封堵成功的關(guān)鍵步驟有以下幾點:（1）使導(dǎo)絲通過瓣周漏，應(yīng)根據(jù)瓣周漏位置選擇合適路徑，操作過程中需要反復(fù)嘗試，多角度觀察，并結(jié)合超聲心動圖監(jiān)測，確認(rèn)導(dǎo)絲通過瓣周漏而非人工瓣膜；（2）如輸送系統(tǒng)逆行經(jīng)左心室送入左心房，操縱簡便，但需注意導(dǎo)絲支撐力不足，輸送系統(tǒng)可能無法送達(dá)左心房，此外，身高較高患者盡量高位穿刺股動脈或更換加長輸送鞘管，避免輸送鞘管長度不夠；（3）保留導(dǎo)絲技術(shù):輸送封堵器時保留導(dǎo)絲，能夠避免輸送鞘管移位導(dǎo)致重新建立軌道。

本組2 例未成功，其中1 例是二尖瓣單葉機(jī)械瓣置換術(shù)后患者，封堵后出現(xiàn)瓣膜功能障礙而放棄，提示單葉機(jī)械瓣瓣周漏封堵過程中需密切觀察封堵器是否影響瓣膜功能，結(jié)合超聲心動圖監(jiān)測，反復(fù)確認(rèn)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。另1 例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血，伴腎功能不全，保守治療無效最終再次外科手術(shù)。本組1 例出現(xiàn)穿刺部位假性動脈瘤，經(jīng)及時處理，效果滿意。提示該技術(shù)風(fēng)險較大，需警惕并發(fā)癥，術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險。

目前，國內(nèi)外主要使用Amplatzer 型封堵器治療瓣周漏，包括房間隔缺損封堵器、室間隔缺損封堵器、動脈導(dǎo)管未閉一代和二代封堵器及血管塞。然而瓣周漏的形態(tài)多為新月形或卵圓形，與封堵器的圓柱狀結(jié)構(gòu)不符，容易造成瓣周漏殘余分流，引起紅細(xì)胞破壞溶血。本組3 例患者選用2 枚封堵器，8 位患者選用1 枚封堵器。選用的封堵器包括室間隔缺損封堵器6 枚，動脈導(dǎo)管未閉封堵器5 枚，第Ⅱ代動脈導(dǎo)管未閉封堵器2 枚，血管塞1 枚，其中有3 例新月形或橢圓形瓣周漏患者采用2 枚封堵器并列封堵，效果良好，但技術(shù)要求較高[9]。最近，美國AGA 公司推出新一代血管塞（Amplatzer vascular plug Ⅱ-Ⅳ，AVP）已成為國外大型中心治療瓣周漏的首選封堵器械，AVP 為多層鎳鈦編織無覆膜結(jié)構(gòu)封堵器，編織緊密，隔絕血流速度更快，該封堵器在國內(nèi)進(jìn)行瓣周漏封堵也取得良好的初步結(jié)果[10]。但是，上述封堵器均不是為瓣周漏專門設(shè)計，而是臨床醫(yī)生基于經(jīng)驗對器械的超適應(yīng)證（offlabel）使用。

總之，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵外科術(shù)后瓣周漏具有一定并發(fā)癥風(fēng)險，但是具有可以接受的成功率及近中期效果，可以在有經(jīng)驗的中心謹(jǐn)慎開展。未來應(yīng)組織多中心前瞻性研究，論證介入治療較外科手術(shù)及保守治療的效果，同時加速設(shè)計和研發(fā)瓣周漏專門器械，以進(jìn)一步提高成功率及療效。