李蒙，張燕，陳巖，安松濤，劉軍，張建紅，孟華，李文博，劉磊

冠狀動(dòng)脈（冠脈）左主干病變是冠脈病變中的特殊類(lèi)型，具有風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差，藥物治療遠(yuǎn)期療效差，病死率高的特點(diǎn)。左主干分叉病變是左主干介入治療中最復(fù)雜、難度最大的類(lèi)型，既往介入治療策略包括：?jiǎn)沃Ъ芘c雙支架術(shù)式。然而不論那種術(shù)式，主支置入支架后左回旋支（LCX）開(kāi)口再狹窄率高是分叉病變介人治療面臨的主要問(wèn)題。藥物涂層球囊（DCB）作為一種新的介入治療技術(shù)已逐漸應(yīng)用于冠脈介入領(lǐng)域；2016 藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出，DCB 適合于支架內(nèi)再狹窄、小血管病變及分叉病變。因而采用左主干至左前降支（左主干-左前降支）置入支架、左回旋支行DCB擴(kuò)張術(shù)成為處理左主干分叉病變的一種策略，但此類(lèi)策略的臨床研究鮮有報(bào)道。本研究旨在觀察左主干至左前降支置入支架而左回旋支行DCB 擴(kuò)張術(shù)與既往手術(shù)策略的臨床情況比較，探討DCB 在左主干分叉病變的應(yīng)用。

1 資料與方法

研究對(duì)象:回顧分析我院2015 年5 月至2017年7 月連續(xù)住院的冠脈左主干分叉病變行介入治療的患者168 例。所有患者術(shù)前給予氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg 口服；術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg，1 次/d，氯吡格雷75 mg，1 次/d，不少于12個(gè)月。根據(jù)手術(shù)治療策略分為3 組：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張組66 例（左主干-左前降支置入支架，左回旋支行球囊擴(kuò)張）、雙支架組58 例（左主干-左前降支、左回旋支均置入支架）、藥物球囊組44 例（左主干-左前降支置入支架，左回旋支行藥物球囊擴(kuò)張）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲，男性或未孕女性；（2）符合中國(guó)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）指南推薦適合行PCI 的冠脈病變。（3）不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；虿贿m合外科冠脈旁路移植術(shù)（CABG）患者；（4）冠脈造影提示左主干分叉病變?yōu)镸edina分型1，1，1，為真分叉病變；（5）左回旋支開(kāi)口直徑在2.25～2.75 mm；（6）入選患者均完成對(duì)吻擴(kuò)張；（7）研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，針對(duì)患者的所有操作及治療均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死；（2）合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合CABG 患者；（3）嚴(yán)重心功能不全；（4）6 個(gè)月以?xún)?nèi)曾患腦梗死或腦出血者；（5）患者預(yù)期壽命小于1 年；（6）嚴(yán)重肝腎功能損害；（7）術(shù)后不需要或未能完成最終對(duì)吻擴(kuò)張者；（8）DCB應(yīng)用于左回旋支開(kāi)口后，出現(xiàn)C 型以上夾層，需要更換策略為雙支架者。

研究方法：記錄患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥等及吸煙史、服藥情況等。受試者均于清晨空腹采集肘靜脈血3 ml,送本院檢驗(yàn)科。冠脈造影及PCI：采用飛利浦PHILIPSUNIQFD20 和西門(mén)子Artis zee Ⅲceiling 血管造影機(jī)。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，進(jìn)行多體位投照，以明確冠脈病變部位及嚴(yán)重程度。然后在心臟舒張末期，進(jìn)行冠脈造影定量分析（QCA）測(cè)定冠脈直徑及病變狹窄程度，均由2 名有經(jīng)驗(yàn)技師分別獨(dú)立盲測(cè)。術(shù)中介入操作嚴(yán)格遵守介入操作規(guī)范，入選患者為雙支架患者或單支架術(shù)中邊支開(kāi)口受累患者完成對(duì)吻擴(kuò)張（邊支與主支球囊推送至分叉處對(duì)齊并同步充盈、同步減壓球囊，擴(kuò)張時(shí)間10～15 s）。測(cè)量術(shù)前左主干、左前降支、左回旋支的最小管腔直徑（MLD）、術(shù)前狹窄，術(shù)中支架、藥物球囊、邊支球囊支架直徑，術(shù)后即刻最小管腔直徑、即刻管腔獲得情況；術(shù)后1 年最小管腔直徑、直徑狹窄、術(shù)后管腔丟失、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等情況。并統(tǒng)計(jì)術(shù)中血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)患者的IVUS 資料：左主干及左回旋支術(shù)前最小管腔直徑、術(shù)前最小管腔面積（MLA）、術(shù)前管腔面積（CSA）狹窄率、術(shù)后即刻支架內(nèi)最小管腔直徑、術(shù)后即刻支架內(nèi)最小管腔面積和左回旋支術(shù)前開(kāi)口面積、術(shù)前開(kāi)口面積狹窄、術(shù)后即刻左回旋支開(kāi)口面積。隨訪時(shí)間為術(shù)后1 年，隨訪方法包括門(mén)診隨訪、電話隨訪、住院造影復(fù)查。

終點(diǎn)事件和定義：主要的研究終點(diǎn)為心臟原因?qū)е碌闹饕涣夹呐K事件（MACE；包括心絞痛、心肌梗死、心原性死亡、支架內(nèi)再狹窄、靶病變重建及支架內(nèi)血栓形成的情況）。如同一患者發(fā)生多種事件，按事件種類(lèi)分別計(jì)算。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，組間的比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者基線資料比較（表1）：三組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙史、家族史、高脂血癥、口服藥物等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組患者基線資料比較[例(%)]

患者術(shù)中及術(shù)后即刻冠脈造影定量分析（QCA）（表2）:三組在左主干及左前降支的術(shù)前最小管腔直徑、術(shù)前管腔狹窄、術(shù)中支架或球囊直徑、術(shù)后即刻最小管腔直徑、術(shù)后即刻殘余狹窄差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組左回旋支術(shù)前開(kāi)口直徑及開(kāi)口狹窄差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左回旋支術(shù)中支架或球囊直徑及術(shù)后即刻開(kāi)口直徑方面，雙支架組及藥物球囊組均大于單純球囊擴(kuò)張組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙支架組及藥物球囊組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左回旋支術(shù)后即刻開(kāi)口狹窄，雙支架組及藥物球囊組均小于單純球囊擴(kuò)張組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙支架組及藥物球囊組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組在IVUS 應(yīng)用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三組患者術(shù)中IVUS 資料比較（表3）：三組間左主干及左前降支術(shù)前的最小管腔直徑、最小管腔面積、管腔的橫截面積狹窄率及術(shù)后即刻支架內(nèi)最小管腔直徑、即刻支架內(nèi)最小管腔面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組在左回旋支術(shù)前開(kāi)口面積、開(kāi)口面積狹窄率方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后即刻開(kāi)口面積雙支架組大于藥物球囊組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均大于單純球囊擴(kuò)張組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后1 年三組患者冠脈造影定量分析（表4）:術(shù)后1 年內(nèi)，單純球囊擴(kuò)張組、雙支架組、藥物球囊組分別有41 例（62.12%）、43 例（74.14%）、31 例（70.45%）行冠脈造影復(fù)查。三組在左主干及左前降支最小管腔直徑、殘余狹窄及管腔丟失差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左回旋支開(kāi)口管腔直徑雙支架組與藥物球囊組均大于單純球囊擴(kuò)張組；左回旋支開(kāi)口殘余狹窄及開(kāi)口管腔丟失雙支架組與藥物球囊組均小于單純球囊擴(kuò)張組；且開(kāi)口管腔丟失雙支架組大于藥物球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？偟闹Ъ軆?nèi)再狹窄，藥物球囊組優(yōu)于雙支架組（P＜0.05）；而三組總的支架內(nèi)血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后1 年三組患者臨床隨訪（表5）：術(shù)后1 年內(nèi)單純球囊擴(kuò)張組心絞痛發(fā)病率高于雙支架組及藥物球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而雙支架組與藥物球囊組心絞痛發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組在心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建（TLR）及心原性死亡等事件發(fā)病率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影定量分析比較（±s）

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影定量分析比較（±s）

注：與單純球囊擴(kuò)張組比較*P＜0.05

表3 三組患者術(shù)中血管內(nèi)超聲資料比較（±s）

表3 三組患者術(shù)中血管內(nèi)超聲資料比較（±s）

注：與單純球囊擴(kuò)張組比較*P＜0.05

表4 術(shù)后1 年三組患者冠狀動(dòng)脈造影定量分析比較（±s）

表4 術(shù)后1 年三組患者冠狀動(dòng)脈造影定量分析比較（±s）

注：與單純球囊擴(kuò)張組比較*P＜0.05，與雙支架組比較ΔP＜0.05

表5 術(shù)后1 年三組患者臨床隨訪[例(%)]

3 討論

隨著冠脈介入技術(shù)的發(fā)展和操作技巧、器械的進(jìn)步，已有多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變患者，PCI 不遜于CABG 的療效與安全性[1-3]。然而PCI 處理分叉病變具有并發(fā)癥發(fā)生率較高、再狹窄率高及臨床預(yù)后差等特點(diǎn)[4-5]，使得左主干分叉病變成為介入治療的最具挑戰(zhàn)的難點(diǎn)。

對(duì)于左主干分叉病變，特別是真性分叉病變，在主支置入支架后邊支開(kāi)口往往有不同程度受累；術(shù)后邊支開(kāi)口面積小被認(rèn)為是再狹窄率高的主要原因之一[6]。分叉病變的不同處理策略與術(shù)后即刻效果及預(yù)后密切相關(guān)。單支架較雙支架有低的MACE及好的臨床預(yù)后[7]，然而無(wú)法解決分叉邊支受累情況。本研究旨在探討左主干真性分叉病變不同術(shù)式選擇在術(shù)后即刻效果及預(yù)后情況的比較，以期為不同術(shù)式選擇提供依據(jù)。

DCB 通過(guò)局部向冠脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果[8]。與藥物洗脫支架（DES）相比，DCB 無(wú)聚合物基質(zhì)，又無(wú)金屬網(wǎng)格殘留，從而減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，大大降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并可縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間（DCB 術(shù)后僅需1～3 個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療）[9]；喬樹(shù)賓等[10]研究顯示對(duì)于腎功能衰竭、出血風(fēng)險(xiǎn)高、近期需要手術(shù)及拒絕置入支架的患者，DCB 治療冠脈病變可能是優(yōu)先選擇。目前DCB 多應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄[11]、小血管病變和分叉病變及上述人群等。雙支架技術(shù)操作復(fù)雜，支架內(nèi)再狹窄和血栓更易發(fā)生，雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間或許更長(zhǎng)。PEPCAD V分叉病變研究[12]結(jié)果顯示，DCB 治療分叉病變具有可行性。Kleber 等[13]結(jié)果顯示，藥物球囊組較普通球囊在分叉病變治療中更具優(yōu)勢(shì)。2016 藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)將分叉病變列為DCB 適應(yīng)證[14]。目前分叉病變中，DCB 的應(yīng)用成為一種新的選擇。但其在左主干分叉病變中應(yīng)用的臨床病例較少、臨床研究更少。本研究討論在左主干真性分叉病變中左回旋支管腔相對(duì)較小時(shí)，左主干-左前降支置入支架左回旋支行DCB 與傳統(tǒng)處理方式的利弊，具有一定的領(lǐng)先性和較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

本研究提示，僅在術(shù)后即刻來(lái)看，在左回旋支術(shù)后即刻最小管腔直徑術(shù)后和殘余狹窄方面藥物球囊組稍劣于雙支架組，優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張組。而在隨后的1 年研究發(fā)現(xiàn)，藥物球囊組術(shù)后1 年的左回旋支開(kāi)口管腔直徑呈增大趨勢(shì)、殘余狹窄呈減少趨勢(shì)，而單純球囊擴(kuò)張組及雙支架組術(shù)后1 年的左回旋支開(kāi)口管腔直徑呈減少趨勢(shì)、殘余狹窄呈增加趨勢(shì)，與Kleber 等[13,15]研究類(lèi)似。術(shù)后1 年內(nèi)藥物球囊組在左回旋支開(kāi)口管腔直徑及殘余狹窄方面不劣于雙支架組，均優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張組。而在術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率方面，藥物球囊組優(yōu)于雙支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Berland 等[16]研究有相似之處。在術(shù)后1 年的臨床隨訪中，藥物球囊組的心絞痛發(fā)生率與雙支架組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者均低于球 囊擴(kuò)張組，考慮可能與左回旋支開(kāi)口狹窄相關(guān)。三者在心肌梗死、TLR 和心原性死亡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總之，藥物球囊組不劣于雙支架組及單純球囊擴(kuò)張組。對(duì)于左主干真性分叉病變（左回旋支直徑為2.25～2.75 mm），采用左主干-左前降支行支架置入、而左回旋支行DCB 擴(kuò)張可能成為一種策略選擇。

然而，本研究有一定局限性：（1）樣本量較??；（2）隨訪時(shí)間有限；（3）患者數(shù)據(jù)為QCA 所得，若為光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）或IVUS 結(jié)果準(zhǔn)確性更高；（4）本研究左回旋支管腔直徑僅局限2.25～2.75 mm，藥物球囊臨床應(yīng)用上時(shí)間尚短，其臨床療效及缺點(diǎn)尚需長(zhǎng)期、多方位研究。故本研究結(jié)論尚需大規(guī)模、長(zhǎng)期臨床研究驗(yàn)證。