潘麗，魏萬勝，張菁，李真真

作者單位：730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學第二醫(yī)院 體外循環(huán)科

1 臨床資料

患者男性，44 歲，身高170 cm，體重68 kg。面頸部、上肢、胸部淤血水腫伴胸悶氣短10 d，以“上腔靜脈綜合征”收住我院心外科?；颊呒韧w健。陽性體征：面頸部、上肢、胸部淤血水腫，雙肺呼吸動度減弱。影像學檢查：頭顱+胸部+腹部CT 檢查提示：（1）雙側額葉對稱性密度減低；（2）左、右頭臂靜脈及左側鎖骨下靜脈管腔可見狹窄改變，多發(fā)栓子形成。心臟多普勒彩色超聲檢查提示（圖1），上腔靜脈內(nèi)探及低回聲填充，未探及血流信號，上腔靜脈血栓形成，心內(nèi)結構未見異常，心功能正常，肺動脈壓正常范圍，二尖瓣輕度反流。

圖1 心臟多普勒彩色超聲顯示上腔靜脈內(nèi)探及低回聲填充（箭頭指示處），未探及血流信號，上腔靜脈血栓形成

實驗室檢查：血常規(guī)、生化檢查未見明顯異常。腫瘤標記物檢查陰性。常規(guī)止凝血檢查：凝血酶原活動度74.0%，纖維蛋白原5.70 g/L，D-二聚體1.42 mg/L。

手術方式：靜脈復合麻醉，體外循環(huán)下無名靜脈、上腔靜脈、頸靜脈血栓清除術+上腔靜脈部分切除伴人造血管補片修補術+上腔靜脈及無名靜脈-右心房人工血管搭橋術。SORIN-C5人工心肺機，國產(chǎn)膜式氧合器，24 號主動脈插管，34 號腔房靜脈插管。乳酸林格氏液、琥珀酰明膠常規(guī)預充，肝素6 000 IU。體外循環(huán)轉前激活全血凝固時間（ACT）666 s。常規(guī)建立體外循環(huán)，動脈流量2.0～2.4 L/（min·m2），并根據(jù)灌注壓、混合靜脈氧飽和度調(diào)整流量，保溫，維持鼻咽溫度不低于36.0℃，直腸溫度不低于35.0℃。并行過程中平均動脈壓 維 持 于60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），竇性心律，紅細胞壓積維持在24%～30%，每隔30 min 測ACT 值，維持在600～800 s。患者于體外循環(huán)開始后2 h 突然出現(xiàn)氧合器儲血罐回流血呈泡沫狀外溢，液面緩慢下降，檢查靜脈管道無扭曲打折，腔靜脈插管無脫落，考慮為儲血罐濾網(wǎng)堵塞，加入適量液體維持液面和動脈流量，泵壓及動脈氧飽和度無明顯變化，循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)維持并行循環(huán)。魚精蛋白中和后逐漸撤離體外循環(huán)。轉機210 min。術后首次血氣分析：pH:7.417，二氧化碳分壓:37.0 mmHg，氧分壓:103 mmHg，堿剩余（BEecf）：-1 mmol/L，碳酸氫鹽：23.8 mmol/L，血氧飽和度：98%，鈉離子：42 mmol/L，鉀離子：3.2 mmol/L，鈣離子：0.93 mmol/L，血紅蛋白:8.0 g/dl。患者術后5 h蘇醒，10.5 h 拔除氣管插管，術后24 h 轉出監(jiān)護室，復查胸腹部CT 提示上腔靜脈管腔通暢。面頸部、上肢胸部淤血水腫癥狀消失。

2 討論

據(jù)相關資料統(tǒng)計，斷電、氧合器氧合不良、管道接頭脫落、動脈泵管破裂等是體外循環(huán)中意外發(fā)生率較高的設備因素[1]，氧合器堵塞發(fā)生率較低。

本病例中上腔靜脈及遠端靜脈中有廣泛血栓形成，在清除血栓過程中突然出現(xiàn)儲血室血液呈泡沫狀外溢，但氧合指標及泵壓無明顯改變，考慮為：（1）儲血室過濾器堵塞；（2）濾網(wǎng)祛泡功能降低。過濾器是體外循環(huán)設備中極其重要的裝置，體外循環(huán)過程中會產(chǎn)生很多栓子，存在于體外循環(huán)回路中的栓子可以是氣體或是固體，栓子有些來源于術野，有些在血液接觸管道表面時產(chǎn)生[2]，栓子通過體外循環(huán)通路直接進入患者體內(nèi)，可造成嚴重并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損傷，雖可采用許多保護性策略提高體外循環(huán)的安全性，如通過藥物減少器官損傷、排除氣泡和過濾器減少栓塞發(fā)生等[3]，但最終效果有限，因此并發(fā)癥的預防更為重要。體外循環(huán)回路中的過濾器主要包括心臟切開血液回收儲血過濾器即儲血罐和動脈微栓過濾器，其中儲血罐首先濾除來源于心腔和術野的組織碎片、縫線等。本病例除了上述常規(guī)栓子外，還有術野中脫落的大量血栓，經(jīng)腔靜脈引流管和心內(nèi)、外吸引器回流至儲血室，成為堵塞過濾器的主要成分。儲血器濾網(wǎng)采用吸附有血液祛泡劑的聚氨酯過濾網(wǎng)海綿和孔徑60～80 μm 的篩網(wǎng)組成[4]，血栓堵塞了部分濾網(wǎng)，使濾過面積減少，并降低了祛泡效能，造成內(nèi)濾芯中的血液滲透速度減慢，濾過量減少，而呈泡沫狀溢出，導致液平面緩慢下降，但推測濾網(wǎng)未完全堵塞，液平面可維持動脈灌注流量，而且氧合指標及泵壓正常，通過間斷補充液體，維持液面直至順利停機。

本病例中主要發(fā)生儲血罐濾網(wǎng)堵塞，若堵塞發(fā)生在體外循環(huán)回路的其他部位將產(chǎn)生不同后果，也決定了處理方法有所不同：（1）儲血罐濾網(wǎng)完全堵塞，液平面不能維持，或較大凝血塊堵塞出血口，需更換膜肺；（2）膜肺部分堵塞，膜通透性下降導致氧合功能不良，通過加大灌注流量和氧流量，同時調(diào)高氧濃度，堵塞的部分中空纖維膜得以逐漸沖開，氧合能力可逐漸恢復[5]，若仍氧合不良，則需更換氧合器。總之，應根據(jù)氧合狀況、手術進展程度決定是否更換氧合器[6]；（3）動脈微栓過濾器堵塞，動脈微栓前后壓差進行性增大，泵壓升高，需立即更換管路[7]。